Антибактериальная терапия пневмоний

Приказом МЗ РФ № 300 от 1998 г. внедрены «Стандарты (протоколы) диагностики и

лечения больных неспецифическими заболеваниями легких», в которых определены критерии

госпитализации больных с пневмонией, тактика ведения пациентов на дому и антибиотики для амбулаторного лечения.

Стратификация терапии пневмоний

1. Внебольничная пневмония без сопутствующей патологии.

Вероятные возбудители - Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Наеmophilus influenzae, Mycoplasma pneumonia. Первоначальные антибиотики - макролиды первого или

второго поколения, амоксициллин /клавулановая кислота, цефуроксим

2. Внебольничная пневмония после гриппа или других вирусных инфекций.

Вероятные возбудители - Staphylococcus aureus, Наеmophilus influenzae. Первоначальные

антибиотики - оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефуроксим

3. Пневмония на фоне ХОБЛ у курильщиков.

Вероятные возбудители - Наеmophilus influenzaе, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Первоначальные антибиотики - цефуроксим, амоксициллин/клавулановая кислота

4. Пневмония на фоне сахарного диабета, злокачественных опухолей, хронической

алкогольной интоксикации.

Вероятные возбудители - Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Наеmophilus influenzae. Первоначальные антибиотики - цефалоспорины 2, 3 поколения (+аминогликозиды), ципрофлоксацин. Альтернативные антибиотики - макролиды 1, 2 поколения

5. Пневмония у больных, получающих антибиотики, стероидные гормоны, цитостатики. Вероятные возбудители - Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грибы. Первоначальные антибиотики - цефтазидим, ципрофлоксацин. Альтернативные

антибиотики - макролиды 1, 2 поколения, амфотеррицин В, флуконазол

6. Пневмония у пациентов, проживающих в интернатах.

Вероятные возбудители - Staphylococcus аureus, Наеmophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Первоначальные антибиотики - цефуроксим, оксациллин, амоксициллин/

клавулановая кислота.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии представлена в табл. 4, 5, 6.

Таблица 4

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты Выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
Нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	Streptococcus pneumoniae, Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae	Амоксициллин внутрь или макролиды (Хемомицин) внутрь^1	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь^2
Нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/ или с сопутствующими заболеваниями	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae	Амоксициллин/ клавуланат (Панклав) внутрь или цефуроксим аксетил внутрь	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь	Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз пневмонии (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания)

¹ - Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными

фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину,

спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную

этиологию пневмонии (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).

² - Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, при этом следует учитывать высокий уровень резистентности к нему.

Хемомицин (азитромицин) - макролидный антибиотик, один из механизмов которого

заключается в ингибировании синтеза рибонуклеиновой кислоты на этапе элонгации

чувствительных микроорганизмов. Он обратимо связывается с 505 субьединицей рибосом, что

ведет к блокированию транспептидазной или транслокационной реакции. Обладает широким спектром антимикробной активности, включающий грамположительные и грамотрицательные возбудители инфекций дыхательных путей, актиномицет, микобактерий, атипичных возбудителей пневмонии. Продолжительность полувыведения препарата - 68 часов (существенно превышает таковой эритромицина и кларитромицина).

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях не имеет

доказательных преимуществ перед пероральным. У молодых пациентов (моложе 60 лет) при

отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться цефтриаксон или

бензилпенициллин прокаин в/м. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон

(Азаран) в/м. Возможно сочетание указанных препаратов с макролидами или доксициклином.

Таблица 5