16. Клиническая классификация туберкулеза. Принципы формирования Клин. Диагноза.

. Клинические формы Туберкулезная интоксикация у детей и подростков  Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких  Туберкулез других органов и систем  Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатиче¬ских узлов Туберкулез костей и суставов  Туберкулез мочевых и половых органов  Туберкулез кожи и подкожной клетчатки  Туберкулез периферических лимфатических узлов  Туберкулез глаз  Туберкулез прочих органов

Основные клин.формы туберкулёза.

А16.7 Первичный туберкулёз 1—первичная туберкулёзная интоксикация у детей и подростков .

А15-7; А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания. 2 — первичный туберкулёзный комплекс.

А18.2 Туберкулёз периферических лимфатических узлов.

А15.8: А16.8 Туберкулёз других органов дыхания.

А19. Милиарный туберкулёз.

А18.1 туберкулёз мочеполовых органов :1 — туберкулёз почек. 2 - туберкулёз мочеточника.

А18.0 Туберкулёз костей и суставов

А17.8 Туберкулёз нервной системы 1 — Туберкулёма головного мозга.

С целью удобства кодирования диагноза заболевания целесообразно соблюдать

определённую последовательность при его формулировке, начиная с обозначения заболевания — «туберкулёз»:• туберкулёз (1—3-й знаки);• локализация (4-й знак);• форма туберкулёза или уточнённая локализация (5-й знак);• наличие или отсутствие микобактерий туберкулёза и метод исследования — для туберкулёза органов дыхания (3-й знак), для внелёгочных локализаций (10-й знак);• наличие или отсутствие деструктивных изменений (6-й знак);• вторая локализация туберкулёза (7-й знак);• применение хирургической операции (8-й знак);• наличие или отсутствие осложнения (9-й знак).

17. Патоморфологические основы воспаления при туберкулезе. Абсолютные диагностические критерии при туберкулезе.

Воспаление развивается на иммунной основе по ГЗТ ,и носит продуктивный характер. Общими для большинства форм явл-ся вызываемыми мбт специф.изменения в сочетании с неспецифическими. В основе 5 сециф.поражения нах-ся гранулёма ( туберкул.бугорок ). Морфологически это эпителиоидная гиганто клеточн.гранулёма с участком центр.казеоза. Туберкулёз внутриклет.инфекция формир-ся за 6-8 недель. Диагност.критерии : 1) вираж туберкулиновой пробы 2) контакт с бактериовыделителем 3) увеличение с 2х сторон периферических лимфат. узлов более 5-6 групп. 4) синдром проявления туберкулёзной интоксикации в виде субфибриллитета ближе к вечеру, головных болей.бледности,тахикардии. 5) рентгенообследование без паталогии.

18. Особенности опроса, физикальных методов в диагностике туберкулеза, их информативность. Клин. симптомы туберкулёза лёгких многообразны, но специф. признаков заболевание не имеет. Это особенно важно учитывать в соврем. условиях, хар-ся неблагопр. эколог. обстановкой, частым применением разл. вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств возбудителя туберкулёза.

При этом необходимо иметь в виду 3 обстоятельства:

• больные туберкулёзом при появлении симптомов болезни обращ. к врачу общ практики, терапевту, пульмонологу, инфекционисту, невропатологу, реже — к другим мед работникам, а не к специалисту-фтизиатру,

• туберкулёз — инфекционное заболевание, и больные могут представлять для окруж. людей серьёзную опасность;

• лечение больных туберкулёзом требует применения специф. противотуберкулёзных лек средств и должно проводиться под наблюдением специалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми знаниями и умениями.

Расспрос и физикальное обследование позволяют только заподозрить туберкулёз. Для своевременного уточнения диагноза необходимы спец. методы исследования : иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические.

Они имеют решающее значение в диагностике и диф диагностике туберкулёза, оценке течения заболевания и результатов лечения.

ИЗУЧЕНИЕ ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА

При знакомстве с анамнезом необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилакт. или по поводу другого заболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулёза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания: сах. диабет, силикоз, ЯБЖ и 12перстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию, (ХОБЛ), бронх. астму. Уточняют, не получал ли он препараты, подавляющие клеточный иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, антитела к фактору некроза опухолей). Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболев. туберкулёзом, в учреж. пенитенциарной системы, об участии в военных действиях, месте и условиях проживания больного, о наличии в семье детей. Имеют значение профессия и характер работы, мат-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употреб. алкоголя, наркотиков). Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуб. прививках и результатах туберкулин. проб. Необходимо также получить инф. о здоровье членов семьи, возможном контакте с больными туберкул. и его длит., о наличии больных туберкулёзом животных. При выявлении контакта с больным туберкулёзом важно уточнить (запросить в другом ЛПУ форму заболевания, бактериовыделение, наличие устойчивости мбт к противотуб. препаратам, проводившемся лечении и его успешности.

Типичн. симптомы туберкулёза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышен. температуры тела, потливость. кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Степень выраженности симптомов варьирует, они встречаются в различных сочетаниях.Ранними проявлениями туберкулёзной интоксикации могут быть такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности. Больные часто не связывают эти симптомы с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулёзом. При углублённом обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулёза.

Повышение температуры тела (лихорадка) — типичный клинический симптом инфекционных и многих неинфекционных заболеваний.При туберкулёзе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается значительной лабильностью и может повышаться после физической или психической нагрузки.

Гектическая лихорадка характерна для остро прогрессирующих и тяжёлых туберкулёзных поражений (милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка — один из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулёза от брюшного тифа.

Повышенная потливость — частое проявление интоксикации. Больные туберкулёзом на ранних стадиях заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулёзе, др. тяж. и осложнённых формах туб., а также при неспециф. острых инфек. заб. и обострениях хронич. воспал. процессов.

Кашель очень часто сопровож. воспалит., опухолевые и др. заб. лёгких, дыхател. путей, плевры, средостения.На ранних стадиях заболевания туберкулёзом кашель может отсутствовать, иногда больные отмечают периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулёза кашель усиливается. Он может быть сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным).

Одышка — клинический симптом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях лёгких она обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением газообмена в альвеолах. Выраженная одышка — при остром течении лёгочного туберкулёза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе лёгких.

Боль в груди - симптом заболеваний различных органов: трахеи, лёгких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, позвоночника, пищевода, иногда органов брюшной полости.

При туберкулёзе лёгких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспал. процесса на париетальную плевру и возникновения перифокальной) адгезивного плеврита.

Кровохарканье (лёгочное кровотечение) чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови пациент продолжает откашливать тёмные сгустки ещё несколько дней. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.Массивные лёгочные кровотечения чаще возникают у больных фиброзно-кавер­нозным. цирротическим туберкулёзом и гангреной лёгких.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Осмотр. Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулёзом лёгких, который известен как habitus phtisicus. Для пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межрёберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешн. признаки обычно наблюд. у больных с поздними стадиями туберкул. процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулёза каких-либо патолог. изменений иног­да вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведён в полном объёме.

Обращают внимание на физ. развитие больного, цвет кожи и слиз. оболочек. Сравнивают выраженность надключ. и подключ. ямок, симметричность прав.и лев.половин гр.клетки, оценивают их подвижность при глуб. дыхании, участие в акте дыхания вспомогат. мышц. Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы,

свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стёкол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимф. узлы.

Голосовое дрожание у больных туберкулёзом лёгких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого при инфильтративном и цирротическом туберкулёзе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в лёгких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного лёгочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация. Туберкулёз может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в лёгких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания - характерный признак плеврита, сращений плевры, пневмоторакса. Жёсткое или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной лёгочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Хрипы в лёгких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке -признак преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и рупнопузырчатые хрипы - признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.

19. Причины способствующие заболеванию туберкулезом. Факторы риска. в наст. время с достаточной степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом:

• тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного);

• различных заболеваний и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туберкулёза

;• социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.

Указанные факторы могут влиять как на различные фазы эпидем. процесса, так и на патогенез развития клинических форм туберкулёза у отдельного индивидуума, микро-, макросоциума или популяции (общества). Это влияние осуществляется в определённой последовательности:• заражение;• латентная (субклиническая) инфекция;• клинически манифестная форма заболевания:• излечение, смерть или хронически текущая форма заболевания.

Также не вызывает сомнений отнесение к группе высокого риска заболевания туберкулезом лиц БОМЖ, иммигрантов и беженцев. Получение достоверной информации об уровне заболеваемости данных контингентов затрудняется сложностью их учёта, регистрации и проведения профилактических осмотров. Поэтому наряду с выделением этой группы риска необходима также и разработка межведомственных мероприятий (с участием общей лечебной сети. Министерства внутренних дел и других ведомств) по привлечению её к обследованию.

На протяжении нескольких десятилетий факторами повышенного риска заболева­ния туберкулёзом считаются различные патологические состояния, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания. Структура и численность данных «групп риска» в отдельных регионах могут иметь существенные различия, что связано как с реальными региональными особенностями, так и с качеством работы медицинских учреждений по выявлению лиц с различными заболеваниями, их обследованию, лечению и диспансерному наблюдению. Общей тенденцией последних лет является значительное увеличение числа лиц с ВИЧ-инфекцией; данные контингенты являются группой самого высокого риска заболевания туберкулёзом. Методика наблюдения, выявления и профилактики туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных лиц весьма трудоёмка и во многом отличается от мероприятий, проводимых в других группах риска. Таким образом, сущ. довольно большое кол-во факторов (соц, производст, соматических и др.), неблагопр воздействие кот.повышает риск заболевания туберкулёзом как отд. индивидуумов, так и групп населения . Степень негативного воздействия каждого из этих факторов различна в отдельных регионах и динамично меняется с течением времени. Данное обстоятельство делает актуальным анализ и мониторинг заболеваемости туберкулёзом различных групп населения с выделением факторов риска, характерных для конкретного региона в определённый отрезок времени.

20. Туберкулезные "маски". А.И.Струков назвал такие болезни ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ или МАСКАМИ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА и выделил четыре клинические формы масок, которые могут быть документированы морфологически, под микроскопом, т.е. после смерти больного:НЕРВНОДИСТРОФИЧЕСКАЯ МАСКА,СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ МАСКА,

КРОВОТВОРНАЯ МАСКА,ПОЛИСЕРОЗИТНАЯ МАСКА.

Изменения в почках отнесены автором к сосуд. маскам. Изменения в эндокринных органах - к нейродистроф. маскам. В полисерозитную маску включ. поражения серозной оболочки не только больших полостей, но и суставов, т.е. артриты и полиартриты от артралгий до деформир. вариантов. К туберкулёзным маскам относятся : рецидивирующие ОРВ, ОРЗ, часто болеющие бронхитами, пневмониями, ( без эффекта от лечения )бронх.астма, плевриты,прпухлость и боли в суставах,вегето-сосудистая дистония,тиреотоксикоз,гриппоподобные состояния вне эпидемии, узловатая эритема, лимфаденит,длит. субфибриллитет.

21. Значение контакта с бактериовыделителем. Виды контакта. Вероятность инфицирования увелич. в след. ситуациях:• при контакте с больным туберкул. при массивном бактериовыделении;• при длит. контакте с бактериовыделителем (проживание в семье, нахождении в закрытом учреждении, проф. контакт и др.);• при близком контакте с бактериовыделителем (нахождении с больным в одном помещении, в замкнутом коллективе).

После инфицирования мбт возможно развитие клин. выражен. заболевания. Вероятность возникновения заболевания у здорового инфицир. человека в течение всей жизни составляет около 10%. Развитие туберкулёза прежде всего зависит от состояния иммунной сист.человека (эндогенные факторы), а также от повторного контакта с мбттуберкулёза (экзогенная суперинфекция). Вероятность заболевания возрастает в след. ситуациях:• в первые годы после инфицирования:• в период полового созревания; • при повторном заражении мбт туберкулёза:• при наличии ВИЧ-инфекции (вероятность увеличивается до 8-10% в год);• при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.):• во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.Туберкулёз — не только медико-биологическая, но и соц. проблема. Большое значение в развитии заболевания имеют психологический комфорт, соц-политическая стабильность, матер. уровень жизни, сан. грамотность. общая культура населения, жилищные условия, обеспеченность квалифициров.Мед. помощью и др.

• Воздушно-капельный — основной путь заражения. При этом в альвеолы проникают мельчайшие капельки мокроты, содержа- 114 эпидемиология микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, которые даже при обычном разговоре рассеивают инфицированные капельки мокроты

• Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылевых частицс включёнными в них микобактериями, например при вытряхивании одежды. белья и постельных принадлежностей бактериовыделителей в помещении.

• Алиментарный путь заражения возможен при употреблении в пищу заражённых микобактериями продуктов.

• Контактный путь заражения через кожу и слизистые оболочки можно наблюдать у лиц, непосредственно работающих с культурой микобактерии туберкулёза или инфекционным материалом (например, патологоанатомов, лабораторных работников).

• Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при нарушении плацентарного барьера или в результате заглатывания околоплодной жидкости, содержащей микобактерии.

22. Рентгенологические методы в диагностике туберкулеза. Внедрение рентген.методов исследован. органов грудн. клетки с диагност.целью стало важн. моментом в изучении структуры туб.инфекции у человека, а также в совершенствовании её диагностики. Но, в результате мног. спец. исследований, было доказано, что абсолютно специф.рентгенол. картины туберкулёза не существует. При разл.заболеваниях лёгких можно наблюдать изображения, подобные картине лёгочн. туберкулёза. К тому же, поражения лёгких при туберкулёзе способны проявляться множеством разнообразных рентген.изменений. Однако, результаты данных исследований органов грудн. клетки, без сомнений, играют важную роль в определении локализации патолог. процессов. В наст. время рентген лёгких является одним из обязат. методов в диагностике туберкулёза. Несмотря ни на что, в некотор. случаях диагноз можно поставить, опираясь, главным образом, на правильно проведённое исследование лёгких рентгенологическим путём. Наиболее часто при диагностике туберкулёза используются след. методы рентген. исследования органов грудн. клетки:-Рентгеноскопия, -Рентгенография,-Томография,-Флюорография.

Рентгеноскопия (просвечивание) – представляет собой самый дешёвый и наиболее часто используемый метод применения рентгеновских лучей с целью диагностики. Изображение лёгких изучается рентгенологом на экране прямо во время облучения рентгеновскими лучами. Несмотря на лёгкую методику выполнения данного метода, у него есть и некоторые недостатки, например, отсутствие объективной документации исследования, неспособность выявления мелких патологических изменений в лёгких, а именно тонкие тяжи и очаги размером 2 - 3 мм. Рентгенография – заключается в проекции теней, исходящих от человеческого тела, на рентгеновскую плёнку. Является главным из обязательных методов, применяемых для диагностики туберкулёза лёгких. Данный метод более тщательно отображает патологические изменения в лёгких. Всем пациентам делается обзорная прямая рентгенограмма и правая или левая профильная (в зависимости от предполагаемого места расположения очага поражения). Томография – основана на регистрации послойных снимков при помощи специальных приборов, приспособленных к рентгеновскому аппарату. Преимущество рентгенотомографии органов грудной клетки заключается в возможности получения снимков органов без наложения их отображений друг на друга. Данный метод применяют для конкретизации характера того или иного патологического процесса, его точной локализации и исследования деталей (границы и объём) в очаге поражения лёгкого. Флюорография – в основе метода лежит фотографирование рентгеновское изображение с флюоресцирующего экрана. Выделяют несколько видов флюорограмм: мелкокадровые, крупнокадровые и электронные. В большинстве случаев флюорография применяется для массового рентгенологического профилактического обследования населения, преследуя цель выявления скрыто протекающих заболеваний лёгких (тубёркулёза, опухолей).

23. Рентгенологические синдромы при различных формах туберкулеза . 1) В ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. 2) Когда есть : большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. 3) Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.

Острая пневмония (бактериальная)- Острое начало, клиниколабораторные данные, - Сегмент, легкое (редко все легкое), - Реакция плевры, выпотной плеврит, - Уплотнение корня, - Сохранность просвета бронхов, - Неоднородность инфильтрата, - Нечеткость границ, - Быстрая динамика рентгенологической картины, - Полное рассасывание (как правило, 2-4 нед),- Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)

Инфильтративная форма туберкулеза: - Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги), - Отсевы в противоположном легком, - Полости распада (каверны), - Микобактерии (мокрота, промывные воды), - Петрификаты в лимфоузлах

Бронхиоло-альвеолярный рак: - Отсутствие клиники острой пневмонии, - Плохое самочувствие, - Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ, - Увеличенные лимфоузлы, - Появление дополнительных очагов.

Отек легкого: - Клин.картина, - Заболевания сердца в анамнезе, - Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников, - Невысокая интенсивность,

- Однородная плотность,- Нечеткие границы, - 2-4 инфильтрата, - Прикорневое образование,

- Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается, - Культя, сужение, неровность бронха, - Гиповентиляция, ателектаз, - Смещение средостения