1.Критерии высокого риска:

- Пожилой возраст /выше 70 лет/

- Застойная сердечная недостаточность

- Фракция выброса левого желудочка ниже 40%

- Наличие постинфарктной стенокардии покоя или

минимального напряжения

- Невозможность выполнения теста с физической

нагрузкой

- Наличие предшествующего ИМ

- Сопутствующий сахарный диабет

- Сопутствующая АГ или “обезглавленная гипертензия”

2.Критерии среднего риска:

- Возраст 55-70 лет

- Существование нескольких факторов рисков

- Умеренно выраженная или латентная сердечная

недостаточность

3.Критерии низкого риска:

- Молодой возраст

- Нераспространенные ИМ

- Отсутствие сердечной недостаточности

Эта оценка зависит как от клинических данных, включая возраст, прешествующие факторы риска, предыдущие ИМ, сахарный диабет, гемодинамические нарушения и аритмии во время острой фазы, так и от функциональный исследований. Основные группы пациентов в зависимости от степени риска, представлены в таблице 22.

Больным с высоким и средним риском, наряду с вторичной профилактикой, которая направлена на борьбу с основными факторами риска ИБС - гиподинамию, ожирение, артериальную гипертензию, курение и др., должна проводиться медикаментозная поддержка.

Доказано, что длительное применение после перенесенного ИМ таких препаратов, как аспирин /в дозе 75-160 мг в сутки/, бета-блокаторов, верапамила и дилтиазема /при отсутствии сердечной недостаточности/, нитратов /особенно при сопутствующей стенокардии напряжения/, ингибиторов АПФ, а также гиполипидемических препаратов /в первую очередь - статинов/ позволяет снизить частоту возникновения реинфарктов и достоверно снижает летальность у этой категории больных.

Для заметок

_______________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА

Вспоминая ретроградно свою врачебную деятельность, вынуждены констатировать, что в результате развития узкой специализации больные с так называемыми некоронарогенными поражениями миокарда оказывались не в самом выгодном положении. В кардиологии среди всей массы заболеваний сердца и сосудов привилегированное положение имеют 2 заболевания - ИБС и гипертоническая болезнь, что, возможно, действительно правильно, если исходить из масштабов проблемы. Однако, больные с патологией миокарда, диагностика и лечение которой очень сложны, как правило, попадают в общетерапевтические отделения, которые оснащены аппаратурой и снабжаются медикаментами наименее достаточно! Чтобы пояснить свою мысль, приведем пример из практики.

Больная М., 32 лет, инженер-экономист, обратилась на консультацию в апреле этого года. Предъявляла жалобы на боли в области верхушки сердца, приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца. Боли были ноющими, тупыми, без иррадиации, иногда /не закономерно/ были связаны с физической нагрузкой. Кроме этого беспокоила одышка при небольшой физической нагрузке, слабость, недомогание, неустойчивое настроение, “ком” в горле, “нервная дрожь”. Считает себя больной в течение 7-8 лет, когда стала отмечать небольшое снижение веса, боли в области сердца, недомогание, быструю утомляемость. Связывала это с рождением ребенка. К врачам обращается в течение последних 5 лет, так как ее состояние внушает ей усиливающуюся тревогу. Многократно обследовалась в различных кардиологических стационарах, в том числе - в институте кардиологии. В многочисленных выписках представлены следующие диагнозы: Ревматизм? Инфекционно-аллергический миокардит? Миокардиодистрофия невыясненной этиологии. Вегето-сосудистая дистония. Гипертоническая болезнь 1 стадии. Астено-невротический синдром. Из стационаров выписывалась практически без улучшения. Последние 2 месяца стала отмечать перебои в работе сердца, которые вначале ее не беспокоили, но за последние 10 дней усилились и стали тревожить больную, что и послужило причиной ее обращения к врачу. При объективном исследовании обращал на себя внимание испуганный, тревожный взгляд больной. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, несколько снижена масса тела. На вопрос, не ограничивает ли она себя в питании, отвечала, что мечтает поправиться, но с началом болезни постепенно теряет в весе. Лимфоузлы не увеличены, пальпируются единичные подчелюстные, не спаянные с кожей и подкожной клетчаткой. Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации - увеличена за счет обеих долей /2-3 степени/. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, АД - 130/90 мм рт.ст. Верхушечный толчок сердца пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, без особенностей. Перкуторные границы сердца не смещены. Первый тон на верхушке несколько усилен, выслушивается короткий систолический шум. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Нами первоначально был заподозрен тиреотоксикоз, который впоследствии подтвердился при проведении специальных дополнительных исследований и больная была отправлена на лечение к эндокринологам. Вот Вам наглядный пример того, как длительное время кардиологи не могли поставить правильный диагноз, забывая о том, что больная с солирующей сердечной симптоматикой может страдать эндокринологической патологией. Между тем, запомните, что больные с тиреотоксикозом страдают и умирают как сердечные больные.

Мы никого не хотим обидеть, но считаем, что узкая специализация в терапии /гепатология, кардиология, нефрология, эндокринология, пульмонология и т.д./ нередко уводит узкого специалиста только в свою область, отдаляя его от правильной постановки диагноза и лечения. Поэтому, каждый врач, специализирующийся в какой-либо узкой области терапии, все-же по духу, образованию и клиническому мышлению, в первую очередь должен быть общим терапевтом. Это относится и к кардиологии, где нередко, исключив диагноз ИБС и гипертонической болезни, не дают ответа, что же дальше делать больному. Хотим подчеркнуть, что все те заболевания сердца, которые не связаны с нарушением коронарного кровообращения или повышением АД, хотя и встречаются реже, однако зачастую диагностируются и лечатся труднее. Поэтому мы выделили в отдельную лекцию группу некоронарогенных поражений миокарда и считаем, что Вы должны обратить на нее серьезное внимание.

Итак, что же такое некоронарогенные поражения миокарда? Это группа различных по этиологии и патогенезу, преимущественно диффузных поражений сердечной мышцы воспалительного /миокардиты/, дистрофического /миокардиодистрофии/ или дегенеративного /кардиомиопатии/ характера, проявляющихся нарушениями ее сократимости, возбудимости, проводимости, и в тяжелых случаях протекающих с кардиомегалией, недостаточностью кровообращения, аритмиями. Еще раз подчеркнем, что в данную группу традиционно не включаются поражения миокарда, обусловленные артериальной гипертензией, ИБС, ревматизмом, врожденными пороками сердца и системной легочной гипертензией.

Согласно классификации ВОЗ /1980/, заболевания миокарда делятся на 3 группы /таблица 1/:

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА