I.Пароксизмальная форма /как правило,

тахисистолическая/:

* Внезапное сердцебиение, слабость, ощущение тупых ударов,

чувство сдавливания, дискомфорт в области сердца, страх,

возбуждение;

* Неправильный сердечный ритм и неодинаковая звучность

сердечных тонов;

* Неправильный пульс различного наполнения;

* Дефицит пульса;

* Замедление ЧСС и отсутствие купирующего эффекта после

вагусных проб;

* Полиурия /спастический мочевой синдром/ после приступов;

* Признаки сердечной недостаточности /одышка, сердечная

астма или отек легких, увеличение печени, периферические

отеки/;

* Ишемическая депрессия сегмента ST на высоте тахиаритмии

и после купирования приступа;

* Признаки основного заболевания /митральные пороки, ИБС,

тиреотоксикоз, легочное сердце и др./

II.Постоянная форма:

* Одышка, кашель, быстрая утомляемость при незначительной

физической нагрузке и другие проявления сердечной

недостаточности;

* Сердецебиение и ощущение перебоев, тупых ударов в

области сердца, особенно после небольших физических

усилий;

* Склонность к головокружениям, обморокам, общая слабость;

* Бессимптомное течение при замедленной или нормальной

ЧСС;

* Признаки основного заболевания

Как видите, большинство из представленных выше признаков присутствовало у представленного больного. Диагноз МА у него был подтвержден при проведении ЭКГ.

ЭКГ диагностика МА несложна. Основные ЭКГ признаки мерцания предсердий представлены в таблице 15.

Таблица 15

ЭКГ-ПРИЗНАКИ МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

* Ритм “неправильно неправильный”, интервалы R-R

нерегулярные

* Отсутствие зубцов Р

* Беспорядочные мелко-средне- или крупноволновые

колебания изолинии /волны f/:

- Крупноволнистая форма: волны f крупные, амплитудой

более 1 мм, частотой 350-450 в 1 мин. /характерна для

гипертрофии левого предсердия при митральном стенозе/

- Средневолнистая форма: волны f меньшей амплитуды и

большей частоты - 450-550 в 1 мин./характерна для

дилатации левого предсердия при митральном стенозе,

легочном сердце/

- Мелковолнистая форма: амплитуда волн f очень мала,

ингода они на ЭКГ не видны, частота составляет 550-700 в 1

мин./характерна для атеросклеротического кардиосклероза,

тиреотоксикоза, миокардитов/

Предсердные волны f лучше всего видны во II,III,aVF отведениях и правых грудных отведениях V1-2. Желудочковые комплексы QRS, как правило, не изменены. В нелеченных случаях частота сокращения желудочков обычно составляет 100-120-150 в 1 минуту. Частота ритма при МА на ЭКГ определяется как средняя частота из 10 сердечных циклов или как средняя частота при измерении наибольшего и наименьшего расстояния R-R. Интервалы PQ и QT не высчитываются. Мерцание предсердий может сочетаться с полной поперечной блокадой, что носит название феномена Фредерика.

Дифференциальный диагноз МА проводится с частыми политопными и групповыми предсердными экстрасистолами, синусовой тахикардией, суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий и осуществляется в первую очередь на основе ЭКГ.

При трепетании предсердий, которое наблюдается значительно реже МА, в связи с отсутствием возбуждения предсердий как целого, зубец Р не регистрируется, а имеются пилообразные волны F с частотой 220-350 в 1 минуту, наиболее отчетливо определяемые в отведениях II,III,aVF или V1. В связи с возникающей функциональной AV-блокадой, к желудочкам обычно проводится только каждый 2,3,4,5-й и т.д. импульс. Поэтому каждому комплексу QRS предшествует строго определенное число предсердных волн F - 2-3-4-5-6.

При наджелудочковой паркосизмальной тахикардии, в отличие от МА, органического заболевания сердца обычно нет, начало приступа всегда возникает внезапно и четко улавливается больными, отмечается математически правильность /с абсолютно правильными интервалами R-R/ сердечного ритма с ЧСС, как правило, выше 150 в 1 минуту без дефицита пульса, часто приступ прекращается после вагусных проб.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологические, электрические, хирургические, физические /рефлекторные/ методы. Выбор лечебной тактики при нарушениях сердечного ритма с одной стороны зависит от той клинической ситуации, которая создается аритмией, а с другой - учитывает основное заболевание, на фоне которого возникла аритмия. Успешное лечение основного патологического процесса, как правило, сопровождается и устранением нарушений сердечного ритма.

До настоящего времени не существует универсального антиаритмического средства. Классификация современных антиаритмических средств представлена в таблице 16.

Таблица 16

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ

ПРЕПАРАТОВ

/по Е.К.Chung, 1979, с добавлениями А.С.Сметнева, 1985/

Класс	Препараты	Электрофизиологический эффект
Ia	Хинидин, новокаинамид, дизопирамид /ритмилен/, этмозин, этацизин, аймалин /гилуритмал/	Стабилизируют клеточную мембрану, препятствуют входу ионов Na+ в клетку, замедляя 0-фазу потенциала действия, подавляют эктопический автоматизм, увеличивают эффективный рефрактерный период, замедляют проведение, пролонгируют реполяризацию, снижают АД и сердечный выброс.
Iб	Лидокаин, мексилетин, дифенин	Незначительно угнетают 0-фазу потенциала действия, подавляют автоматизм, уменьшают эффективный рефрактерный период и реполяризацию, ускоряют проведение по AV-соединению и волокнам Пуркинье
Iс	Пропафенон, лоркаинид, флекаинид	Сильно угнетают 0-фазу потенциала действия, увеличивают проводимость, слабо влияют на реполяризацию
II	-адреноблокаторы	Снижают активность симпато-адреналовой системы, блокируют бета-рецепторы
III	Амиодарон /кордарон/, орнид /бретилия тозилат/, соталол	Увеличивают потенциал действия и эффективный рефрактерный период
IV	Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем	Блокируют медленные кальциевые каналы клеточной мембраны

В вышеприведенную классификацию не включены многие другие препараты, использующиеся в лечении аритмий, такие как соли калия, сердечные гликозиды, некоторые холинолитики /атропин и др./, бета-адреностимуляторы /изадрин и др./, так как эти препараты обладают широким спектром действия и не могут быть отнесены к собственно антиаритмическим средствам.

Для практических целей удобно пользоваться классификацией антиаритмических средств /таблица 17/, учитывающей их преимущественную эффективность при тех или иных аритмиях в зависимости от топической характеристики /М.С.Кушаковский, 1987/:

Таблица 17

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ