77. Туберкулез почек. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

Туберкулез почек занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза и характеризуется поражением обеих почек, хотя клинически проявляется как односторонний с равным поражением мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Выделяют следующие стадии процесса: паренхиматозная, специфический папиллит, кавернозная, туберкулезный пионефроз, сморщивание почки. 11.17.1. Диагностические критерии: 1) дизурия, 2) боли в поясничной области, 3) признаки туберкулезной интоксикации, 4) гематурия (часто макрогематурия), 5) мутная моча, 6) стойко кислая реакция мочи, 7) протеинурия (до 1 г/л), 8) асептическая пиурия (в обычных посевах нет флоты при наличии гнойных элементов в моче), 9) обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, 10) повышение АД у подростков - косвенный признак, 11) обна­ружение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов в крови, 12) рентгенологически неровный контур свода чашечного вещества за пределы сосочка при папиллите. Каверна, сообщающаяся с почечной чашечкой, определяется в виде образования округлой или овальной формы с неровными контурами. При замкнутой каверне диагностировать ее трудно, 13) у подростков девочек аменорея с кровотечением, симптоматика аднексита, боли в малом тазу - подозрение на половой туберкулез, 14) контакт с больным туберкулезом, Методы исследования: 1) общий анализ мочи, 2) посев мочи на микобактерии туберкулеза, 3) определение микобактерий методом флотации, 4) исследование морфологии мочевого осадка (абактериальная лейкоцитурия), 5) определение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов, 6) рентгенологическое исследование (внутривенная урография, восходящая пиелография, цистография), 7) ультразвуковое исследование почек, 8) компьютерная томография, 9) ангиография, 10) флебография, 11) биопсия слизистой в области устья мочеточника и мочевого пузыря. Дифференциальная диагностика: Острый пиелонефрит: а) общеклинические симптомы (высокая лихорадка, озноб и проливные поты, артралгии и миалгии, головная боль, иногда спутанность сознания, тошнота и рвота, артериальная гипотония,, картина бактериемического шока), б) местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, напряжение мышц передней стенки брюшины, дизурии, хлопья, муть в моче, полиурия, никтурия, положительный симптом Пастернацкого, в) изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях, повышение СОЭ), г) изменения в анализах мочи (олигурия, высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен, протеинурия до 3 г/л, лейкоцитурия (пиурия) микро- и макрогематурия, бактериурия (может бьггь и без лейкоцитурии), гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры), д) изменения биохимических и коагулологических показателей крови (увеличение уровня альфа и гамма-глобулинов, повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно), понижение концентрации общего белка крови - в тяжелых случаях гиперфибриногенемия, положительные тесты на продуты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома), Хронический пиелонефрит: а) при обострении (клиническая картина изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите), б) вне выраженного обострения: общеклинические симптомы (периодические "беспричинные" подъемы температуры, потливость, особенно по ночам, изменение цвета лица (субэктеричность, землистый цвет кожи), сухость кожи, общая слабость, утомляемость, головные боли, анорексия, тошнота, рвота, повышение артериального давления), в) местные симптомы (боли, неприятные ощущения в поясничной области, полиурия, никтурия, дизурия, хлопья, муть в моче), г) изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз со сдвигом влево - не обязательно, нормохромная анемия - редко, увеличение СОЭ - редко), д) изменения в анализах мочи (умеренная лейкоцитурия - чаще нейтрофильная - требуется 3-5 анализов мочи для подтверждения этого признака, микро- реже макрогематурия, бактериурия - иногда изолированная, снижение удельного веса мочи, снижение осмолярности мочи, протеинурия - умеренная, могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры. Мочекаменная болезнь: а) боли в поясничной области (постоянные или почечная колика), б) отхождение конкрементов, в) мутная моча, г) гематурия, д) лейкоцитурия.