6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

МЕТЕОРИЗМ И ВЗДУТИЕ ЖИВОТА

В Международной классификации болезней (МКБ-10) этот симптом выделен под рубрикой:

R14 Симптом метеоризма

Функциональное вздутие – это повторяющееся ощущение вздутия живота, которое может быть или не быть связанным с его явным растяжением. Функциональное вздутие не является частью другого кишечного или гастродуоденального расстройства.

Диагностические критерии

Диагностическими критериями функционального вздутия должны являться: повторяющееся чувство вздутия или видимого вздутия по крайней мере 3 дня в месяц в течение последних 3 месяцев; отсутствие четких критериев для

диагноза функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника или другого функционального желудочно-кишечного расстройства.

Согласно критериям III Римского консенсуса, функциональное вздутие живота не сопровождается болями или нарушением стула, что отличает это состояние от других функциональных расстройств и органических заболеваний органов пищеварения.

Характеризуется повышенным скоплением газов в желудочно-кишечном тракте за счет чрезмерного их образования или недостаточного выведения из кишечника. У здорового человека в течение суток из кишечника выходит 500–1500 мл газов, частота изгнания которых колеблется от 5 до 20 раз. При этом кишечный газ образуется из двух источников. Примерно 500 мл его составляет проглоченный во время еды и не отрыгнувшийся воздух (в основном азот), а остальной объем (главным образом водород и частично метан) является результатом ферментативного разложения бактериями толстой кишки поступающих в нее небольших количеств непереваренных углеводов (В.Т. Ивашкин и соавт., 2007; А.И. Парфенов, 2008).

В избыточном образовании газов играют роль следующие факторы:

–алиментарный (обильное употребление в пищу продуктов содержащих, крахмал);

–механический (в результате препятствия эвакуации кишечного содержимого);

–нарушение процессов пищеварения;

–нарушение моторной деятельности желудочно-кишечного тракта;

–общие и местные расстройства кровообращения.

В силу указанных причин неабсорбированные в тонкой кишке пищевые ингредиенты в большом количестве поступают в толстую кишку, где подвергаются ферментативному расщеплению бактериальными энзимами с образованием повышенного количества газа.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина заболевания обусловливается повышенным скоплением газов в желудочно-кишечном тракте за счет чрезмерного их образования или недостаточного выведения из кишечника. Это один из самых распространенных симптомов, который наблюдается в той или иной степени у большинства больных с органическими заболеваниями и функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

Больные, страдающие метеоризмом, предъявляют жалобы на вздутие живота, чувство распирания и тяжести в животе, что обычно сочетается с увеличением частоты отхождения газов и их объема. Боли могут быть тянущего характера, без четкой локализации, или схваткообразными. Стихают после отхождения газов. Кишечные газы, образовавшиеся из растительных углеводов, характеризуются относительно слабым неприятным запахом, тогда как газы, источником образования которых явились мясные продукты или яйца, отличаются выраженным зловонием. Наблюдаются различные диспепсические расстройства: отрыжка, тошнота, запоры или поносы; неприятный вкус во рту, снижение аппетита. Могут отмечаться нарушения со стороны других органов и систем: сердцебиение, бессоница, общая слабость. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются раздутые газом петли кишечника, преимущественно толстой кишки.

Клиническая картина метеоризма зависит от того, какие причины вызывают повышенное содержание газа в кишечнике. Больные, страдающие метеоризмом, предъявляют жалобы на вздутие живота, чувство распирания и тяжести в нем, что обычно сочетается с увеличением частоты отхождения газов и их объема, как правило, во второй половине дня. Вздутие может следовать за употреблением определенных пищевых продуктов.

Воздух часто скапливается в области физиологических перегибов толстой кишки – в печеночном или селезеночном. Растяжение этих отделов вызыва-

ет схваткообразную боль, иногда боль бывает тянущего характера, без четкой локализации. Боль стихает после отхождения газов. Кишечные газы, образовавшиеся при брожении растительных углеводов, характеризуются относительно слабым неприятным запахом, тогда как газы, источником образования которых явились мясные продукты, жир или яйца, отличаются выраженным зловонием.

У больных отмечаются различные диспепсические расстройства: отрыжка, тошнота, запоры или поносы; неприятный вкус во рту, снижение аппетита. Могут отмечаться сердцебиение, бессонница, общая слабость.

Чрезмерное урчание или образование газов не всегда связано с функциональным вздутием кишечника. Как правило, при функциональном вздутии состояние ухудшается после приема пищи, в течение дня уменьшается и исчезает ночью. Некоторые пациенты боятся находиться в общественных местах и на работе, так как полагают, что от них нехорошо пахнет.

При синдроме раздраженного кишечника вздутие может уменьшиться, если связанный с ним кишечный синдром поддается лекарственной терапии.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Проводится общий анализ крови, мочи и кала. Биохимический анализ крови включает определение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, содержание билирубина и его фракций, мочевины, электролитов (калия, натрия, кальция).

Проводятся диагностические тесты по исследованию внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При необходимости – диагностические тесты на выявление недостаточности лактазы и других дисахаридаз.

Инструментальное обследование

Чтобы исключить органические болезни пищевода, желудка и толстой кишки, проводятся рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При рентгеноскопии выявляются раздутые газом петли кишечника – преимущественно толстой кишки.

Абдоминальная плетизмография регистрирует увеличение обхвата живота у некоторых пациентов с синдромом разраженного кишечника, сочетающегося со вздутием живота.

Если функциональное вздутие сопровождается диареей, потерей массы тела, а также усиливается после употребления молочных продуктов, свежих фруктов, соков, имеет смысл исключить из диеты продукт, вызывающий

вздутие. Если такой продукт не выявлен, следует предпринять другие шаги для выяснения причины дискомфорта.

Наличие диареи и потеря массы тела должны настроить врача на поиск причин заболевания кишечника, в том числе врожденной ферментопатии, непереносимости глиадина и других состояний.

Лечение

Лечение строится с учетом основного заболевания.

Для уменьшения количества газа, образующегося при ферментативном расщеплении пищевых компонентов микробами, проводят лечение, направленное на устранение дисбактериоза и улучшение процессов кишечного пищеварения и всасывания. Прежде всего, рекомендуется отказ от флатогенных пищевых продуктов. При плохой переносимости молока (лактазная недостаточность), сахара (дисахаридазная недостаточность), грибов, крахмала или клетчатки назначается соответствующая индивидуальная элиминационная диета. Пища должна быть механически щадящей. Пользу приносят физические упражнения.

При метеоризме наиболее эффективным оказалось применение повер- хностно-активного «пеногасителя» симетикона по 1–2 капсулы 3 раза в день, или дисфлатила по 25–30 капель, которые запиваются небольшим количеством воды после еды и перед сном. Применяют сочетание альверина цитрата и симетикона по 1 капсуле 2 раза в день. Эти лекарственные средства не всасываются, они действуют на поверхности пузырьков газа и в химусе, снижая поверхностное натяжение и таким образом способствуя элиминации газа (уменьшение метеоризма). Благодаря антипенному и противосмачивающему действию семитикон уменьшает растяжение кишки под действием газов.

В качестве симптоматического лечения больных, которые страдают спазмом кишечника, назначаются холинолитики (метацин, бенциклон, дротаверин, дицикловерин, мебеверин и др.). Хорошим эффектом обладает дицетел, блокирующий кальциевые каналы и селективно действующий на кишечник. А также метеоспазмил – комбинированный препарат, обладающий помимо спазмолитического эффекта способностью снижать газообразование в кишечнике.

При снижении тонуса кишки и появлении запоров можно рекомендовать домперидон (мотилиум) по 10 мг 3 раза в день или цизаприд по 5–10 мг 3–4 раза в день.

Антибактериальная терапия проводится при наличии атипичной микрофлоры и при отсутствии эффекта от ранее проведенного лечения. Для этого используют перорально кишечные антисептики: интетрикс по 4 капсулы в сутки, метронидазол 1,0, фталазол 2,0. Продолжительность курса 5–7 дней.

В некоторых случаях для лечения сопутствующего дисбактериоза показано применение пробиотиков и пребиотиков. Пробиотики содержат в своем составе живые микроорганизмы, которые при применении вызывают улучшение здоровья организма-хозяина. Они подразделяются по количеству входящих

всостав препарата культур на монокомпонентные: бифидобактерии (бифидумбактерин, бифолонг, бифилиз, бифиформ, энтерол, бактисубтил); лактобактерии (лактобактерин, ацилакт, аципол, ацидофилюс); колибактерии (колибактерин). Препараты, состоящие из нескольких пробиотиков, называют симбиотиками (тревис, линекс, мальтидофилюс). Так, например, препарат Линекс относится к поликомпонентным бифидо- и лактосодержащим пробиотикам. Он содержит три пробиотических микроорганизма –

Bifidumbacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium.

Входящие в его состав лактобактерии и энтерококк преимущественно колонизируют тонкую кишку, а бифидобактерии – толстую.

Для восстановления нормальной микрофлоры активно используется хилак- форте – концентрат продуктов обмена нормальных кишечных симбионтов, содержащих также лактулозу, аминокислоты, жирные кислоты. Его назначают обычно по 60 капель 3 раза в день на срок до 1 месяца.

Кпребиотикам относят лактулозу, пищевые волокна, глюкозу, камедь, аминокислоты, витамины, минералы, дрожжи. Лактулоза – синтетический дисахарид, попадая в толстую кишку в неизмененном виде и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная) снижается pH содержимого толстой кишки. За счет этого повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете толстой кишки и усилению ее перистальтики. Лактулоза способствует нормализации стула у пациентов с хроническими запорами и может назначаться длительно.

Инулин – полисахарид растительного происхождения, который содержится

втопинамбуре. Избирательно стимулирует рост бифидобактерий и лактобацилл, подавляет рост условно-патогенных микроорганизмов, а также способствует нормализации моторной функции кишечника (М.А. Ливзан, 2010).

Большие надежды возлагались на применение при синдроме раздраженного кишечника с диареей антагониста рецепторов серотонина 3-го типа – алосетрона, а при синдроме раздраженного кишечника с запорами – частичного агониста 5-НТ4-рецепторов – тегасерона. Однако учитывая потенциальный риск развития побочных явлений (ишемического колита, развития сердечнососудистых осложнений) применение этого препарата не нашло широкого распространения (В.Г. Румянцев, 2008; В.И. Пилипенко, В.А. Исаков, 2008).

Прогрессирование заболевания не характерно для синдрома раздраженного кишечника, равно как и рефрактерность его к лечению. Полное исчезновение клинической симптоматики наблюдается у 20–25% больных, существенное улучшение состояния отмечается во многих случаях

Медикаментозная терапия должна быть направлена на улучшение кишечного пищеварения, подавление патогенной микрофлоры, регулирование моторики и снижение висцеральной чувствительности кишечника (А.И. Парфе-

нов, 2008).

Панкреатические ферменты (мезим-форте, панкреатин и др.) уменьшают вздутие, количество газов и переполнение кишечника после высококалорийной, с большим содержанием жиров пищи.

Из регуляторов моторной функции наиболее эффективны при нарушениях пищеварения мебеверин (дюспаталин), который назначается по 200 мг в виде капсул 2 раза в сутки, и пинаверия бромид (дицетел) – по 0,05 г 3 раза в день до еды.

Для снижения висцеральной чувствительности кишечника применяются: трициклические антидепрессанты (дезипрамин) по 20 мг на ночь; ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности флуоксетин (флувоксамин, циталопрам), который назначается по 20 мг в сутки.

К препаратам, уменьшающим метеоризм, относятся: эспумизан – повер- хностно-активное вещество, он снижает поверхностное натяжение газовых пузырьков, вызывая их разрушение; активированный древесный уголь.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР

В Международной классификации болезней (МКБ-10) запор выделен под отдельной рубрикой:

K59.0 Синдром запора (obstipation)

Функциональный запор – нарушение функции кишечника, проявляющееся систематической задержкой каловых масс в прямой кишке. Опорожнение в большинстве случаев замедлено, затруднено или недостаточно.

Распространенность

Запор затрагивает все возрастные группы. Частота стула зависит от характера питания, образа жизни, привычек и колеблется от 3 раз в сутки до 1 раза в 3 дня. Запор возникает у 80% пожилых людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Чаще им страдают женщины.

Клинические критерии

Синдром запора характеризуется следующими признаками: задержкой опорожнения кишечника более чем на 2 дня, массой кала менее 100 граммов в сутки, плотной консистенцией («овечий кал»). Ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации и дискомфорта в животе следует рассматривать как запор (А.И. Парфенов, 1997, 2002). При этом больные испытывают затруднение дефекации и вынуждены прилагать физическое усилие для ее осуществления.

Согласно III Римскому консенсусу (2006), диагностические критерии функционального запора должны включать два или более ниже перечисленных признаков, которыми характеризуются по крайней мере 25% актов дефекации: натуживание, шероховатый или твердый стул, ощущение неполной эвакуации, ощущение аноректальной обструкции или блокады, необходимость

мануальных приемов для облегчения дефекации (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна).

Запором считается дефекация менее 3 раз в неделю. Самостоятельный стул редко появляется у больного самостоятельно, без использования слабительных средств.

Согласно диагностическим критериям, функциональным может считаться запор, если задержка стула постоянно наблюдается не менее 3 последних месяцев и не менее 6 месяцев перед диагностикой (Е.Н. Барышников, В.Г. Румянцев, 2008; А.И. Парфенов, 2009).

Классификация

Запоры являются следствием либо врожденных, либо приобретенных болезней.

По происхождению принято различать:

–первичный хронический запор;

–вторичный хронический запор;

–идиопатический запор.

Возможно развитие функционального запора при отсутствии органических поражений толстой кишки.

По течению:

–острый запор, продолжительность которого не превышает 3 месяцев;

–хронический запор, продолжающийся более длительно.

Первичный запор обусловлен аномалиями, пороками развития толстой кишки, ее иннервации, осуществляемой соответствующими отделами вегетативной нервной системы.

Вторичный запор развивается при различных заболеваниях кишечника и других органов пищеварения. Основными причинами запора могут быть: нарушение процесса формирования кала и его продвижения по кишечнику изза расстройства кишечной моторики; ослабление позывов к дефекации; наличие опухоли, спаек и других органических изменений, препятствующих нормальному продвижению содержимого (Г.А. Григорьева, 1997; Е.В. Хаммад, 1997; К.А. Шемеровский, 2000; Н.В. Барышников, Ю.П. Успенский, 2008).

Идиопатический запор трактуют как запор, возникающий вследствие нарушений моторной функции прямой и ободочной кишки неизвестной причины.

Запоры могут быть алиментарного, неврогенного, рефлекторного, гиподинамического, воспалительного характера.

Кроме того, следует различать функциональный запор как отдельное заболевание, когда отсутствует органическая патология. При функциональном запоре при тщательном исследовании никаких заболеваний органов пищеварения и других органов и систем, которые могли бы вызвать запор, не выявлено.

Клиническая симптоматика

Наиболее частой причиной запора является алиментарный фактор. Это однообразный рацион с преобладанием легкоусваиваемых продуктов и недостаточным содержанием растительной клетчатки, еда всухомятку, употребление недостаточного количества жидкости и пищи. Причиной механического запора могут быть аномалии развития толстой кишки или сужение кишечника при росте опухолей. Токсические и медикаментозные запоры могут возникать при нарушении водно-электролитного баланса. Прием таких лекарственных препаратов, как опиоиды, блокаторы кальциевых каналов, холиноблокаторы, нейролептики, антидепрессанты, а также длительный прием слабительных средств и антацидов способствуют развитию запора.

Иногда причина запоров остается неясной.

Клиническая картина запоров разнообразна. Больные, страдающие им, обычно предъявляют жалобы на спастические, коликообразные боли различной локализации, чувство распирания живота, метеоризм. У них отмечается малое количество кала, который имеет повышенную твердость; отсутствует чувство полного опорожнения кишечника после дефекации.

В отдельных случаях может появляться так называемый «запорный понос» (чередование поносов и запоров), возникающий в результате воспалительного процесса. Иногда в качестве факторов, замедляющих перистальтику толстой кишки, выступают заболевания других органов и систем. К таковым можно отнести болезни мочеполовой системы (почечно-каменную болезнь, аднексит, простатит), поражение центральной нервной системы, нарушение функции мышц тазового дна, заболевания аноректальной области (трещины, язвы, абсцесс, стриктуры).

Хронические запоры могут сопровождаться изменениями кожи – она становится бледной, с желтоватым оттенком, дряблой. Иногда отмечаются крапивница, дерматит в виде экземы, фурункулез (S.C. Castle, 1989).

Нередко больные жалуются на головные боли, боль в мышцах, познабливание, общую утомляемость, нервозность, плохое настроение, снижение трудоспособности, расстройство сна. Кроме того, они отмечают плохой вкус во рту, тошноту, понижение аппетита. Язык у больного обложен серым налетом, а живот вздут. Вследствие раздражения толстой кишки в каловых массах образуется много слизи. Выявляются геморроидальные узлы, трещины слизистой оболочки прямой кишки. При эндоскопическом исследовании обнаруживаются признаки проктосигмоидита.

К симптомам, предполагающим наличие органического заболевания, относят: усиление болей в животе; связь боли с актом дефекации; изменение функции кишечника в виде запора у лиц старше 50 лет; появление крови в кале. Следует обратить внимание на такие «общие» симптомы, как повышенная утомляемость, снижение массы тела, не установленного генеза лихорадка, увеличение СОЭ. Особо должен настораживать факт появления запо-

ров, которые возникли впервые в жизни и усиливаются без видимых причин. Нужно также принять во внимание наличие осложненного наследственного анамнеза (рак кишечника у ближайших родственников).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Обязателен общий анализ крови и мочи; анализ кала, копрограмма. Определяют биохимические показатели сыворотки крови.

Инструментальное обследование

Проводятся: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.

Эндоскопическое исследование должно быть проведено всем больным, особенно лицам старше 50 лет.

Влюбом случае, как минимум диагностическое обследование должно включать рентгеноконтрастное исследование прямой и ободочной кишок с бариевой взвесью, УЗИ брюшной полости и малого таза. По показаниям – колонофиброскопия.

При ирригоскопии в случае роста опухоли наблюдается длительная задержка бария в толстом кишечнике. Стенозирующая кишку опухоль может вызывать застой кишечного содержимого.

Внекоторых случаях даже тщательное обследование не позволяет установить причину запора.

При проведении дифференциальной диагностики следует учесть, что ручные манипуляции для помощи дефекации или натуживание для удаления мягкого стула говорят в пользу аноректальной дисфункции.

Необходимо выполнить перианальное и анальное исследование с целью исключения копростаза, анальной стриктуры, ректального пролапса, опухоли или ненормального опущения промежности при напряжении.

Лечение

Основным критерием эффективности терапии является достижение нормальной консистенции кала и частоты дефекаций 1 раз в 1–2 дня без затруднений.