Факторы, повышающие частоту выделения некоторых возбудителей пневмонии

Staphylococcus aureus наиболее часто диагностируется при сахарном диабете, комах, черепно-мозговой травме, хронической почечной недостаточности, длительной госпитализации больного, предшествующей антибактериальной терапии (метициллин-резистентные штаммы).

Haemophilus influenzae чаще встречается при наличии ХОБЛ, госпитализации больного менее 1 недели.

Pseudomonas aeruginosa выявляется во время длительной ИВЛ, продолжительной

госпитализации больного, лечения кортикостероидами, предшествующей антибактериальной

терапии, при наличии бронхоэктазов.

Acinetobacter выявляется при предшествующей антибактериальной терапии, длительной

госпитализации больного.

Klebsiella pneumoniae чаще диагностируется на фоне алкоголизма, у мужчин и больных

пожилого возраста.

Legionella pneumophila типична для больных со злокачественными опухолями, при хронической

почечной недостаточности, нейтропении, лечении кортикостероидами или цитостатиками.

Анаэробы выявляется при аспирации больных, недавних торакоабдоминальных операциях.

Патогенетические механизмы развития пневмонии

- Аспирация секрета ротоглотки

- Вздыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы

- Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального

клапана, септический тромбофлебит вен таза)

- Распространение инфекции из соседних пораженных тканей или в результате инфицирования

при проникающих ранениях грудной клетки

Диагностический стандарт пневмонии

основан на клинико-рентгенологической картине заболевания.

Клинические критерии: кашель с мокротой, возможно - кровохарканье, боль в грудной клетке, То тела свыше 38 ^оС, синдром интоксикация. У ослабленных пациентов и лиц пожилого и

старческого возраста в дебюте заболевания чаще встречаются немотивированная общая слабость,

повышенная потливость, утомляемость, артериальная гипотензия, анорексия, боли в брюшной

полости неопределенного характера. Нередко пневмония дебютирует симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Физикальные данные: В зоне поражения - крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

Рентгенография органов грудной клетки является диагностическим стандартом

пневмонии. При этом заболевании практически всегда выявляются очагово-инфильтративные

изменения в легких. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести

заболевания.

Показания к компьютерной томографии легких при подозрении на пневмонию:

1. отсутствие изменений в легких на рентгенограмме (флюорограмме) при наличии очевидной клинической симптоматики пневмонии,

2. при рентгенологическом исследовании выявлены нетипичные для предполагаемой

пневмонии изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве

тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.)

3. рецидивирующая пневмония, при которой повторные инфильтративные изменения

возникают в той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность

существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели.

В общем анализе крови лейкоцитоз более 10-12 х 10 ⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее 3 х 10 ⁹/л или лейкоцитоз свыше 25 х 10 ⁹/л

являются неблагоприятными прогностическим признаками заболевания.

У больных с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне ХОБЛ,

необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным

признаком и является основанием для госпитализации больного в ОРИТ.

Микробиологическое исследование - бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму,

необходима для дифференциальной диагностики грамположительной и грамотрицательной

микрофлоры;

• микроскопия мазков по Цилю-Нильсену или люминесцентным методом для исключения

туберкулеза;

• посев материала на питательные среды для выделения, идентификации и определения

антибиотикограммы бактериального возбудителя (бактериологический метод).

Цитологическими критериями посева мокроты являются более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток или менее 25 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении - посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и

чувствительности к антибиотикам. Материалами для микробиологического исследования служат кровь, транстрахеальный аспират, лаважная жидкость, бронхиальные смывы, мокрота,

плевральный экссудат, пунктат инфильтрата или абсцесса легких, ткань легкого, сыворотка крови. Посевы необходимо проводить в первые 1-4 дня от начала заболевания до назначения

антибиотиков. Повторные микробиологические исследования проводятся при неэффективности антибактериальной терапии, затяжном течении заболевания, появлении рентгенологических,

клинических, лабораторных данных, указывающих на возникновение суперинфекции.

Определение антигенов: иммуноферментный - с определением в моче специфического растворимого антигена L. pneumophila (1-й серотип), иммунохроматографический - с

определением в моче пневмококкового антигена. Полимеразная цепная реакция необходима для диагностики возбудителей C. pneumoniae и M. рneumoniae.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной

пункции исследование плевральной жидкости предполагает подсчет количества лейкоцитов,

определение лейкоцитарной формулы, рН, активности лактатдегидрогеназы и содержания белка, окрашивание мазков по грамму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и

микобактерии.

Серологическое исследование - определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии,

легионелле, цитомегаловирусу показано при атипичном течении пневмонии в группе риска у

алкоголиков, наркоманов, геронтов, при иммунодефиците (включая СПИД).

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой

микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия,

бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная

аспирация, трансторакальная биопсия и др.) - при подозрении на туберкулез легких при

отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной

карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.