НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ного и анамнез	сведения из амбула-						рту, учащенное мочеиспускание, слабость,
заболевания	торной карты).						вялость, апатию, одышку, головную боль,
	При нарушенном созна-						сонливость, тошноту, рвоту,		боли в животе,
							нарушение зрения. В анамнезе - диагностиро-
	нии-опрос родственни-
							ванный сахарный диабет с дефектами лечения
	ков, соседей, осмотр
							и самоконтроля, присоединением интеркур-
	личных вещей.
							рентных инфекций, прием ряда лекарств, об-
							ладающих континсулярной активностью. По-
							степенное ухудшение состояния с выражен-
							ным инсипидарным синдромом у детей, под-
							ростков и лиц молодого возраста, часто име-
							ющих в анамнезе в недалеком прошлом - пе-
							ренесенные вирусные инфекции.
3.Объективное	Физикальные методы.						Пульс частый, нитевидный, АД снижено, ги-
обследование	Проведите			обследова-			потермия, одышка. При выраженном ацидозе
							появляется шумное глубокое дыхание Кус-
	ние	больного: оцените
							смауля. Межреберные промежутки втянуты.
	его	пульс,		подсчитайте
							Тоны сердца ослаблены, часто имеют место
	частоту, ЧДД, проведи-
							нарушения ритма. Живот втянут, доскообраз-
	те	измерение			АД,
							ный, нередко	выявляются	положительные
	аускультацию сердца и
							симптомы раздражения брюшины, связанные
	легких,		пальпацию жи-
							с раздражением	слизистых	оболочек избы-
	вота.
							точным количеством кетоновых тел. Сухо-
	Опрос		и	клиническое			жильные рефлексы и мышечный тонус сни-
	обследование пациента						жены, а затем – не выявляются вообще.
	в полном объеме целе-
	сообразно			провести		в
	процессе			оказания		не-
	отложной помощи.
4.Дополнительные	Экспресс диагностика:						Уровень глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л,
методы	оценить показатель гли-						содержание кетонов в крови –более 5
							ммоль/л, кетонурия ++ и более. Лейкоцитоз
	кемии с помощью глю-
							менее 15000 (стрессовый), более 15000 - ин-
	кометра и при наличии
							фекционный.
	мочиуровень кетону-
	рии тест-полосоками.

Определение гликемии необходимо у любого больного, находящегося в состоянии комы

	Лабораторные мето-	Анализ мочи и крови сходно затем 1 раз в 2
	ды.	суток.
	Проведите:	Глюкоза крови оценивается каждый час, до
	общий анализ крови,	уровня гликемии 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3
		часа.
	общий анализ мочи,	Анализ мочи на кетоновые тела исследуется 2
	определение глюкемии,	раза в сутки в течении первых 2 суток, затем 1
	исследование мочи на	раз в сутки.
	ацетон, биохимическое

141

	исследование крови,		К+, Na+ сыворотки минимум 2 раза в сутки,
	газоанализ и pH, ЦВД,
			при необходимости - каждые 2 часа до разре-
	АД, ЭКГмониторинг,
			шения ДКА, затем каждые 4-6 часов до пол-
	Rg-легких.		ного выздоровления.
			Расчет эффективной осмолярности 1 раз в
	-		сутки по формуле: (осмоляр-
			ность=2х[Nа(мэкв/л)+ К(мэкв/л) ]+глюкоза
			ммоль/л, в норме 285-295 мосмоль/л).
				Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин,
			хлориды, бикарбонаты, лактат – исходно, за-
	-		тем 1 раз в 3 суток.
			Газоанализ и pH (можно венозной крови) 1-2
			раза в сутки до нормализации КЩС.
				При динамическом наблюдении за больным
			необходимо регулярно определять уровень
	-анализ крови на ге-		ЦВД, почасовой диурез, мониторировать
			ЭКГ, АД и газовый состав крови. В первые
	мокультуру, посев мочи
			сутки необходимо выполнить Rg-грамму лег-
			ких.
	-		Взять анализ крови на стерильность и мочу на
			посев ( флору и чувствительность к антибио-
			тикам) для выяснения причины ДКА.
5.Формулировка	Клиническое мышле-		Согласно МКБ-10-
диагноза.	ние.		СД 1 типа с кетоацидозом Е10.1.;
	В диагнозе укажите:		СД 2 типа с кетоацидозом Е11.1;
	-тип СД и степень вы-		СД, связанный с недостаточностью питания с
	раженности ДКА.
			кетоацидозом Е 12.1;
			Другие уточненные формы СД с кетоацидо-
			зом Е 13. 1;
			СД неуточненный с кетоацидозом Е 14.1.
6. Неотложная помощь и лечение ДКА.
				Таблица 61
Организационная основа действий по неотложной помощи и лечению ДКА.
Цели лечения и по-		Мероприятия неотлож-		Критерии эффективности лечения и само-
следовательность		ной помощи		контроля действий.
действий		(средства действий)

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

142

	1.Организационные	Больной в экстренном		Предотвращение смерти больного; при
	мероприятия	порядке госпитализиру-		необходимостисохранение и поддержание
		ется в ПИТ или в эндо-		витальных функций.
		кринологическое отде-
		ление.
	2.Коррекция ги-	Инсулинотерапия:
	пергликемии; ре-	-инсулин короткого		Регидратация, стабилизация гемодинамиче-
	гидратация.
		действия (ИКД) 0,15		ских показателей.
		ед/кг. в/в болюсно или
		шприцем в « резинку»
		инфузионной системы.
		Регидратация: 0,5 л фи-		Контроль диуреза.
		зиологического р-ра в/в
		за время транспорти-
		ровки в ПИТ.
		ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
	1.Организационные	Госпитализация осу-		Предотвращение смерти больного. При
	мероприятия	ществляется в отделе-		нарушении витальных функций необходи-
		ние реанимации или		мо оказание реанимационного пособия, пе-
		ПИТ. Мониторирование		ревод на ИВЛ
		ЭКГ и АД.
	2.Коррекция ги-	Инсулинотерапия:		Скорость снижения гликемии - не более 4
	пергликемии и ре-	В режиме «малых доз» (		ммоль/л., в первые сутки не следует сни-
	гидратация.			жать уровень гликемии ниже 15 ммоль/л.
		из расчета 0,15 ЕД на 1
		кг/час в» резинку»-		При восстановлении сознания больного
		инфузионной системы.		осуществляется переход на обычное пита-
		Продолжение регидра-		ние и на обычную схему инсулинотерапии
				инсулином продленного и короткого дей-
		тации:
				ствия.
		В первый час -1л. фи-
		зиологического	раство-
		ра, во 2-й и 3-й час - по
		0,25л -0,5л. физиологи-
		ческого раствора.
		Скорость регидратации
		корректируют	в зави-
		симости от ЦВД.
	3.Коррекция элек-	Если уровень К+ неиз-		Ориентироваться об уровне калия в крови
	тролитных нару-	вестен, то в/в инфузию		возможно по изменениям на ЭКГ, харак-

143

шений.	4% р-ра хлорида калия			терным для гипокалиемии (удлинение ин-
	начинают не	позднее,		тервала PQ, депрессия сегмента ST, нега-
	чем через 2 часа после			тивный зубец Т и появление волны U). Ско-
	начала терапии инсули-			рость введения раствора калия рассчитыва-
	ном, т.к. при этих об-			ют по таблице
	стоятельствах	К+ вхо-		К+,		рН<7,1		pH>7,1	Без уче-
	дит в клетку через кле-
				плазмы					та рН
	точную мембрану.
				(ммоль/л)
				<3		3,0		1,8	3,0
				3-3,9		1,8		1,2	2,0
				4-4,9		1,2		1,0	1,5
				5-5,9		1,0		0,5	1,0
				>6		-		-	-
4.Коррекция мета-	Этиологическое лече-			Введние бикарбоната натрия без определе-
боличес-кого аци-	ние метаболического			ния уровня рН противопоказано. Бикарбо-
доза	ацидоза при ДКА инсу-			нат натрия 4% р-р рекомендуется в/в вво-
	линотерапия.			дить при рН< 7,0 ( под контролем рН)
5.Особенности пи-	Дробное щадящее,			Запрещается употреблять в пищу продукты,
тания	начинается после вос-			содержащие значительное количество жи-
	становления сознания,			ров. Рекомендуется белково-углеводное пи-
	глотания, при отсут-			тание:	каши на воле,			омлет,	соки, хлеб
	ствии рвоты.			(строгий учет ХЕ при инсулинотерапии). На
				обычное питание больного СД переводят
				при стабильном отсутствии ацетона в моче.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

1.Определение. Почечная колика — симптомокомплекс, вызванный внезапной острой обструкцией верхних мочевых путей и нарушением гемодинамики почки.

2.Основные диагностические признаки

Клинические:

-приступ интенсивных болевых ощущений в поясничной области (в области подреберья) с одной стороны (редко – с обеих сторон), носящих постоянный характер (на фоне которых может возникать схваткообразная боль), иррадиирующих вниз по ходу мочевых путей (в подвздошную и паховую область, в передне-внутреннюю поверхность бедра, в половые органы), продолжающийся от нескольких минут до нескольких часов;

-диспепсические явления рефлекторного характера (тошнота, рвота, вздутие живота);

-дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание, ложные позывы к мочеиспусканию);

-мочекаменная болезнь в анамнезе и/или наличие факторов ее риска.

Лабораторные:

-умеренный лейкоцитоз в общем анализе крови (до 10—12 Г/л), повышение СОЭ;

-незначительное увеличение содержания креатинина и мочевины в б/х анализе крови;

144

-микро- (реже – макро-) гематурия, лейкоцитурия в общем анализе мочи.

Инструментальные:

-наличие камня, а также степень ретенционных изменений в верхних мочевых путях и изменение эхо-структуры почечной ткани по УЗИ почек;

-определение теней, подозрительных на камни в проекции верхних мочевых путей на обзорной урограмме;

-наличие в почечной лоханке или в мочеточнике дефекта наполнения с четкими контурами, соответствующими размеру и конфигурации камня, а также замедление времени накопления и выделения контрастного вещества из верхних мочевых путей в мочевой пузырь и расширение вышерасположенных отделов мочевой системы на экскреторной урографии, нередко диагностируется рентгенологический симптом «большой белой почки»;

-обструктивный тип кривой на стороне почечной колики по радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтиграфии.

3. Заболевания, проявляющиеся сходной симптоматикой

а) острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость); б) заболевания женских половых органов (внематочная беременность, апоплексия яичника,

перекрут яичника или миоматозного узла, сальпингоофорит).

Таблица 62 Дифференциально-диагностическая таблица заболеваний, проявляющихся болью в

поясничной (подреберной) области

Методы

Болезни желудочно-кишечного тракта

1.

Болезни женских половых

диагно-

органов

стики

Острый ап-

Острый холе-

Язва желудка

Внематочная

Апоплексия

пендицит

цистит

и 12-п. кишки

беременность

(перекрут) яич-

ника

Жалобы

Интенсивная

Внезапная

ин-

Боль в верхних

Боль в нижних

Острая

внезап-

больного,

боль в правой

тенсивная

отделах живо-

отделах живота

ная

односто-

характе-

подвздошной

схваткообраз-

та, подреберье,

с одной

сторо-

ронняя

боль в

области с воз-

ная

боль

в

околопупоч-

ны,

усиливаю-

нижних

отде-

ристика

можной изме-

правом

подре-

ной

области,

щаяся

при

фи-

лах

живота,

болевого

няющейся

ло-

берье

с

ирра-

сопровожда-

зической

провоцируемая

синдрома

кализацией и

диацией в пра-

ющаяся

тош-

нагрузке,

свя-

физической

иррадиацией,

вую

лопатку,

нотой,

рвотой,

занная

с

изме-

нагрузкой,

ову-

сопровожда-

ключицу,

со-

тяжестью

и

нением

поло-

ляцией,

поло-

ющаяся

дис-

провождаю-

распиранием в

жения тела, со-

вым контактом,

пепсическими

щаяся

диспеп-

области

же-

провождающа-

прекращением

явлениями

и

сическими

яв-

лудка.

яся

кровяни-

приема

гормо-

повышением

лениями и ги-

стыми

выделе-

нальных

кон-

температуры

пертермией.

ниями или кро-

трацептивов,

тела.

вотечением

из

сопровождаю-

половых путей.

щаяся

тошно-

той,

рвотой,

субфебрилли-

тетом.

Сбор

Внезапное

Связь

болево-

Связь

болево-

Женский

пол,

Женский

пол,

анамнеза

начало болево-

го приступа с

го приступа с

наличие

бере-

наличие

гине-

го приступа.

погрешностью

приемом

пи-

менности и ги-

кологического

145

в диете, соот-

щи,

сезоном,

некологическо-

анамнеза

ветствующий

лекарственных

го

анамнеза

(наличие

бере-

анамнез.

препаратов,

(заболевания

и

менности).

психологиче-

аномалии

раз-

ского стресса.

вития

половый

системы).

Наиболее

Болевой

Болевой

Болевой

Болевой симп-

Болевой симп-

важные

симптом.

симптом.

симптом.

том.

том.

клиниче-

Возникает

Внезапная ли-

При

язве тела

Ложные позы-

Признаки вну-

ские при-

внезапно,

бо после появ-

желудка

-

вы к

дефека-

трибрюшного

знаки

средней

ин-

ления

пред-

ранняя

боль,

ции и ирради-

кровотечения:

тенсивности,

вестников: го-

возникающая

ация

боли

в

резкое сниже-

тянущего

или

речь,

металли-

через

час по-

прямую

киш-

ние давления,

колющего

ха-

ческий вкус во

сле еды, длит-

ку за счет дав-

рактера,

по-

рту, тяжесть в

ся около 2 ча-

ления на нее.

частый пульс,

стоянная

или

правом

подре-

сов,

затем

Признаки

слабость,

периодическая

берье,

тошно-

уменьшается и

внутреннего

головокруже-

(реже), лока-

та.

исчезает.

При

кровотечения:

ние,

лизуется

в

язве

12-

Специфиче-

внезапная

или

правой

под-

перстной киш-

бледность

кож-

ские

симпто-

нарастающая

вздошной

об-

ки

-

поздние

ных покровов.

мы:

Грекова-

сильная

сла-

ласти,

эпига-

боли,

начина-

Ортнера,

бость

и

блед-

стральной

об-

ющиеся

через

Мерфи,

Кур-

ность

кожных

ласти.

2

часа

после

Данные

ваги-

вуазье,

Пекар-

покровов,

пот-

еды,

а

также

нального

ис-

Наличие

ап-

ского,

Мюсси-

ливость, потеря

ночные

боли,

следования.

пендикуляр-

Георгиевского.

сознания

или

заставляющие

ных

симпто-

головокруже-

Диспепсиче-

пациентов

мов.

ние, выделения

ские явления.

просыпаться и

из половых пу-

Сухость

во

принимать

тей крови.

рту,

тошнота

пищу.

и рвота.

Общие

симп-

Данные

рек-

тального и ва-

томы:

гинального

снижение мас-

исследования:

сы тела, от-

болезненность

рыжка и изжо-

Дугласова

про-

га,

тошнота и

странства,

по-

рвота

после

ложительный

еды.

симптом

Промптова (от-

ветное

болевое

ощущение

на

смещение шей-

ки матки).

146

Дополни- ОАК: признательные ки воспалипризнаки тельного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение

СОЭ).

УЗИ: признаки воспаления аппендикса и перитонита (наличие воспалительного экссудата в брюшной полости).

Rg: без особенностей (при развитии перитонита - вздутие кишечных петель в правой подвздошной области, наличие горизонтального уровня жидкости в слепой, пневматоз восходящего отдела толстой кишки).

Б/х крови:

повышение уровня сахара, амилазы и других панкреатических ферментов.

ОАК: признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

УЗИ: признаки воспаления желчного пузыря, нередко осложненного камнями в его полости.

РХПГ: при-

знаки механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка.

Анализ кала на скрытую кровь.

Rg: симптом «ниши» на контуре или рельефе слизистой оболочки.

ФЭГДС:

наличие язвенного дефекта, его размеры, локализация, глубина и форма.

Положительный результат

теста на беременность.

Оценка гормо-

нального профиля.

УЗИ-признаки беременности и отсутствие плодного яйца в матке, его наличие в области придатков или брюшной полости.

Положительный результат

теста на беременность.

УЗИ-признаки наличие жидкости в животе (в заднем своде) и образования в яичнике (остаточная полость).

4.Диагностика почечной колики.

Таблица 63 Ориентировочная основа действий по диагностике почечной колики

Этапы действия	Средства действия (ориентиро-	Критерии для самоконтроля
	вочные признаки)	(диагностические признаки)
1. Оценка общего	Визуальные (осмотр).	Удовлетворительное (наименее веро-
состояния больного.		ятный вариант), средней степени тяже-
		сти или тяжелое.
	Оцените:	Больной беспокойный, «мечущийся»,
	- общее состояние больного;	постоянно меняет положение тела для
	- его поведение и положение;	уменьшения болевых ощущений, одна-
		ко это не облегчает боли, может сто-

147

- наличие вегетативных реак-

нать и даже кричать.

ций.

Бледность видимых кожных покровов,

гипергидроз, тошнота и рвота.

2. Изучение жалоб

Вербальные (опрос).

Приступ начинается внезапно с появ-

больного и анамнеза

ления интенсивной (иногда нестерпи-

заболевания.

мой) постоянной боли в поясничной

Выясните:

области или в подреберье на стороне

- локализацию, характер,

про-

поражения.

На фоне постоянного ха-

рактера боли

может возникать

боль

должительность,

условия

воз-

приступообразная,

схваткообразная.

никновения, интенсивность и

Отмечается

иррадиация

боли в

под-

иррадиацию

болезненных

вздошную

и

паховую

область,

в

ощущений;

пердне-внутреннюю поверхность бедра

- наличие, характер и выражен-

и половые органы. Боль по выраженно-

ность

дизурических

рас-

сти интенсивная, нестерпимая, длится

стройств;

от нескольких минут до нескольких

- другие

проявления почечной

часов.

колики.

Кроме боли, для почечной колики ха-

рактерно появление тошноты и рвоты.

Установите:

На фоне приступа может появляться

- наличие факторов риска моче-

учащенное и болезненное мочеиспус-

кание, иногда, с ложными позывами.

каменной болезни;

- особенности течения заболе-

Почечная колика часто сопровождается

слабостью, сухостью во рту, ознобом.

вания в часы и дни, предше-

ствующие развитию

почечной

колики.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Для почечной колики характерно по-

вышение температуры тела до субфеб-

рильных цифр, отмечается тахикардия

Оцените:

и одышка, возможно умеренное повы-

- температуру тела, свойства

шение артериального давления.

пульса, подсчитайте его часто-

При

осмотре

выявляется некоторое

ту, ЧДД, проведите измерение

вздутие живота и задержка стула

АД.

вследствие пареза кишечника.

Проведите:

При пальпации определяется болез-

- поверхностную

и

глубокую

ненность

и

умеренное

напряжение

мышц

в

области

подреберья,

под-

пальпацию живота,

пальпацию

вздошной

области.

Отмечается

поло-

почек, симптом Пастернацкого.

жительный симптом Пастернацкого на

стороне почечной колики.

4. Дополнительные

Лабораторные методы.

В общем анализе крови возможен уме-

диагностические ме-

ренный лейкоцитоз до 10 - 12 Г/л (что

тоды.

обусловлено пиеловенозными рефлюк-

Проведите и оцените:

сами, возникающими вследствие зна-

- общий анализ крови;

чительного

повышенния

давления

в

верхних мочевых путях),

нейтрофиль-

- общий анализ мочи;

ный сдвиг лейкоцитарной формулы,

увеличение СОЭ.

148

	- биохимический анализ крови.				При исследовании осадка мочи у
					большинства больных отмечается мик-
					рогематурия (связана с микротравмой
					слизистой		оболочки	мочевых			путей
					при продвижении камня), редко
					наблюдается макрогематурия (в ре-
					зультате разрыва форникальных вен
					чашечек из-за резкого снижения давле-
					ния в верхних мочевых путях при вне-
					запно	разрешившейся			обструкции),
					возможна лейкоцитурия.
					В биохимическом анализе крови отме-
					чается повышение уровня мочевины и
					креатинина (за счет наличия обструк-
					ции).
					УЗИ почек позволяет выявить конкре-
					мент в проекции ЧЛС, судить о степе-
					ни дилатации верхних мочевых путях,
					а также об изменении эхо-структуры
					почечной ткани.
					С помощью обзорной урографии мож-
	Инструментальные методы.				но выявить тени рентгенопозитивных
					камней в верхних мочевых путях. На
					экскреторной урограмме				на	стороне
	Проведите и оцените:				поражения		верхние мочевые			пути не
					контрастируются, однако, отмечается
	- УЗИ почек;				хорошо	выраженная		нефрограмма в
	-	обзорную	и	экскреторную	результате		имбибиции почечной па-
					ренхимы рентгеноконтрастным						веще-
	урографию;
					ством (симптом “большой белой поч-
	- радиоизотопную ренографию.				ки”), обусловленной высоким давлени-
					ем мочи в лоханке.
					При проведении радиоизотопной рено-
					графии на высоте почечной колики,
					кривая на стороне поражения имеет
					характерный обструктивный тип.
5. Формулирование	Клиническое мышление.				Согласно МКБ-10:
диагноза.					Почечная колика неуточненная - N23
	В диагнозе укажите:				Мочекаменная болезнь. Камень почки -
	- сторону поражения;				N20.0
	-	причину	почечной колики		Мочекаменная болезнь. Камень моче-
					точника - N20.1
	(клиническую форму мочека-
	менной болезни,			локализацию	Мочекаменная болезнь. Камни почки и
	камня);				мочеточника - N20.2
	- осложнения.
					Возможные		осложнения:		острый об-

149

	Оцените:	структивный пиелонефрит, почечная
		недостаточность.

-прогноз заболевания.

5.Неотложная помощь и лечение.

Цели и задачи лечения.

Основная цель лечения при почечной колике – это купирование болевого синдрома, восстановление оттока мочи от блокированной почки, профилактика инфекционновоспалительных осложнений (острый обструктивный пиелонефрит) и явлений почечной недостаточности.

Таблица 64 Ориентировочная основа действий по неотложной помощи при почечной колике

Цели лечения и после-		Мероприятия неотложной помощи	Критерии эффективности ле-
довательность действий		(средства действия)	чения и самоконтроля дей-
			ствий
Цель - устранение бо-
левого синдрома.
		I. Общие мероприятия
1.	Тепловые процедуры	- теплая общая ванна;	Клинические критерии: пре-
		- теплая грелка на место колики.	кращение болевых ощущений,
			беспокойства.
			Осложнения: острый обструк-
			тивный пиелонефрит при не-
			своевременном купировании
			колики.
			При неэффективности или
			возобновлении болей – перей-
			ти к следующему пункту.
		II. Консервативная терапия
2.	Спазмолитики	- дротаверин 2% раствор - 2 мл, в/м;	Клинические критерии: купи-
		- папаверин 2% раствор - 2 мл, в/м;	рование болевого синдрома.
		- платифилин 0,1% раствор - 1мл, в/м.
			Осложнения: острый обструк-
			тивный пиелонефрит при не-
			своевременном купировании
			колики; аллергические реак-
			ции на введение препаратов,
			падение артериального давле-
			ния вследствие введения ле-
			карственных средств.

150