74. Причины формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Туберкулезная каверна — это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. Каверна является постоянным источником инфекции и угрожает прогрессированием туберкулезного процесса с его трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одной или нескольких каверн с хорошосформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными и полиморфными очаговыми изменениями в ткани легкого. Причины. Факторами, способствующими образованию полости распада в легких, являются снижение общей и иммунологической резистентности на фоне дополнительной сенсибилизации, массивной суперинфекции, присоединения различных

заболеваний, устойчивости МБТ к лекарствам. Нарушение иммунитета и неизбежное в этом случае увеличение бактериальной популяции сопровождаются усилением экссудации, развитием микроциркуляторных расстройств и повреждением системы сурфактанта. Разрушенные клеточные элементы образуют казеозные массы, заполняющие альвеолы. Под действием протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, казеозные массы расплавляются и подвергаются частичной резорбции макрофагальными элементами. При отторжении казеозных масс через дренирующий бронх и поступлении на их место воздуха образуется пневмониогенная полость распада. Далее формируется каверна. Свежая (ранняя, острая) каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью без существенных воспалительных и фиброзных изменений. Фиброзный слой стенки каверны постепенно становится толще и плотнее, в прилежащей ткани легкого развиваются

фиброзные изменения. Со временем наружный фиброзный слой стенки каверны становится толстым и непрерывным. Внутренняя поверхность стенки каверны часто бывает неровной, в полости может находиться небольшое количество слизисто*гнойного содержимого с крошками казеозных масс. Такую каверну называют фиброзной или старой. Ее формирование свидетельствует о трансформации кавернозного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Вначале фиброзно*кавернозный туберкулез может иметьотносительно ограниченную протяженность и не проявлять явной тенденции к прогрессированию (ограниченный и относительно стабильный фиброзно*кавернозный туберкулез). В дальнейшем размеры фиброзной каверны медленно увеличиваются, перегородки между близко расположенными кавернами разрушаются и формируются многокамерные, нередко гигантские туберкулезные каверны. Со временем в стенках каверн, ткани легкого и плевре формируются грубые деструктивные, фиброзные и дегенеративные изменения, имеющие необратимый характер. В результате деформации и деструкции бронхов образуются цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы, которые нередко заполняются гнойным содержимым.

75. Особенности течения и лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Туберкулезная каверна — это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. Каверна является постоянным источником инфекции и угрожает прогрессированием туберкулезного процесса с его трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одной или нескольких каверн с хорошоДля фиброзно-кавернозного туберкулеза типично хроническое волнообразное, обычно прогрессирующее течение. При этом тяжелое специфическое поражение легочной ткани с грубым фиброзом ограничивает возможности эффективного терапевтического воздействия на патологический процесс. Различают три основных варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• ограниченный и относительно стабильный; • прогрессирующий; • осложненный. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез диагностируют у 3 % впервые выявленных больных (из них кавернозный — не более чем у 0,4 %). Среди больных, наблюдаемых по поводу активного туберкулеза в диспансерах, кавернозный туберкулез встречается примерно у 1 %, фиброзно-кавернозный — у 8—10 %. Фиброзно*кавернозный туберкулез и его осложненияются являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких. Среди больных, умерших от туберкулеза, фиброзно-кавернозный туберкулез отмечен у 80 %.

Патогенез и патологическая анатомия. Распад легочной ткани с последующим формированием каверны возможен при прогрессировании любой формы легочного туберкулеза. Вероятность развития кавернозного туберкулеза увеличивается при позднем выявлении туберкулеза и неправильной лечебной тактике. Факторами, способствующими образованию полости распада в легких, являются снижение общей и иммунологической резистентности на фоне дополнительной сенсибилизации, массивной суперинфекции, присоединения различных

заболеваний, устойчивости МБТ к лекарствам. Нарушение иммунитета и неизбежное в этом случае увеличение бактериальной популяции сопровождаются усилением экссудации, развитием микроциркуляторных расстройств и повреждением системы сурфактанта. Разрушенные клеточные элементы образуют казеозные массы, заполняющие альвеолы. При отторжении казеозных масс через дренирующий бронх и поступлении на их место воздуха образуется пневмониогенная полость распада. Последующее туберкулезное воспаление и разрушение прилежащей легочной ткани может привести к образованию бронхогенной полости распада. Другой путь образования бронхогенной полости — проникновение МБТ в

сформировавшийся ранее бронхоэктаз. Полость распада непосредственно окружена широким слоем казеозно-некротических масс. В результате вокруг полости появляется трехслойная стенка, характерная для каверны. Формирование стенки каверны обычно занимает несколько

месяцев. Свежая (ранняя, острая) каверна имеет округлую или овальную форму, окружена

малоизмененной легочной тканью без существенных воспалительных и фиброзных изменений. Фиброзный слой стенки каверны постепенно становится толще и плотнее, в прилежащей ткани легкого развиваются фиброзные изменения. Стенка каверны деформируется, форма полости становится неправильной. Ее формирование свидетельствует о трансформации кавернозного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Вначале фиброзно-кавернозный туберкулез может иметьотносительно ограниченную протяженность. В дальнейшем размеры фиброзной каверны медленно увеличиваются, перегородки между близко расположенными кавернами разрушаются и формируются многокамерные, нередко гигантские туберкулезные каверны. Очаги бронхогенного обсеменения в легком имеют тенденцию к слиянию в фокусы с постепенным образованием новых каверн. В результате деформации и деструкции бронхов образуются цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы, которые нередко заполняются гнойным содержимым. Такую клиническую форму обозначают как распространенный прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких. При рецидивирующих легочных

кровотечениях, нарастающей дыхательной недостаточности, развитии легочного сердца диагностируют осложненный фиброзно*кавернозный туберкулез. При этой форме нередко обнаруживают эмпиему плевры и туберкулезные поражения других органов, в частности спутогенный туберкулез гортани или кишечника. Фиброзно*кавернозный туберкулез может сопровождаться амилоидозом почек, печени, селезенки.

Лечение. Основной способ лечения больных деструктивным туберкулезом — комбинированная химиотерапия с использованием различных туберкулостатических препаратов в зависимости от чувствительности выделяемых микобактерий. Антибактериальную терапию па первом этапе проводят в условиях стационарного санитарно-гигиенического режима ежедневно, обычно в течение 4—6 мес., а после достижения благоприятных результатов — прерывистым методом до полного клинического эффекта. Используют, кроме того, различные виды патогенетического лечения. При отсутствии выраженных и нарастающих положительных сдвигов от этого способа лечения следует своевременно применять хирургическое вмешательство, главным образом резекцию пораженных отделов легкого. В дальнейшем химиотерапию продолжают не менее 1 года. Особенно велико значение хирургических мероприятий при лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, у которых химиотерапия дает преимущественно симптоматический эффект и только в части случаев приводит к абациллированию и сравнительно редко — к закрытию каверны. Выбор того или иного вида операции и ее объем определяются распространенностью процесса, состоянием бронхиальной системы, функциональными резервами и реактивностью больного.