Рекомендации по выбору эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии

Характер НП		Монотерапия	Комбинированная Терапия
НП, развившаяся в общесоматическом отделении		Ингибитор-защищенные пенициллины Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефоперазон, Левофлоксацин, Моксифлоксацин	Цефуроксим+аминогликозид Цефоперазон + аминогликозид
НП, развившаяся в общесоматическом отделении (у лиц с множественными факторами риска)		Цефепим, Меропенем, Левофлоксацин, Моксифлоксацин	Цефтазидим+ аминогликозид (амикацин), Цефепим+ аминогликозид
При длительном приеме кортикостероидов		При применении базисных препаратов для лечения пневмонии (ЦС Ш-1У поколения) используются комбинации с макролидами (кларитромицин, спирамицин)
Ранняя вентилятор-ассо-циированная пневмония (ВАП)		Ингибитор-защищенные пенициллины Цефотаксим, Цефт-риаксон, Цефоперазон, Левофлоксацин, Моксифлоксацин	Цефотаксим (Цефабол)+ Цефтриаксон,+аминогликозид Цефоперазон+миногликозид
Ранняя (ВАП), у пациентов с множественными факторами риска		Цефепим, Меропенем, Левофлоксацин, Моксифлоксацин	Цефтазидим +АГ (амикацин) Цефепим+ аминогликозид
Нозологическая форма	Терапия выбора			Альтернативная терапия
НП и ВАП у пациентов без нейтропении	Препараты, активные в отношении колиформных бактерий, пневмо-кокков и анаэробов: Меропенем - 1,0 гр. в/в каждые 8 час.; или Имипенем 0,5 гр. каждые 6 час.; или антисинегнойные пенициллины+ антисинегной-ные АГ (амикацин); или Цефтазидим 2,0 гр. каждые 8 час.+ антисинегнойные АГ (амикацин) ±клиндамицин; или тикарциллин / клавуланат/или тазобактам + ципрофлоксацин; или цефепим ± клиндамицин			Препараты, активные в отноше-нии пенициллинрезистентных пневмококков, колиформных бактерий и анаэробов: Тровафлоксацин 300 мг в/в, затем 200 мг в/в в сутки. При подозрении на Legionella spp.-ассоциированную пневмонию - Гатифлоксацин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин или Трофлоксацин в качестве монотерапии или в комбинации с азитромицином
НП у пациентов с нейтропенией (< 500/мм^3)	Тот же выбор препаратов. Неэффективность терапии иногда обусловлена участием резистентных пневмококков в этиологии НП. При безуспешности антибактериальной терапии (спустя 48-72 часа) антигрибковые препараты (амфотерицин)

Отсутствие положительной динамики в течение 48 часов от начала лечения требует

пересмотра тактики ведения пациента и, самое главное, схемы антибактериальной терапии.

Рекомендации по эмпирической терапии вап

1. Раннее начало адекватной антибактериальной терапии, до получения результатов посева (немедленная антибактериальная терапия препаратами, обеспечивающими максимально широкий спектр антибактериального действия; выделение возбудителя из нижних дыхательных путей

подтверждает диагноз ВАП, способствует переходу к этиотропной антибактериальной терапии)

2. Эмпирический выбор антибиотиков должен адекватно охватывать всех вероятных

возбудителей (особенно после результатов посева). Терапия инфекции, вызванной

грамотрицательными и грамположительными возбудителями должна проводиться до тех пор, пока инфекция этими возбудителями не будет исключена микробиологически

3. Антибактериальная терапия должна применяться обязательно у тяжелых пациентов с

клиническими признаками ВАП. Выбор препаратов должен учитывать высокую вероятность

резистентной флоры. Комбинированная терапия должна включать препараты, активные в

отношении грамотрицательных возбудителей.

Профилактика нозокомиальных пневмоний

1. Снижение риска инфицирования легких

- использование стерильных одноразовых расходных материалов (эндотрахеальные трубки,

трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхильного дерева, шланги

дыхательных аппаратов), тщательная техника туалета трахео-бронхильного дерева

- эффективная дезинфекция и стерилизация аппаратов ИВЛ, увлажнителей, бронхоскопов,

контуров

- своевременное удаление конденсата в контуре

- использование аппаратов ИВЛ более совершенных конструкций

- использование бактериальных фильтров в дыхательном контуре

- своевременная смена дыхательных контуров и интубационных трубок

- тщательная обработка рук медперсонала, использование стерильных одноразовых перчаток

- изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения

- ограничение транспортировки больных во время ИВЛ

- внедрение принципа «одна сестра - один пациент»

- сокращение предоперационного периода

- ограничение длительности интубации трахеи и желудочно-кишечного тракта

2. Борьба с эндогенным инфицированием

- своевременное выявление и адекватная хирургическая санация очагов инфекции

- селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

- мероприятия, направленные на нормализацию функций желудочно-кишечного тракта

- санация дыхательных путей у больных с ХОБЛ до плановой госпитализации

- ограничение использования миорелаксантов и депрессантов

- адекватный туалет ротоглотки, катетерная аспирация слизи, обработка дезинфицирующими

растворами

- постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства

- гигиеническая обработка кожного покрова пациента

- осторожное отношение к назогастральной и назоинтестинальной интубации

- осторожное применение средств, повышающих рН желудочного сока (для профилактики

стресс-язв предпочтительны ингибиторы протонной помпы)

- подьем головного конца кровати > 30^о