НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
.pdfИлеофеморальный тромбоз справа. Подозрение на немассивную ТЭЛА.
Коагулограмма, Д-димер, ОАК, ЭКГ, ЭхоКГ, Рг легких, УЗДГ сосудов нижних конечностей, сцинтиграфия легких, при наличии возможности – ангиопульмонография.
Кислородотерапия, морфин или тромадол в/в, гепаринотерапия, вазопрессоры и ГКС – при снижении АД, гепаринотерапия, с 3-х суток – варфарин.
Эталон ответа к задаче № 8
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Плеврит. ДНII. Инфекционнотоксический шок 2 ст.
Стабилизация АД (ГКС – преднизолон или дексаметазон в/в, вазопрессоры – допамин, добутамин в/в); инфузионная терапия, гепарин, антиферментные препараты.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, анализ крови на стерильность, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, пункция плевральной полости (по показаниям), анализ мокроты, анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам.
Контроль жизненно-важных функций, бактериостатические антибиотики, инфузионная терапия
Острая дыхательная недостаточность
Эталон ответа к задаче № 10
Острое отравление медикаментами (снотворными), тяжелой степени, суицид (?). Кома1.
Промывание желудка толстым зондом, смазанный вазелиновым или подсолнечным маслом, холодной водой (18-20°С) порциями по 250-500 мл (общее количество 12-15 л) в положении больного лежа на левом боку с опущенной головой. Перед промыванием очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс, вынуть зубные протезы. Активированный уголь 2-4 столовые ложки развести на 250-400 мл воды, ввести через зонд до и после промывания желудка. Водная нагрузка – 5% р-р глюкозы, физ. р-р – в/в инфузия до 3-5 л, в/в введение фуросемида 4-6 мл 1% р-ра или маннитола 50-100 мл 10% р-ра, натрия гидрокарбонат 4% р-р в/в инфузия дробно до 500-1500 мл/сут. Налоксон в/в болюсом на физ. р-ре в начальной дозе 0,4-0,8 мг, максимальная доза – 10 мг. При ухудшении состояния возможно дополнительное введение препарата. Преднизолон 90-120 мг в/в болюс (или другой препарат в эквивалентной дозе) из расчета 10-15 мг/кг/сут. Срочная госпитализация в реанимационное отделение.
Эталон ответа к задаче № 11
Ожоги полости рта и пищевода концентрированной уксусной кислотой, средней степени тяжести, острый период.
Провести промывание желудка через толстый зонд, смазанный вазелиновым маслом, холодной водой (18-20°С) порциями по 250-500 мл (общее количество до 10 л в сутки). Перед промыванием подкожно необходимо ввести: промедол 1 мл 2% р-ра + папаверин 2 мл 2% р- ра + атропин 1 мл 0,1% р-ра. Нужно придать больному горизонтальное положение и удобное положение головы, начать в/в инфузию 500 мл 5% р-ра глюкозы, 400 мл полиглюкина, ввести в/в 60 мг преднизолона, для улучшения почечного кровотока – 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Неоходимо в/в введение бикарбоната натрия 4% р-ра (капельно или струйно) до 600 мл/сут. В связи с затруднением дыхания – ингаляция аэрозоля следующего состава: новокаин 3 мл 0,5% р-ра + эпинефрин 1 мл 0,1% р-ра. Местное лечение ожога.
201
При отравлении уксусной кислотой выражено резорбтивное действие яда с развитием гемолиза и острой почечной недостаточности. Для уменьшения явлений гемолиза рекомендуется как можно более раннее начало введения 4% р-ра бикарбоната натрия (до 1 л/с) и 5% р-ра глюкозы (до 2 л/с).
Эталон ответа к задаче № 12
Синдром воспаления, синдром уплотнения легочной ткани, синдром атопии.
Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, легкое течение, фаза разгара. ДН0. Острая аллергическая реакция в виде крапивницы на ампициллин.
Молодой возраст; женский пол; типичная характеристика кожных высыпаний; внезапность возникновения; аллергическая предрасположенность; использование группы антибиотиков, часто вызывающих аллергические реакции; эозинофилия в крови.
Общий анализ мокроты, общий анализ мочи, анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии по ВОЗ, рентгенограмма легких в прямой и боковой проекциях, ФВД.
Постельный режим, гипоаллергенная диета, замена ампициллина антибиотиком другой группы, возможно линкомицин или азитромицин, к проводимой терапии добавить лоратадин 10 мг в сутки внутрь.
Эталон ответа к задаче 13
«Острый живот»
(Жажда, полиурия, похудание за последний месяц, сухая кожа, гипотермия, высокий удельный вес мочи, сахар в моче).
Коматозное состояние - отсутствуют сознание и рефлексы.
(уровень сахара в крови, наличие ацетона в моче экспресс-методами, рН крови, содержание электролитов -К+,Na+ )
Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, декомпенсированный. Кетоацидотическая кома
Не установлена причина «острого живота», не начата неотложная терапия.
Инфузия 1 литра физ р-ра в течение первого часа, инсулин короткого действия 0,15 ЕД/кг в/в «в резинку» инфузионной системы.
Поздняя диагностика сахарного диабета 1 типа, отсутствие инсулинотерапии.
Определение глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии 13-14 ммоль/л, анализ мочи на ацетон 2 раза в сутки, общий анализ крови и мочи, К+, N+a, рН, креатинин, гематокрит 1 раз в сутки, затем по необходимости, рентгенограмма легких, кровь на стерильность.
Госпитализация в ПИТ, почасовой диурез, определение ЦВД, мониторирование АД, ЭКГ, регидратация физ. р-р до 6 л в сутки, инсулинотерапия 0,15 ЕД/кг/час, введение 4% КCl по уровню К+ сыворотки
Контроль рН; обязательное условиепоказание рН менее 7,0
Эталон ответа к задаче № 14
Предположительный диагноз - ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.
202
Дифференциальный диагноз следует проводить с черепно-мозговой травмой, опухолью головного мозга, энцефалитом.
Пациент должен проходить лечение в специализированном неврологическом отделении для больных с ОНМК (ПИТ)
Диагноз можно подтвердить МСКТ и/или МРТ головного мозга, церебральной ангиографией, ультразвуковой допплерографией или дуплексным сканированием экстра- и интракраниальных сосудов, результатами общего анализа крови, включая уровень тромбоцитов, гематокрит, коагулограммы (АЧТВ, МНО), липидного профиля (холестерин, ТТГ, ЛПВП, ЛПНП, ИА), сахара крови, выполнением ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровским мониторированием, суточным мониторированием АД.
В пределах терапевтического окна (в течение 4,5 часов с момента появления первых признаков ОНМК) проводят системную тромболитическую терапию актилизе (альтеплазой), используют нейропротекцию (цитиколин, магния сульфат, глицин, церебролизин, холина альфосцерат, актовегин, кортексин, мексидол, семакс), антикоагулянтную терапию (прямые: гепарин, низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, дельтапарин, непрямые: варфарин, дебигатрана этектилат (продакса), ривароксабан), антиагрегантную терапию (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель), внутриартериальный селективный тромболизис, проводят борьбу с отеком мозга.
Первичная и вторичная профилактика направлена на предупреждение развития первичного и повторного ОНМК соответственно. Она включает в себя антигипертензивную, антикоагулянтную, антиагрегантную, гиполипидемическую терапию, контроль за АД.
У данного пациента прогноз для жизни благоприятный.
Эталон ответа к задаче № 15
Сальмонеллёз, гастроэнтеритическая форма, тяжёлое течение.
Степень острой дегидратации по Покровскому – третья (многократный жидкий стул и рвота, жажда, сухость во рту, акроцианоз, судороги мышц конечностей, степень выраженности тахикардии и гипотонии, повышение показателей гематокрита и уровня калия в крови и относительной плазмы крови).
Больная требует госпитализации в инфекционное отделение и пребывания в палате интенсивной терапии. Необходимо срочно приступить к регидратационной терапии. Необходимый объём солевых растворов определяем по формуле V = Р х % потерь х 10, т.е. 6300 мл. До 3-х литров жидкости вводим в течение первого часа со скоростью 100 мл/мин, вначале струйно. Струйное введение продолжаем до стабилизации гемодинамики (исчезновение акроцианоза, стабилизация пульса и АД), затем переходим на в/в капельное введение. После введения рассчитанного объёма переходим к восполнению текущих патологических потерь. Назначен ципрофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки.
Для определения этиологии заболевания – необходимо бактериологическое и вирусологическое обследование кала, серологическая диагностика (ИФА и РНГА – метод парных сывороток). Необходим мониторинг уровней гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, уровня К и Nа в плазме крови. ЭКГ-контроль для диагностики гипо- и гиперкалиемии.
Эталон ответа к задаче № 16
1.В неповрежденной ткани мозга развился отек/набухание.
2.К развитию дислокационного синдрома и смерти пациента.
3.Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ИВЛ, интубация трахеи, трахеостомия, оксигенотерапия; коррекция сердечно-сосудистых нарушений; снижение
203
внутричерепного давления – 10% раствор магния сульфата по 20 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно.
4.В данном случае выполнение диагностической люмбальной пункции опасно, т.к. может привести к усугублению дислокационного синдрома.
5.Для снижения внутричерепного давления необходимо применить магния сульфат, маннитол, глицерол, для улучшения микроциркуляции – пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол.
Эталон ответа к задаче № 17
1.У больной развился судорожный припадок, причиной которого стало повышение температуры тела до 40ºС (фебрильный судорожный припадок).
2.Дифференциальную диагностику судорожного припадка следует проводить с эпилептическим припадком, с судорожным припадком в зависимости от причин его возникновения.
3.Предохранить больного от ушибов и травм, повреждения полости рта, языка, зубов. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Препаратом выбора на догоспитальном этапе является диазепам по 2–4 мл 0,5% раствора внутривенно, при отсутствии купирования припадка через 15 минут осуществляют повторное введение. Магния сульфат уменьшает судорожные проявления, по 20 мл 20% раствора на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно.
4.Пациентке следует назначить ЭЭГ, ЭКГ, осмотр глазного дна, люмбальную пункцию.
5.Препаратами выбора для купирования судорожного припадка являются диазепам, вальпроевая кислота и магния сульфат парентерально. Для предотвращения повторных судорожных припадков необходимо лечение основного заболевания (менингококкового менингита).
6.Пациентке не нужно назначать противоэпилептическое лечение, т.к. данный судорожный припадок является симптомом основного заболевания (менингококкового менингита)
Эталон ответа к задаче № 18
1.У больной имеют место простые (типичные) абсансы и генерализованные тоникоклонические эпилептические припадки.
2.Дифференциальную диагностику эпилептического припадка следует проводить с синкопальным расстройством сознания (обмороком), истерическим припадком.
3.Мероприятия для предупреждения осложнений во время эпилептического припадка (предохранить больного от ушибов и травм, предотвратить повреждение полости рта, языка, зубов), коррекция дыхательных нарушений (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей), коррекция сердечно-сосудистых нарушений, купирование эпилептического припадка (диазепам по 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно, при отсутствии купирования припадка через 15 минут осуществляют повторное введение. Магния сульфат уменьшает судорожные проявления, по 20 мл 20% раствора на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно).
4.Показаниями для госпитализации являются длительность эпилептического приступа более 30 минут, серия эпилептических приступов, следующих друг за другом в течение 30 минут, развитие тяжелых дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений, неэффективность лечебных мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе. Транспортировка больного осуществляется лежа на каталке.
204
5.Препаратами выбора для купирования генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков являются диазепам, вальпроевая кислота и магния сульфат парентерально. Для предотвращения повторных эпилептических припадков, изменение их тяжести и частоты назначают антиконвульсанты пролонгированного действия перорально.
6.В дополнение к указанным методам обследования следует назначить ЭЭГ, ЭЭГвидеомониторирование, ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование, осмотр глазного дна.
205