НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

показатели
Потери жидкости		До 3%	1-6%	7-9%	10% и более
относительно
массы тела
Рвота		До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная, без
					счёта
Жидкий стул		До 10 раз	До 20 раз	Многократно	Без счёта,
					под себя
Жажда и сухость		Умеренно	Значительно	Значительно вы-	Резко
слизистых	поло-	выражены	выражены	ражены	выражены
сти рта
Цианоз		Отсутствует	Бледность кожи,	Акроцианоз	Диффузный
			цианоз носогуб-		цианоз
			ного треугольни-
			ка
Эластичность ко-		Не	Снижены	Резко	Резко
жи		изменены	у пожилых	снижены	снижены
и тургор
подкожной	клет-
чатки
Изменение голоса		Отсутствует	Ослаблен	Осиплость голоса	Афония
Судороги		Отсутствуют	Икроножных	Продолжительные	Генерализованные,
			мышц, носят	и болезненные	клонические,
			кратковременный		“руки акушера”,
			характер		“конская стопа”
Пульс		Не изменён	До 100 в 1 мин	До 120 в 1 мин	Нитевидный или
					не определяется
Систолическое		Не изменено	До 100 мм рт. ст.	80 мм рт. ст.	Менее 80 мм рт.
артериальное					ст., иногда не
					определяется
давление
Гематокрит		40-46%	46-50%	50-55%	Более 55%
рН крови		7,36-7,40	7,36-7,40	7,30-7,36	Менее 7,30
Нарушение		Отсутствует	Гипокалиемия	Гипокалиемия и	Гипонатриемия
электролитного				гипонатриемия
обмена
Диурез		Не изменён	Олигурия	Олигоанурия	Анурия
					Таблица 70

Изменения некоторых лабораторных показателей крови и мочи при различных типах дегидратации

161

Показатель

Изотоническая

Гипертоническая

Гипотоническая

Относительная

Повышена

Повышена

Понижена

плотность плазмы

Количество

Повышено

Повышено

Повышено

эритроцитов

Количество

Повышено

Повышено

Повышено

гемоглобина

Гематокрит

Повышен

Повышен

Повышен

Средний объём

Без

Снижен

Повышен

эритроцита

изменений

Средняя концентра-

Без

Повышена

Снижена

ция гемоглобина

изменений

Относительная

Повышена

Значительно

Снижена

плотность мочи

повышена

Таблица 71

3. Круг заболеваний, проявляющихся сходными симптомами

Гипертонический тип острой дегидратации

Наличие

Нали

Этиология

Анамнестические

Наличие

чие

Количе-

рвоты и

инток

ство вы-

сведения и некоторые кли-

лихорадки

ток-

деленной

жидкого

нические данные

сика-

мочи

стула

ции

Нарушение

Анамнестические сведения о

Отсут-

Может быть

Нет

Снижается

акта глота-

недостаточном

количестве

ствует

при сопут-

ния и

жидкости,

поступающей

в

ствующем

недостаточ-

организм, а также о наличии

перегревании

тяжёлой

неврологической

ное поступ-

патологии,

приводящей

к

ление в ор-

нарушению акта глотания

ганизм воды

Потери

Тяжёлое

соматическое или

Может

Обязательно

Есть

Снижается

жидкости

инфекционное заболевание,

быть, но

сопровождающееся гипер-

не явля-

при

термией. Например, пневмо-

ется ве-

гипертер-

ния (потери

жидкости

с

дущим

мии,

одышкой

и

профузным по-

симпто-

профузном

тоотделением

мом

потоотделе-

162

нии
Водянистая	Появление очень		частого	Жидкий	Есть	Есть	Снижается
диарея	жидкого водянистого стула			стул –
				ведущий
				симптом
Патология	Наличие патологии почек с			Может	Возможна	Нет	Повышено
почек	ХПН			быть			или снижа-
				учащение			ется
				стула, но
				без пато-
				логичес-
				ких при-
				месей
Сахарный	Сахарный диабет в анамнезе,			Может	Возможна	Нет	Повышено
диабет	наличие	жажды,	поли-	быть при
	дипсии, полиурии, гипергли-			кетоаци-
	кемии			дозе
Несахарный	Жажда, слабость, полиурия,			Нет	Нет		Повышено
диабет и	информация о приёме диуре-
приём ди-	тиков
уретиков
		Изотонический тип острой дегидратации
Кишечные	Острое начало, связь заболе-			Есть	Есть	Есть	Снижается
инфекции,	вания с приёмом недоброка-
сопровож-	чественной пищи, контакт с
дающиеся	больным ОКИ
частой рво-
той и жид-
ким стулом
Удаление	Наличие послеоперационной			Нет	Нет	Нет	Снижается
жидкости из	раны с наложенными дрена-
ЖКТ через	жами с обильным отделяе-
послеопера-	мым
ционные
свищи же-
лудка, 12-п.
кишки,
желчного
пузыря
Задержка	Острое начало, наличие по-			Наличие	Есть	Есть	Снижается
жидкости в	стоянных болей в животе,			рвоты с
просвете	вздутие	живота,	задержка	примесью
кишечника	стула. Имеется несоответ-			желчи и
вследствие	ствие тяжести клинических			учащен-

163

кишечной	проявлений острой дегидра-						ного сту-
непроходи-	тации и степени выраженно-						ла (без
мости, пери-	сти	гастроэнтеритических					патоло-
тонита	симптомов, наличие пери-						гических
	тонеальных знаков						приме-
							сей)
Потери	Соответствующие					анам-	Нет	Есть	Есть	Снижается
жидкости с	нестические данные
обильным
раневым от-
деляемым
или с ожо-
говой
поверхности
Наружное	Клиника массивного наруж-						Может	Нет	Нет	Снижается
или внут-	ного кровотечения. Несоот-						быть
реннее	ветствие		тяжести			клиниче-
кровотече-	ских проявлений острой де-
	гидратации и степени выра-
ние (крово-
	женности		гастроэнтеритиче-
течение при
	ских	симптомов,				снижение
язвенной
	количества			эритроцитов и
болезни же-
	гемоглобина			в	крови могут
лудка и 12-
	указывать			на	внутреннее
п. кишки,
	кровотечение
при распаде
опухолей
ЖКТ и дру-
гих локали-
заций,
травматиче-
ский разрыв
селезёнки,
внематоч-
ная бере-
менность и
др.)
		Гипотонический тип острой дегидратации
Нерацио-	Сведения		о		переносимой		Есть	Есть	Есть	Снижается
нальная те-	ОКИ и
рапия де-	использовании инфузионной
гидратаци-
	терапии
онного син-
дрома
бессолевы-
ми
растворами
Утопление в	Установлен факт утопления						Нет	Нет	Нет	Снижается
пресной во-

164

де

4. Диагностика острой дегидратации

Таблица 72 Ориентировочная основа действий по диагностике острой дегидратации

	Этапы		Средства действия					Критерии для самоконтроля
	действия	(ориентировочные призна-						(диагностические признаки)
					ки)
	Оценка	Визуальные (осмотр)						Оценивается тяжесть состояния по совокуп-
	общего							ности клинических проявлений ОД, степень
								утраты сознания. Оценивается цвет кожных
	состояния боль-							покровов, наличие акроцианоза и генерализо-
	ного							ванного цианоза. Наличие судорог мышц ко-
								нечностей, заострение черт лица
	Жалобы	Вербальные (опрос боль-						Выясняется анамнез заболевания, степень
	и анамнез	ного		или родственников				выраженности	гастроэнтеритического син-
		при нарушенном сознании)						дрома (частота рвоты и жидкого стула),
								наличие жажды, степень осиплости голоса,
								частота мочеиспусканий и их объём
	Осмотр	Физикальные методы						Выраженность снижения тургора и эластич-
	больного							ности кожи.	Наличие гемодинамических
								нарушений (характеристика пульса, степень
								снижения АД)
	Дополнитель-	Лабораторные методы:						Изменения определяются основным заболе-
	ные методы ис-	-	общий		анализ	крови с		ванием.
	следований
		определением уровня гема-						Возможно увеличение числа эритроцитов,
		токрита			удельного		веса	гемоглобина,	повышение	гематокрита,
		плазмы,						удельного веса плазмы (признаки сгущения
		- общий анализ мочи,						крови).
								Уменьшение количества мочи, повышение
								удельного веса, может появляться белок.
		-	биохимический			анализ		Снижение содержания К, повышение показа-
		крови: К, Na, общий белок
								телей азотистого обмена (при патологии по-
		и фракции, мочевина, креа-
								чек) и билирубинового обмена (при патоло-
		тинин, билирубин,					АЛТ,
								гии печени).
		АСТ, сахар,
		- копрограмма,
								Водянистый характер кала, клетки слущенно-
								го эпителия, при инвазивной диарее – лейко-
								циты, эритроциты.
		- бак. анализ кала на пато-						Возможно выделение инфекционного агента.
		генную флору, при необхо-
		димости при тяжёлом тече-
		нии		заболевания		и	при
		наличии			эпидпоказаний -
							165

	обследование на холеру,
	- вирусологическое обсле-
	дование кала,
	- ЭКГ
		Признаки гипокалиемии.
Формулирование	Клиническое мышление.	Пример: Острая кишечная инфекция неуста-
диагноза	Указать основное заболева-	новленной этиологии. Острый гастроэнтерит.
		Дегидратация II степени.
	ние, как причину ОД, и
	степень дегидратации.

5. Неотложная помощь и лечение

Цели и задачи лечения – восполнение дефицита жидкости и солей, устранение циркулятоных и метаболических нарушений в организме.

Таблица 73

Ориентировочная основа дейстрия при лечении острой дегидратации

Цели лечения и	Мероприятия	Критерии эффективности
последовательность	неотложной помощи	лечения и самоконтроля
действий	(средства действий)	действий
	ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Осмотр больного с	NB! При ОД нельзя вводить боль-	Исчезновение жажды, слабости,
целью определения	ному вазопрессоры, начинать тера-	сухости слизистых оболочек по-
этиологии, тяжести и	пию с применения коллоидных и	лости рта, Восстанавливаются
вида ОД.	белковых препаратов, концентриро-	нормальные показатели пульса и
Определение часто-	ванных растворов глюкозы. При не-	АД.
	укротимой рвоте нельзя проводить
ты пульса, дыхания,
	промывание желудка!
АД, массы тела.
	У большинства больных при ОД I-II
	ст. на догоспитальном этапе воз-
	можно проведение оральной регид-
	ратации (растворы оралит, регид-

166

рон, регидрон-оптим, цитроглюкосалан, морсы, кипячёная вода).

Оральная регидратация проводится в 2 этапа:

- I этап – восстанавливающий, длится 4-6 часов от начала лечения. Предусматривает ликвидацию вод- но-солевого дефицита, имеющийся в начале лечения. Рекомендуемые объёмы: при ОД I ст. тяжести – до 1 л за 4 часа, при II ст. – 2-3 л за 6 часов, при III ст. 4-5 л за 6 часов.

Жидкость выпивается дробно по 1-2 ст. л. через 5-10 мин.

Глюкозо-солевые растворы сочетаются с бессолевыми (чай с лимоном, рисовый отвар, морс, компот и пр.) при водянистой диарее в соотношении 1:1, при преобладании рвоты – 2:1, при лихорадке, одышке

– 1:2.

- II этап – возмещение продолжающихся потерь жидкости: после каждого жидкого стула даётся выпить до 200 мл жидкости, до 400 мл – после каждой рвоты.

Оральная регидратация продолжается до полной нормализации стула.

При тяжёлой дегидратации (III-IV ст.) терапию надо начинать с в/в струйного введения растворов.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Определение частоты пульса, дыхания, АД, массы тела.

Определение удельного веса плазмы, гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, К, Na, КЩС.

Госпитализация в палату интенсивной терапии.

Используются растворы Рингера, Рингера-Локка, Филипса, Ацесоль, Трисоль, Хлосоль, Лактасоль, Квартасоль. Растворы вводятся подогретыми до 38°C во избежание пирогенных реакций.

При ОД II ст. при ненарушенной гемодинамике введение жидкости проводится перорально (см. выше). В остальных случаях введение жидкости осуществляется внутривенно 40-65 мл на 1 кг массы тела, первые 15-20 мин скорость введения 80-90 мл/мин, далее – в/в капельно 40-60 мл/мин, затем в количествах, равных потерям.

Появление сознания, нормализация цвета кожных покровов, исчезновение акроцианоза, появление звучности голоса, исчезновение судорог, восстановление характеристик пульса и уровня АД, восстановление нормального диуреза, нормальных показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, удельного веса плазмы, концентрации К и Na.

167

При ОД III ст. – струйное введение жидкости из расчёта 70-100 мл/кг со скоростью в течение первых 30-40 мин 100-130 мл/мин. Обычно за 1- 1,5 ч вводят 5-7 л раствора. Дальнейшее введение капельно в соответствие с потерей жидкости и данными клинических исследований.

Для расчёта необходимого количества жидкости (мл) можно использовать формулу:

V = Р х % потерь х 10 (% потерь определяется по Покровскому с использованием клинических данных).

При ОД IV ст. жидкость вводится в

два этапа:

1.Регидратация 1-1,5 ч струйно из расчёта 100-120 мл/кг со скоростью до 150 мл/мин.

2.Коррекция капельным в/в вливанием в зависимости от потерь и клинико-физиологических показателей (до 3-5 суток).

Показана этиотропная терапия при подозрении на бактериальный характер ОД: цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин), аминогликозиды (амикацин)

Таблица 74

Расчет патологических потерь жидкости

1.потери с перспирацией на каждые 10 дыхательных движений сверх физиологической нормы вводится 10 ml жидкости на 1 кг веса

2.на каждый градус подьема температуры тела сверх физиологической нормы вводится

10жидкости на 1 кг. Веса.

3.при каждом эпизоде рвоты 20 ml на 1 кг. веса.

4.при каждом факте жидкого стула 40 ml на 1 кг. веса.

168

ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

1.Определение. Отек головного мозга – это увеличение его объема вследствие накопления жидкости в межклеточном пространстве. Набухание головного мозга – это увеличение его объема за счет интрацеллюлярной жидкости. Отек и набухание представляют собой неспецифическую реакцию мозговой ткани, возникающую в ответ на острые повреждающие воздействия.

2.Основные диагностические критерии:

наличие в анамнезе заболеваний, течение которых может осложниться развитием отека/набухания головного мозга (черепно-мозговая травма, инсульт, объемные образования головного мозга, энцефалиты, менингиты, гипоксия, окклюзионная гидроцефалия, общие интоксикации и инфекции); нарастание общемозговых симптомов (головная боль, рвота, расстройство сознания, преходящая брадикардия;

усугубление очаговой симптоматики, связанной с основным неврологическим заболеванием, которое привело к развитию отека/набуханию головного мозга; появление симптомов дислокации мозговых структур при наличие объемного процесса (ви-

сочно-тенториальное вклинение – анизокория, гемипарез; затылочное вклинение – нарушение сердечного ритма, дыхания, бульбарные расстройства).

3. Заболевания (синдромы), проявляющиеся сходной симптоматикой

Таблица 75

Дифференциальная диагностика между отеком/набуханием головного мозга и другими сходными состояниями

№	Клинические признаки	Отек/набухание	Энцефалитическая	Внутричерепная
		головного мозга	реакция	гипертензия
1	Выраженность обще-	Выраженные	Умеренная выра-	Выраженные
	мозговых симптомов	симптомы	женность симптомов	симптомы
2	Сознание	Сопор или кома	Ясное или оглуше-	Ясное
			ние
3	Температура тела	Нормальная, суб-	Субфебрильная,	Нормальная
		фебрильная	фебрильная
4	Внутричерепное дав-	Значительно	Нормальное или не-	Умеренно или
	ление	повышено	значительно повы-	значительно
			шено	повышено
5	Нарушение системной	Значительно вы-	Незначительно вы-	Могут быть
	гемодинамики	ражены	ражены
6	Нарушение дыхания	Отсутствуют	Выражено при отеке	Отсутствуют
			ствола мозга
7	Очаговая неврологиче-	Отсутствуют	Определяется ос-	Отсутствуют
	ская симптоматика		новным заболевани-
			ем
8	Развитие дислокацион-	Не характерно	Развиваются при	Отсутствуют
	ного синдрома		наличие объемного

169

процесса в головном мозге и в терминальной стадии отека/набухания головного мозга

									Таблица 76
4. Диагностика отека/набухания головного мозга
	Ориентировочная основа действий по диагностике
		отека/набухания головного мозга
Этапы действия		Средства действия				Критерии для самоконтроля
		(ориентировочные признаки)				(диагностические признаки)
		ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
- Общее состояние		Осмотр: оценить уровень со-				Степень утраты сознания – со-
		знания, тяжесть состояния, цвет				пор, кома
		кожных покровов				Тяжесть состояния больного –
						тяжелое
						Цвет кожных покровов – гипе-
						ремия или бледность
- Жалобы		Опрос пациента, при невозмож-				Жалобы, указывающие на об-
		ности – опрос родственников и				щемозговые нарушения: голов-
		очевидцев возникновения пато-				ная боль, головокружение,
		логического состояния у боль-				тошнота, рвота.
		ного.	Необходимо		провести	Жалобы, указывающие на оча-
		анализ	медицинской		докумен-
						говые	поражения		головного
		тации
						мозга: двигательные, чувстви-
						тельные,		координаторно-
						статические нарушения, рас-
						стройства иннервации череп-
						ных нервов и высших корковых
						функций.
- Осмотр		Физикальные методы, исследо-				Выявленные нарушений дыха-
		вание и оценка неврологическо-				тельной и сердечно-сосудистой
		го статуса				систем, выявление нарастаю-
						щих	симптомов		поражения
						стволовых структур:			снижение
						реакции зрачков на свет, анизо-
						кория, мидриаз; очаговых
						неврологических нарушений
			ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1.Оценка общего со-		Оценить уровень сознания, тя-				Степень утраты сознания – со-
стояния,	жалоб	жесть состояния, цвет кожных				пор, кома. Тяжесть состояния
больного и анамнеза		покровов. Опрос пациента, при				больного –тяжелое. Цвет кож-
заболевания		невозможности – опрос род-				ных покровов – гиперемия или
		ственников и очевидцев воз-				бледность. Выявление жалоб,
		никновения		патологического		указывающих на общемозговые
		состояния у		больного. Фи-		и очаговые		нарушения. Вы-

170