66. Туберкулома легких. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

Туберкулома характеризуется наличием округлого образования в легком, которое представляет собой казеозные изменения, продуктивное воспаление и фиброз. В среднем 80 % туберкулом бывают солитарными, а 20 % — множественными (чаще 2–5). Описан случай, когда у больного найдена 21 туберкулома. Величина туберкулом бывает различной, от 1 см в диаметре до 11 см. По размерам туберкуломы делят на мелкие (до 2 см), средние — 2–4 см,

крупные — 4 и более см. Туберкуломы локализуются чаще в I и II сегментах подплеврально или в кортикальном отделе легкого, но большинство авторов (Богуш Л. К., Александрова А. В., Помельцов К. В., Аршас А. К., Третьякова Т. А. и др.) утверждает, что верхушки легких не поражаются. Генез туберкулом легких различен. Они могут образоваться на почве первичных и вторичных форм туберкулеза легких, как в период лечения больных, так и без какой‑либо терапии. Большое количество туберкулом обнаруживается уже в сформированном виде, и судить о процессе, предшествовавшем их возникновению, можно лишь при гистологическом изучении очага после резекции, конечно, с учетом предела возможностей ретроспективного патологоанатомического анализа. Клиническая картина. Признаки туберкулемы в большинстве случаев выражены слабо и появляются лишь у больных с

прогрессирующей туберкулемой. Они отмечают слабость, снижение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С. Могут возникать боли в груди, связанные с дыхательными движениями, а также кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты). В редких случаях появляется кровохарканье. Результаты физикального исследования легких зависят от величины туберкулемы, ее локализации и фазы туберкулезного процесса. Укорочение легочного звука можно обнаружить у больных с большой туберкулемой (более 4 см в диаметре), расположенной непосредственно у плевры. При прогрессирующей туберкулеме с наличием распада и перифокального воспаления можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. В случаях возникновения дренажного эндобронхита появляются и сухие хрипы. Диагностика. Результаты туберкулинодиагностики - при туберкулеме, сформировавшейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные. Бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкулемой малоинформативно, т.к. кашель и выделение мокроты бывают редко. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имеющиеся в легких при туберкулеме. Основным рентгенологическим синдромом при туберкулеме является ограниченное (фокусное) затемнение. В большинстве случаев ограниченное затемнение, обусловленное туберкулемой, локализуется субплеврально, в I, II или VI сегментах. Контуры туберкулемы обычно четкие. Размытость контуров свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая появляется при прогрессировании туберкулемы. Негомогенность тени туберкулемы может быть обусловлена неоднородностью казеозных масс: в них присутствуют фиброзные тяжи, кальцинаты, участки деструкции. Фибробронхоскопию больным туберкулемой обычно производят для уточнения диагноза и/или перед оперативным вмешательством. Гистологическое исследование резектата, полученного при оперативном вмешательстве, часто выявляет специфические воспалительные изменения в стенке субсегментарного бронха, дренирующего туберкулему. Общий анализ крови у больных с туберкулемой часто не имеет отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения палочкоядерных нейтрофилов до 8—10 % и/или повышение СОЭ до 20 мм/ч могут наблюдаться у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой в фазе распада и

обсеменения. Дифференциальная диагностика. Периферический рак: а) анамнез - бронхит, б) кашель с мокротой, боли в груди, одышка нарастает, в) цитология - раковые клетки, г) тень более интенсивная (2, 3, 4, 5 сегменты), очертания бугристые, нечеткие, вырезка в месте вхождения бронха, тень может многоузловой, полость неправильной формы, стенки толстые, апневматоз вокруг (корона опухоли). В корне метастазы, ТБ-кальцинаты) СОЭ -до 50 мм/час, е) проба Манту отрицательная, ж) старше 40 лет, з) биопсия. Саркома легких: а) может бессимптомно, б) тень большого размера, однородная, быстрый рост. Метастатическая опухоль: а) располагается в неизмененной легочной ткани, однородна, менее интенсивна, ровные границы, нет дорожки, редко распад. Множественные метастазы, б) множественные тени при туберкулезе редкость, в) поиск первичной опухоли. Доброкачественная опухоль: а) клиника отсутствует, тень больших размеров, бессимптомно, б) тени в большинстве однородны, почти не прогрессируют, нет распада (2, 3, 5 сегменты), в) биопсия, операция. Киста заполненная: а) нет клиники, только при нагноении манифестация, б) выявление при ККФ, в) округлая, однородная, резко контурируемая тень, изменение формы при дыхании.

Лечение. Назначают антибактериальную терапию согласно первой, второй или третьей клинической категории. У 50—60 % больных наблюдают прогрессирование туберкуломы. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже продолжительное антибактериальное лечение не приводит к излечению. Вопрос о хирургическом лечении решают, когда диаметр туберкуломы превышает 6 см и с учетом социального статуса больного. Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность в связи с активным туберкулезным процессом (учителя, работники детских учреждений, бытового обслуживания, пищевой промышленности и др.) также рекомендуют хирургическое лечение. В случае, когда размер туберкуломы более 4 см, и пожизненно состоят на учете в туберкулезном диспансере.