НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

				Контроль почасового диуреза.
	2. Адекватное обез-	Необходимо продолжить	введение	Уменьшение болевого синдрома.
	боливание.	наркотических анальгетиков и спаз-
		молитиков до 4-6 р/сут; глюкозо-
		новокаиновая смесь в/в инфузионно
		(20 мл 0,5 % р-ра новокаина + 400 мл
		5 % р-ра глюкозы).
	3. Противошоковая	Вазопрессоры:
	терапия.	- допамин 5 мл 4 % р-ра на 400 мл 5		Повышение АДсист > 90 мм рт. ст.,
		% р-ра глюкозы или добутамин 5 мл		адекватный диурез.
		5 % р-ра на 400 мл 5% р-ра глюкозы
		в/в инфузионно.
		ГКС:
		- преднизолон 90-150 мг в/в или гид-
		рокортизон 125-250 мг в/м или декс-
		аметазон 16-24 мг в/в.
	4. Борьба с ожоговой	Инфузия реополиглюкина, гемодеза,		Восстановление ОЦК.
	плазморрагией.	свежезамороженной плазмы, 5% р-
		ра глюкозы, физ. р-ра до 10 л/сут под
		контролем ЦВД и ОЦК.
	5. Местное лечение	Местно каждый час внутрь по 20 мл		Уменьшает выраженность болево-
	ожога.	микстуры: биомицин 2,0 + анесте-		го синдрома, воспалительную ре-
		зин 2,0 + 200 мл 10% водной эмуль-		акцию и дисфагию.
		сии растительного масла. При тер-
		мических ожогах смазывание пора-
		женной поверхности 5% р-ром калия
		перманганата.
	6. Коррекция рас-	Лечение гемолиза: введение в/в 0,5-		Ранее начало лечения позволяет
	стройств КЩС, борь-	1 л 10% р-ра глюкозы; 0,5-1,5 л/сут		уменьшить риск развития ОПН и
	ба с резорбтивным	4% р-ра бикарбоната натрия (при		улучшить исход. Контроль за эф-
	действием яда.	отравлении щелочью не вводится):		фективностью осуществляется пу-
		400-800 мл в первые 4-5 ч и далее до		тем исследования КЩР крови и
		прекращения гемолиза.		общего анализа мочи (количество,
		Форсированный диурез:	водная	цвет, свободный гемоглобин).
		нагрузка с последующим в/в введе-		При развитии ОПН – проведение
		нием фуросемида (40-60 мг при лег-		экстренного гемодиализа.
		ком, 100-120 мг при среднетяжелом и
		200 мг при тяжелом гемолизе), воз-
		можно в/в введение 10% р-ра мани-
		тола из расчета
		1 г/кг в течение 10-15 мин.
	7. Профилактика ин-	Антибактериальная терапия:		В течение всего срока заживления
	фекционных ослож-	- аминопенициллины или цефало-		язв (1-1,5 месяца). Выбор и смена
	нений.			антибиотиков осуществляется в
		спорины в сочетании с аминогли-
				зависимости от результатов бак-
		козидами (например, цефотаксим
				териологического исследования и
		1,0 в/в 2 р/сут + гентамицин 2 мл 4%
				чувствительности микрофлоры.

101

р-ра в/м 3 р/сут).

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

1. Определение. Острые аллергические реакции (ОАР) или аллергические реакции немедленного типа – это кожные и системные аллергические проявления со стороны различных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.), возникающие через 1520 мин после воздействия специфического аллергена и проявляющиеся в тяжелых случаях генерализованной крапивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.

Крапивница – это аллергическая реакция с появлением на коже уртикарных высыпаний, возникающая при воздействии различных раздражителей, и являющаяся либо единственным проявлением патологического процесса или одним из симптомов какого-либо заболевания. Уртикарные высыпания представляют собой внезапно появляющиеся на коже, реже на слизистых оболочках, зудящие волдыри, связанные с развитием отека сосочкового слоя.

Отек Квинке (ОК) – угрожающая жизни острая аллергическая реакция, характеризующееся внезапным развитием ограниченного или диффузного отека подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Крапивница и ОК могут возникать вместе или отдельно. В тяжелых случаях развивается отек слизистой ВДП с обструкцией и асфиксией; возможно развитие отека слизистой желудочно-кишечного тракта, что проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой.

Анафилактический шок (см. соответствующий раздел пособия).

2. Основные диагностические признаки крапивницы и ОК:

уртикарные кожные высыпания (элементы сыпи могут сливаться, образуя крупные волдыри);

интенсивный зуд, сопровождающий кожные высыпания;

ОК распространяется на дерму и подкожную клетчатку, не оставляет ямки при надавливании, характерна асимметричная локализация;

крапивница и ОК носят преходящий характер (элементы сыпи сохраняются в течение от нескольких часов до 24 часов);

уртикарные элементы и ОК чаще возникают на руках, ногах, наружных половых органах и лице, особенно часто вокруг глаз и рта, но могут возникать и на любом другом участке тела, включая волосистую часть головы и стопы;

предшествующий контакт с аллергеном (пищевым, бытовым, лекарственным, биологическим и т.д.);

аллергический характер высыпаний подтверждается кожными пробами и наличием специфических IgE в сыворотке. Возможна эозинофилия крови и повышение общего уровня IgE; лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ не характерны;

для крапивницы характерно волнообразное появление новых высыпаний (на одном участке кожи могут присутствовать волдыри, находящиеся на разных стадиях развития);

остаточные изменения цвета кожи для крапивницы и ОК не характерны, если только им не сопутствует заболевание, сопровождающееся диапедезом эритроцитов.

3. Заболевания, проявляющиеся появлением крапивницы и ОК.

1.Крапивница и ОК, обусловленные активацией комплемента:

102

а) наследственный ангионевротический ОК в связи с дефицитом или функциональной недостаточностью ингибитора С1-эстеразы;

б) приобретенный ангионевротический ОК, обусловленный лимфопролиферативными заболеваниями и аутоантителами к ингибитору С1-эстеразы;

в) уртикарный васкулит; г) сывороточная болезнь;

д) связанные с переливанием компонентов крови.

2.Крапивница и ОК, обусловленные неиммунными механизмами:

а) воздействием физических факторов (давление; холод; инсоляция; вибрация; анафилактическая реакция, вызванная физическим усилием);

б) прием лекарственных средств, активирующих дегрануляцию тучных клеток (опиоиды, антибиотики, антимикробные средства, миорелаксанты, рентгеноконтрастные средства);

в) воздействием лекарственных средств и других веществ, влияющих на метаболизм арахидоновой кислоты (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП, кроме парацетамола; красители – тартразин; соли бензойной кислоты, используемые в качестве консервантов);

3.Идиопатические крапивница и ОК.

4.Диагностика острых аллергических реакций (табл. 39).

Таблица 39 Ориентировочная основа действий по диагностике острых аллергических реакций

Этапы		Средства действия	Критерии для самоконтроля
действия		(ориентировочные	(диагностические признаки)
		признаки)
		ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Оценка общего		Визуальные (осмотр).
состояния больно-		Оцените:
го.		- характер и выраженность кожного	Зудящие уртикарные элементы, воз-
		синдрома, локализацию высыпаний	никающие на любом участке тела;
		и/или отека, сопутствующие симп-	отек лица (век, губ, языка) или конеч-
		томы, наличие вегетативных и со-	ности без изменения цвета кожи; чув-
		судистых реакций;	ство жара, жжение кожи, в тяжелых
			случаях – удушье.
		- общее состояние больного	В зависимости от выраженности и
			распространенности кожного син-
			дрома - удовлетворительное, средней
			степени тяжести или тяжелое (при
			обструкции дыхательных путей, ас-
			фиксии, тяжелом поражении ЖКТ);
			- если при ОАР имеются признаки
			нарушения сознания и падение АД,
			обратитесь к разделу «Анафилактиче-
			ский шок».
Важно помнить,	что ОК является угрожающим жизни состоянием, требующим быстрого

103

анализа ситуации и оказания неотложной помощи.

2. Оценка жалоб	Вербальные (опрос).
больного и анамне-	Выясните:
за заболевания.
	- возраст пациента;	ОАР чаще возникают у взрослых в
		возрасте 20-30 лет; чаще у лиц жен-
		ского пола.
		Интенсивный зуд, жжение, ощущение
	- характер сопутствующих кожному	натянутости кожи в области волды-
	синдрому ощущений, наличие зуда,	рей и отека, болезненность при выра-
	жжения, условия возникновения	женном отеке, особенно в случае ло-
	симптомов, возможный аллерген;	кализации его в местах, подвергаю-
		щихся сдавлению (стопы, ладони);
		контакт с аллергеном.
		Не более 6 недель, время «жизни» от-
		дельных элементов сыпи от несколь-
	- продолжительность симптомов,	ких часов до нескольких суток; для
	этапность, стадийность появления	крапивницы характерна внезапность
	кожного синдрома;	возникновения (в течение первых 5-
		60 мин после воздействия аллергена),
		волнообразное появление новых вы-
		сыпаний (вторая волна высыпаний –
		через 1-8 ч после появления первых
		симптомов) с явлениями ложного по-
		лиморфизма и преходящим характе-
		ром высыпаний, для ОК – постепен-
		ное нарастание отечности губ и лица.
		Аналогичные симптомы могут иметь
		место в анамнезе пациента после кон-
		такта с определенным аллергеном;
		возможны сходные проявления ал-
		лергии в семейном анамнезе.
		Другие проявления атопии (поллиноз,
		БА и т.д.) у больного и/или у род-
	- наличие сходных симптомов в	ственников.
	личном и/или семейном анамнезе;

	- наличие аллергической предрас-
	положенности у пациента и/или в
	семейном анамнезе.
3. Осмотр больно- Физикальные методы.		Волдырные элементы	(единичные
го.	Осмотрите зону отека и/или кож-	или множественные) – четко отграни-
		ченные участки отека дермы с неров-
	ных высыпаний, оцените локализа-
		ными приподнятыми	границами,
	цию, характер и выраженность
		имеющие белый центр и красноватый
	кожных изменений;

104

-пальпаторно исследуйте область высыпаний и отека;

-проследить эволюцию элементов сыпи.

ободок по периферии. Размеры уртикарий разнообразны – от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Элементы сыпи могут сливаться, образуя крупные волдыри; возможны явления ложного полиморфизма высыпаний. При ОК в патологический процесс вовлекается дерма и подкожная клетчатка, цвет кожи над отеком не изменяется; отек захватывает более обширные участки, локализация чаще асимметричная. Наиболее частая локализация крапивницы и ОК – на руках, ногах, наружных половых органах и лице, вокруг глаз и рта.

Умереная элевация дермы над уртикарными элементами; в случае ОК при надавливании на область отека ямки не остается; температуры кожи над высыпаниями и областью отека несколько повышена.

Остаточные изменения цвета кожи для крапивницы и ОК не характерны.

В случае развития отека гортани и верхних дыхательных путей (появления осиплости

голоса, стридора, одышки, удушья, асфиксии) и/или при вовлечении ЖКТ (абдоминальный болевой синдром, рвота), пациенту требуется оказание неотложной помощи и экстренная госпитализация в отделение реанимации или ПИТ.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Оценка общего

состояния больного.

2.Жалобы больного и анамнез заболевания.

3.Осмотр больного.

Визуальные (осмотр).

Оцените общее состояние больного.

Вербальные (опрос).

Уточните жалобы и анамнез заболевания.

Физикальные методы.

Проведите осмотр пациента, обращая особое внимание на состояние дыхания; пульс, АД, характеристи-

Удовлетворительное – при легких ОАР, средней степени и тяжелое – при тяжелых ОАР.

См. п. 2 догоспитального этапа.

См. п. 3 догоспитального этапа.

105

	ки кожных проявлений ОАР.
	Для подтверждения аллергического
	характера кожных изменений и не-
	достаточно убедительных клиниче-
4. Дополнительные	ских и анамнестических данных
	проведите:
исследования.
	- общий анализ крови,
	- серологические реакции (специ-	Возможна эозинофилия крови без
	фические антитела к IgE в сыворот-
		лейкоцитоза и повышения СОЭ;
	ке, общий IgE).
		Положительная реакция на причин-
		ный аллерген.
		Возможно повышение общего IgE.
Выполнение других исследований может быть отсрочено, если оно не вызвано дополни-
тельными показаниями.

5. Формулирование	Мыслительные операции.	Согласно МКБ-10 – Аллергическая
диагноза.	В диагнозе укажите:	реакция Т78.4. Аллергическая кра-
		пивница L50.0. Отек Квинке Т78.3.
	- характер процесса, его локализа-	Атопический дерматит L20.
	цию;	См. п.3.2.
	- вещество, вызвавшее ОАР;	Легкая (аллергический ринит, конъ-
	- степень тяжести ОАР;	юктивит, локализованная крапивни-
		ца) или тяжелая (генерализованная
		крапивница, ОК, анафилактический
		шок).
		Асфиксия, отек ГМ, судороги.
	- осложнения.

5. Неотложная помощь и лечение острых аллергических реакций (табл. 40).

Таблица 40 Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при острых

аллергических реакциях

	Клиническая	Средства действий	Критерии
	ситуация	(лекарственные препараты)	эффективности лечения
			и самоконтроля действий
1.	При любых проявлениях	Устранение контакта с веще-	Нет появления новых урти-
ОАР		ствами (аллергенами), которые	карий, ОК не рецидивирует
		могут вызвать ОАР.	и не нарастает.
2.	При анафилактическом шо-	См. «Анафилактический шок».	См. «Анафилактический
ке			шок».

106

3. При возникновении нарас-	Ввести эпинефрин (адреналин)	Обратная динамика симпто-
тающего ОК с удушьем и/или	0,5-1,0 мл 0,1% р-ра в/м, при	мов крапивницы, ОК не
болевым абдоминальным син-	необходимости через 10-15 мин	нарастает.	Купирование
дромом	инъекцию повторяют (до 3-4	удушья и болевого абдоми-
	р/сут) или эпинефрин 1 мл 0,1%	нального синдрома.
	р-ра в/в медленно на 100 мл физ.
	р-ра;
	- преднизолон 60-150 мг в/в или	Лечение ГКС при тяжелых
		ОАР продолжается до купи-
	другой ГКС в эквивалентной до-
		рования клинических прояв-
	зе. Суточная доза преднизолона
		лений.
	900-1200 мг.
4. При изолированной крапив-	Н1-гистаминоблокаторы	Уменьшение	числа уртика-
нице.	внутрь: цетиризин (цетрин) 10	рий и зуда; новые элементы
	мг/сут или фексофенадин 60 мг 2	сыпи не появляются.
	р/сут или лоратидин 10 мг 2
	р/сут.
5. ОК и крапивница вне	H1-гистаминоблокаторы внутрь	ОК и крапивница не нарас-
обострения.	(см. выше).	тают и не рецидивируют.

При выписке из стационара пациенту необходимо рассказать, какие лекарственные

средства и пищевые продукты ему не следует употреблять.

Направить к аллергологу для последующего обследования и лечения.

Провокационные аллергические пробы могут проводиться только вне обострения ал-

лергии и выполняются только аллергологом в оборудованном кабинете.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

1. Определение. Анафилактический шок (АШ) – это угрожающая жизни острая генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, возникающая через несколько секунд или минут после повторного попадания в организм аллергена, проявляющаяся нарушением гемодинамики и нарушениями функций жизненно важных органов.

АШ чаще всего развивается на парэнтеральное введение лекарств, вакцин, сывороток, белковых препаратов, укусах насекомых, приеме высоко аллергенных пищевых продуктов, при проведении провокационных проб с аллергенами, контакте с изделиями из латекса.

2. Основные диагностические признаки АШ:

быстрота развития – через несколько секунд или минут после поступления аллергена, возможно развитие отсроченных реакций при пищевой аллергии через 2-24 ч;

связь с парэнтеральным введением лекарственных препаратов – антибиотики (пени-

циллин, стрептомицин, цефалоспорины), сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества, метамизол (анальгин), местные анестетики (новокаин, лидокаин), витамины группы В и др.; проведение провокационных проб с пыльцевыми, реже, пищевыми аллергенами; укусы насекомых;

полиморофизм клинической картины:

а) общие проявления и поражение ЦНС – беспокойство, возбуждение, озноб, страх смерти, головокружение, онемение языка, губ, кончиков пальцев, в тяжелых случаях – угнетение сознания, отек мозга, судороги, непроизвольное мочеиспускание;

107

б) гемодинамические расстройства – резкое снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс, анурия;

в) кожный синдром – крапивница, зуд, диффузная эритема, местная реакция при укусе насекомого, ОК;

г) респираторный синдром – осиплость голоса, отек ВДП, стридорозное дыхание, сухой приступообразный кашель, одышка, удушье, сухие свистящие хрипы, удлиненный выдох, отек легких;

д) абдоминальный синдром – затруднение глотания, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея, непроизвольная дефекация.

3. Заболевания, проявляющиеся сходными симптомами:

ОСН, кардиогенный шок, приступ БА, ТЭЛА (см. соответствующие разделы пособия), ОНМК, острый гастроэнтероколит, острый панкреатит.

					Таблица 41
	Дифференциально-диагностическая таблица
Диагностичес-	Кардиогенный шок	Острый			Тяжелый приступ БА
кие признаки		гастроэнтероколит
Жалобы	Интенсивная боль за	Схваткообразная боль в			Характерно сочетание вне-
больного	грудиной с иррадиаци-	животе, усиливающаяся			запного удушья и малопро-
	ей в спину, одну или	после приема пищи,			дуктивного кашля
	обе верхние конечности	сопровождается диаре-
		ей
Данные	Связь с ангинозным	Отягощенный	эпида-		В анамнезе – БА, атопиче-
анамнеза	статусом; в анамнезе	намнез по	кишечной		ский синдром
	ИБС, её факторы риска	инфекции
Физикальные	Бледность, цианоз ко-	Бледность кожи, кож-			Бледность или серый циа-
признаки	жи, кожного зуда нет.	ного зуда нет. Чаще ги-			ноз кожи, может быть кож-
	Гипотония, тахикардия	потония или нормото-			ный зуд. Часто – артери-
		ния			альная гипертония
Дополнитель-	На ЭКГ – признаки ИМ	На ЭКГ нет характер-			На ЭКГ – признаки острого
ные данные		ных изменений			легочного сердца

4. Диагностика АШ (табл. 42).

Таблица 42 Ориентировочная основа действий по диагностике анафилактического шока

Этапы	Средства действия	Критерии для самоконтроля
действия	(ориентировочные	(диагностические признаки)
	признаки)
1. Оценка общего	Визуальные (осмотр).
состояния больно-	Оцените:
го.
	- поведение больного, его	Беспокойное поведение с выражением тре-
	положение, наличие вегета-	воги на лице; возбуждение быстро сменяется
	тивных и сосудистых реак-	заторможенностью; гиперемия кожных по-
	ций;	кровов, сменяющаяся бледностью; обильный

108

		холодный пот.
	- состояние сознания;	Быстро развивается угнетение сознания и
		кома
		Средней степени, тяжелое, крайне тяжелое.
	- общее состояние больно-	Существенной зависимости тяжести состоя-
	го.	ния от дозы, лекарственной формы и способа
		введения препарата, вызвавшего АШ, не
		установлено.

Помните, что АШ является потенциально опасным для жизни состоянием, при котором

обследование больного проводится в условиях ограниченного времени и требуется четкое формулирование вопросов, быстрота анализа полученных сведений и принятия решений.

	2. Оценка жалоб	Вербальные (опрос).
	больного и анамне-	Выясните:	Чаще всего АШ развивается на введение
	за заболевания.
			антибиотиков	(пенициллина, стрептоми-
		- связь с парэнтеральным
			цина, цефалоспоринов), сульфаниламидов,
		введением лекарств препара-
			сывороток, вакцин, белковых препаратов,
		тов; проведение проб с пыль-
			рентгеноконтрастных веществ, метамизола
		цевыми (пищевыми) аллерге-
			(анальгина), местных анестетиков (новока-
		нами; укусы насекомых;
			ина, лидокаина), витаминов группы В и др.
			Кожная реакция в месте введения препара-
			та или при укусе насекомого.
		- место и время введения ле-
		карственных препаратов или	Испуг, тревога, беспокойство, страх.
		укуса насекомого;
		- эмоциональные реакции;	Возбуждение,	озноб, головокружение,
			онемение языка, губ, кончиков пальцев,
		- другие клинические прояв-	угнетение сознания, судороги, непроиз-
		ления АШ.	вольное мочеиспускание; анурия; крапив-
			ница, зуд, диффузная эритема, осиплость
			голоса, стридорозное дыхание, сухой при-
			ступообразный кашель, одышка, удушье,
			затруднение глотания, тошнота, рвота,
			схваткообразные боли в животе, диарея,
			непроизвольная дефекация. Клиника АШ
			характеризуется быстротой развития через
			несколько секунд или минут после контак-
			та с аллергеном.

3. Осмотр больно- Физикальные методы.
го.	Проведите:
	- осмотр кожных покровов и	Отек лица, губ, век, языка; инъецирован-
	слизистых, подсчитайте ча-	ность склер; уртикарные высыпания, могут

109

	стоту пульса, ЧДД, измерьте	быть петехиальные высыпания; ринорея;
	АД, проведите аускультацию	сухой надсадный кашель; отек гортани (по
	сердца, легких и пальпацию	типу отека Квинке) со стридорозным ды-
	живота.	ханием; резкое падение АД, нитевидный
		пульс; сухие свистящие хрипы, удлинен-
		ный выдох; разлитая болезненность живо-
		та при пальпации.
При выявлении первых признаков АШ необходимо начать немендленное оказание неот-
ложной помощи.
4. Формулирование	Мыслительные операции.	Согласно МКБ-10– Анафилактический
диагноза.	В диагнозе укажите:	шок неуточненный Т78.2.
	- возможную причину АШ;	См. п.2.
	- клинический вариант.	Астматический, сердечно-сосудистый,
		кожный, абдоминальный, церебральный.
5. Неотложная помощь и лечение анафилактического шока (табл. 43).

Таблица 43 Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при

анафилактическом шоке

Цели лечения	Средства действий	Критерии
и последовательность	(лекарственные препараты)	эффективности лечения и
действий		самоконтроля действий
	ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Прекращение поступ-	Прекращение введение лекарства или	Нормализация цвета кожных
ления предполагаемого	других аллергенов;	покровов, характера дыхания
аллергена.	- обколоть место инъекции или укуса	и пульса, повышение АД.
	насекомого в 4-5 точках эпинефри-
	ном (адреналином) 0,5-1,0 мл 0,1% р-
	ра с 5 мл физ. р-ра.
	- приложить пузырь со льдом к месту
	инъекции или укуса на 15-20 мин.	Замедление всасывания ал-
		лергена в кровоток.
2. Прекращение действия	Если АШ развился на введение пени-	Улучшение состояния и ге-
известного аллергена (пе-	циллина, то необходимо ввести пени-	модинамических показате-
нициллина).	циллиназу 1 000 000 ЕД в/м в 2 мл	лей.
	физ. р-ра.

110