78. Туберкулез половой системы у женщин. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин туберкулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены также яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюдается редко. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез женских половых органов связан с реактивацией латентных очагов гематогенной диссеминации, возникших в период первичнойтуберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовлекаются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участки брюшины. При клиническом обследовании у большинства больных эта форма диагностируется как единственная локализация туберкулезного процесса. Туберкулез придатков матки обычно бывает двусторонним с вовлечением брюшины. Увеличение придатков чаще небольшое. При далеко зашедшем процессе может быть частичная или полная облитерация полости матки. Маточныетрубы ригидны, фиксированы сращениями, обтурированы в интрамуральном или ампулярном отделе. Клиническая картина. Заболевание, особенно на ранних стадиях, может не проявляться или проявляться общими симптомами туберкулезной интоксикации. Основные жалобы при туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появление менструаций, расстройства менструального цикла. Ухудшение общего состояния и появление признаков интоксикации совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуются на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. Диагностика. гинекологического исследования применяют УЗИ и КТ. Определение проходимости труб достигается гистеросальпингографией. При подозрении на туберкулез с целью диагностики используют подкожную туберкулиновую пробу. Появление общей и очаговой реакций характерно для туберкулезной этиологии поражения гениталий. С целью верификации диагноза туберкулеза матки производят диагностическое выскабливание, соскоб исследуют на МБТ. Материал, полученный из полости матки, подлежит также морфологическому исследованию. При лапароскопии на брюшине могут быть найдены и взяты для исследования характерные для туберкулеза бугорковые высыпания. Диф.диагностика. В первую очередь хронические аднекситы, неспецифической и гонорейной этиологии. Эндометриозы. Проводят по совокупности данных анамнеза, клиники и специальных исследований.

79. Костно-суставной туберкулез. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

Туберкулез костей и суставов — специфическое поражение любого участка скелета. Больные костно-суставным туберкулезом составляют до 3—5 % всех больных туберкулезом. Заболевают им в любом возрасте. У детей и подростков заболевание отличается большей распростр. и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже — в тазобедренном и коленном суставах, значительно реже — в локтевом и плечевом суставах, в костях стопы, кисти и других местах. Патогенез и патологическая анатомия. Поражение туберкулезом костей и суставов развивается при гематогенном распространении МБТ на основе гиперчувствительности замедленного типа. В развитии костно-суставного туберкулеза выделяют 4 этапа. Первый этап — это первичный остит или очаговый туберкулез кости. В губчатом веществе тел позвонков или эпиметафизов длинных трубчатых костей формируются туберкулезные гранулемы. Их число увеличивается, и гранулемы сливаются между собой. Казеозно-некротические изменения приводят к некрозу костных балок, которые могут превращаться в секвестры. Вокруг крупных зон разрушения (костных каверн) формируется капсула, внутренний слой которой представлен специфической, а наружный — неспецифической грануляционной тканью. Второй этап — начальное распространение туберкулезного процесса на другие отделы позвоночника или из эпифиза и метафиза на сустав. Результатом прогрессирования туберкулезного остита является туберкулезный артрит. В полости сустава образуется серозно*фибринозный или гнойный экссудат. Суставной хрящ некротизируется и отторгается, оголяются суставные поверхности. Третий этап — выраженный спондилит или артрит. Суставные поверхности постепенно разрушаются, возникают абсцессы и наружные свищи. Переход воспаления на суставную сумку и ее некроз приводят к возникновению наружных свищей и вторичному инфицированию сустава неспецифической

флорой. Четвертый этап — разрушение сустава, медленная облитерация его полости и формирование анкилоза с утратой функции. Клиническая картина. Костно-суставной туберкулез проявляется симптомами туберкулезной интоксикации и местным поражением костно-суставной системы. Степень выраженности туберкулезной интоксикации может быть самой различной в зависимости от активности и распространенности туберкулезного процесса. Общие проявления заболевания характеризуются нарушением сна, аппетита, эпизодическими

подъемами температуры тела, вегетативными расстройствами. Изменения гемограммы в виде нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ отмечаются при прогрессирующих формах и

осложнении абсцессом, свищами. При туберкулезе позвоночника наиболее частыми жалобами являются усталость и ночная боль в спине. Постепенно у больных развивается вынужденная осанка с ригидностью мышц спины. Боль усиливается при нагрузке. При поражении шейного отдела позвоночника боль иррадиирует в затылок и надлопаточную область, при поражении грудного отдела — в грудную клетку и живот, поясничного отдела — в нижние конечности. Определяется локальная болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков. Наиболее часто абсцессы локализуются в области шеи и затылка, в подвздошной

области и на бедре, в ягодичной области. Особенностями таких абсцессов являются отсутствие признаков острого воспаления — лихорадки, болезненности, покраснения и повышения

температуры кожи («холодные абсцессы»). Абсцессы могут также локализоваться в грудной полости и эпидуральном пространстве. Из различных суставов туберкулез более часто поражает тазобедренный (20 %) и коленный (15 %). Клинические проявления заключаются в постепенно нарастающем болевом синдроме. Боль усиливается при осевой нагрузке на конечность,

пальпации и движениях в суставе. При осмотре контуры сустава бывают сглаженные, периартикулярные ткани отечны и уплотнены Типично повышение местной температуры кожи

без ее гиперемии. При туберкулезе костей лица чаще поражается скуловая кость с распространением воспалительного процесса на поверхностные ткани. В верхней челюсти туберкулезное поражение локализуется непосредственно в кости или в пазухе, в

альвеолярном или небном отростке. При поражении нижней челюсти туберкулез протекает в виде spina ventosa (утолщение кости, отек мягких тканей). Образующийся при этом абсцесс

может вскрыться, оставляя долго функционирующие свищи. Диагностика. Выявление больных костно-суставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, которые должны уделять особое внимание больным из групп риска по заболеванию туберкулезом с жалобами на боли в спине и в конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. Однако следует учитывать, что вероятность выявления МБТ бактериоскопическим методом обычно малая. В случаях подозрения на туберкулез больного направляют в специализированное учреждение — противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования и верификации диагноза. КТ и МРТ = У больных туберкулезным спондилитом обнаруживают остеопороз тел позвонков, сужение или исчезновение межпозвонковых щелей, разрушение и уплощение тел позвонков, полости распада, сдавление спинного мозга. Дифференциальная диагностика: Туберкулезные поражения костей и суставов приходится дифференцировать с заболеваниями опорно-двигательного аппарата двух групп: воспалительными (остеомиелит, хронические артриты, сифилис, актиномикоз и др.) и невоспалительными доброкачественными костными, хрящевыми опухолями, реже - с фиброзными дисплазиями, дистрофиями, системными поражениями костей, очагами функциональной перестройки кости, врожденными аномалиями развития скелета, злокачественными костными и хрящевыми опухолями.