Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика

Клинические признаки	Пояснения
Стойкий субфебрилитет (То тела 37,0оС-37,5оС)	Может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)	Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии
Сухой кашель	Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии (особенно у курильщиков и пациентов с ХОБЛ)
Сохранение хрипов при Аускультации	Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, Потливость	Проявления постинфекционной астении

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония

Определение. Заболевание, развившееся у больного спустя 48 часов пребывания в

стационаре или в течение 2-х суток после выписки из него. По данным хирургической клиники частота нозокомиальных пневмоний после плановых операций составляет 6%, после экстренных и срочных вмешательств на органах брюшной полости - до 34,5%, на фоне острого респираторного дистресс-синдрома - 55%.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

Наиболее часто встречающиеся:

Рseudomonas aeruginosa (25-35%),

Klebsiella spp.,

E. coli (15%),

Proteus spp.(15%),

Streptococcus pneumoniae (10-20%)

Haemophilus influenzae (10-20%)

Редко встречающиеся:

Serratia spp., Acinetobacter spp.(11,8%), Legionella spp.

Не являются прямой причиной пневмоний:

Enterobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia S. aureus, орофарингеальные анаэробы

(кроме B.fragilis)

Вызывают раннюю пневмонию (до 5 дней после госпитализации):

Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus.

Вызывают позднюю пневмонию (свыше 5 дней после госпитализации):

Klebsiella spp., Enterobacter spp., Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Рseudomonas aeruginosa.

Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии

Больной:

возраст, иммуносупрессия, нарушение функций органов и систем, сознания, травма,

сопутствующие заболевания (патология легких), аспирация, перитонит, торакоабдоминальные

ранения, алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, хроническая

почечная недостаточность, сердечная недостаточность, опухоли, ВИЧ-инфекция,

поддерживающая терапия кортикостероидами, цитостатиками, нейромышечные заболевания

Оперативное вмешательство:

обширные и длительные торакальные, абдоминальные или торакоабдоминальные операции,

экстренные и срочные показания

Стационар:

ОРИТ, хирургические отделения, длительный период до операции, общий уход за больным,

назогастральная интубация

ИВЛ:

длительность, реинтубация, периодичность аспирации мокроты, тип контура, трахеостомия

Дополнительные факторы:

состояние после оперативных вмешательств, фактор аспирации содержимого ЖКТ, длительный прием кортикостероидов, нейтропения, бронхоэктазы, муковисцидоз, предшествующая

антибактериальная терапия

Факторы риска некоторых возбудителей нозокомиальной пневмонии

Haemofhilus Influenzae:

курение, ХОБЛ, без предшествующей антибактериальной терапии, госпитализация менее 1 недели

Streptococcus pneumoniae:

предшествующая госпитализация, предшествующая терапия В-лактамами, иммунодефицит

Staphylococcus aureus:

черепно-мозговая травма, в/в наркотики, сахарный диабет, кома, хроническая почечная

недостаточность, длительная госпитализация, предшествующая антибактериальная терапия

Acinetobacter spp.:

предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра, иммунодефицит, длительная

госпитализация

Pseudomonas aeruginosa:

длительная ИВЛ, длительная госпитализация, предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра, прием кортикостероидов, бронхоэктазы, муковисцидоз

Klebsiella pneumoniae:

алкоголизм, мужской пол, пожилой возраст

Legionella spp.:

злокачественные опухоли, почечная недостаточность, нейтропения, лечение кортикостероидами или цитостатиками

Анаэробы:

аспирация, недавние торако-абдоминальные операции

Пути распространения инфекции

Экзогенный: руки медперсонала, аппараты ИВЛ, прочее оборудование и расходные материалы, аэрогенная и экзогенная контаминация

Прямой эндогенный: содержимое ЖКТ, ротоглотки

Вторичный эндогенный: бактериемия, метастатическое поражение нижних дыхательных путей

В основе заболевания лежит резко выраженная гиперцитокинемия с дисбалансом

провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что способствует активации

Th2 - лимфоцитов. О неблагоприятном прогнозе заболевания свидетельствует увеличение

интерлейкинов (IL-6, IL-8, IL-10) с резким снижением интерферона в динамике заболевания.

Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии:

Клинические признаки:

• Появление хрипов,

• укорочение легочного звука при перкуссии,

• рентгенологически выявляемый инфильтрат,

• гнойная мокрота,

• влажные мелкопузырчатые хрипы,

• ослабление дыхания и/или крепитация,

• выражены интоксикация,

• дыхательная недостаточность,

• нарушение сознания,

Параклинические признаки:

• лейкоцитоз > 12 *10 ⁹/л, или лейкопения < 4,0 *10 ⁹/л,

• п/я сдвиг влево > 6% и/или абсолютный нейтрофилез,

• выделение типичного возбудителя из мокроты,

• положительная гемокультура

В механизмах развития пневмонии большую роль играют аспирация в дыхательные пути колонизирующего патогена в орофарингеальной области или в желудке. В ранние сроки

поступления больных в стационар нозокомиальная пневмония чаще пневмококковой этиологии, в более поздние - стафилококковая с появлением некротических процессов, позднее -

возбудителями заболевания являются Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae.

Заболевание осложняется пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, экссудативным плевритом,

ателектазом легкого.

Шкала диагностики и оценки тяжести нозокомиальной пневмонии представлена в табл. 8.

Таблица 8