НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Этапы	Средства действия	Критерии для самоконтроля
действия	(ориентировочные	(диагностические признаки)
	признаки)

АС – потенциально опасное для жизни состояние, требующее четкости в формулировании

вопросов и быстроты анализа полученных сведений.

3.Осмотр Физикальные методы. Специфических клинических проявлений АС нет.

больного.	Оцените: свойства пульса,	Рекомендуемые обследования позволят своевремен-
		но выявить угрожающие жизни осложнения (кар-
	подсчитайте его частоту,
		диогенный шок, отек легких, нарушения ритма
	ЧДД, проведите измере-
		сердца) или заподозрить ИМ у лиц со слабо выра-
	ние АД, аускультацию
		женным болевым синдромом (при внезапном и не-
	сердца и легких.
		мотивированном появлении и/или нарастании
		одышки, снижении АД, возникновении нарушений
		ритма и проводимости сердца с возможным эпизо-
		дом кратковременной потери сознания).

При выявлении первых признаков АС создайте больному условия физического и психического покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ.

«Мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вены, холодный липкий пот, расстройство сознания, выраженная одышка/удушье, падение АД, тахиили брадикардия свидетельствует об осложнениях ИМ (см. разделы «Острая сердечная недостаточность», «Кардиогенный шок» и «Внезапная сердечная смерть»).

4. Дополнительные диагностические действия.

Инструментальные методы.

Запишите и проанализируйте стандартную ЭКГ

для выявления:

а) ишемии и повреждения миокарда;

б) некроза миокарда.

Выполните как можно раньше (оптимальное время выполнения действия – 5-7 мин).

Формирование высокого и остроконечного зубца Т и достоверное ( чем на 2 мм в как минимум двух грудных отведениях и чем на 1 мм в как минимум двух боковых или нижних отведениях) смещение сегмента ST вверх от изолинии, которое отражает

субэпикардиальную ишемию и повреждение мио-

карда или смещение сегмента ST вниз от изолинии и инверсия зубца T – отражают субэндокардиальную ишемию и повреждение.

Патологический зубец Q ( 0,03 с по продолжительности и 0,2 mV/ 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении) формируется обычно не ранее, чем через 1-2 ч после начала ИМ, иногда через 24-48 ч.

11

Этапы	Средства действия	Критерии для самоконтроля
действия	(ориентировочные	(диагностические признаки)
	признаки)

Изменения ЭКГ более специфичны для ИМ, если они выявляются в двух и более смежных отведениях, сопровождаются реципрокными признаками и наблюдаются в динамике (всегда целесообразно сравнить имеющуюся ЭКГ с записанными ранее).

Отсутствие признаков ИМ на ЭКГ полностью не исключает его возможность, особенно при соответствующих анамнестических сведениях и клинических симптомах; через 20-30 мин рекомендуется повторная регистрация ЭКГ.

Выявив клинические и/или ЭКГ-признаки ИМ, вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, включая ЭКГ, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности.

Дальнейшее наблюдение за больным, его лечение, транспортировку и госпитализацию в ПИТ или в кардиологическое отделение осуществляет специализированная бригада СМП.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

	1. Оценка об-	Комплекс средств дей-		См. п.1, п.2, п.3 догоспитального этапа.
	щего состоя-	ствий и мыслительных
	ния больного.	операций предыдущих
		этапов.
		Уточните жалобы боль-
		ного и анамнез заболева-
		ния;
		- проведите оценку обще-
		го состояния и осмотр
		больного, оценку пульса,
		ЧДД, измерение АД,
		аускультацию сердца и
		легких.
		Госпитализация в ПИТ
		или отделение реанима-
		ции.
	2. Организаци-	Подключите кардиомони-		Строгий постельный режим на 12-24 ч, сидеть можно
				на вторые сутки, палатный режим на третьи сутки.
	онные меро-	тор для наблюдения за
	приятия.	ритмом сердца.		Возможны угрожающие для жизни нарушения ритма
		Обеспечьте постоянный		и проводимости сердца.
		венозный доступ (катете-
		ризация центральной или		Сохраняющаяся или рецидивирующая боль, ИМ с
		периферической	вены)
				зубцом Q и/или подъемом сегмента ST на ЭКГ,
		при реальной необходи-
				наличие или реальная угроза осложнений (большие
		мости длительной	инфу-
				размеры ИМ со значительным подъемом сегмента
		зии.
				ST), критерии неблагоприятного прогноза (см. ни-
		Инструментальные ме-		же).
		тоды.
		Проведите запись и ана-
		лиз ЭКГ, если она не бы-

12

	Этапы	Средства действия	Критерии для самоконтроля
	действия	(ориентировочные	(диагностические признаки)
		признаки)
		ла выполнена ранее;
		- выполните обзорную	См. п. 4 догоспитального этапа.
		Rg-грамму органов груд-
		ной полости.
	3. Дополни-
	тельные иссле-	Лабораторные методы.	Rg-признаки отека легких (затенения в прикорневых
	дования.
			зонах) могут опережать его клинические проявления;
		Проведите:
			Rg-признаки другой патологии важны при затрудне-
		- общий анализ крови;	ниях в трактовке клиники и ЭКГ.
			В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, уве-
		- определение сыворо-	личение СОЭ наблюдается через 5-7 дней, анемия
			часто усугубляет ишемию миокарда.
		точных биомаркеров
		некроза миокарда;	Положительные реакции на тропонины T, I и диа-
			гностическое повышение уровня МВ-КФК могут
			быть выявлены только через несколько часов от
		- определение АЧТВ.	начала ИМ.
			При лечении нефракционированным гепарином
			АЧТВ должно в 1,5-2 раза превышать верхнюю гра-
			ницу нормы; контролировать АЧТВ необходимо че-
			рез 3, 6, 12, 24 часа после начала гепаринотерапии.

Дополнительные исследования, не вызванные другими показаниями, могут быть отсроче-

ны и проведены позже.

	5. Формулиро-	Клиническое мышле-	Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984).
	вание диагно-	ние.	Согласно МКБ-10 – Острый ИМ I21. Повторный ИМ
	за, оценка про-
		В диагнозе укажите:	I22.
	гноза заболе-
	вания и риска		По наличию патологического зубца Q (крупноочаго-
	ТЭЛА.	- клиническую форму	вый или Q-ИМ I21.0) или его отсутствию (мелкооча-
			говый или не-Q-ИМ I21.4);
		ИМ;	- по отведениям ЭКГ, в которых выявлены прямые
			и/или реципрокные признаки ИМ.
		- его локализацию;
			Выделяют ранние и поздние осложнения.
		- дату и время развития;	См. табл. 4.
		- осложнения.
		Оцените: прогноз заболе-	Риск ТЭЛА возрастает при обширном ИМ, передней
		вания;	его локализации, фибрилляции предсердий, наличие
		- риск тромбоэмболиче-	тромба в полости сердца и/или эмболий в анамнезе.
		ских осложнений.
			Таблица 4

Оценка прогноза больного ИМ с подъемом сегмента ST в ранние сроки заболевания

13

1.Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI

Факторы риска	Число баллов
Возраст ≥75 лет	3
Возраст 65-74 года	2
АД сист.<100 мм рт. ст.	3
ЧСС >100 уд/мин	2
Класс по Killip II-IV*	2
Подъем сегмента ST по передней стенке или блокада ЛНПГ	1
СД, АГ или стенокардия в анамнезе	1
Вес <67 кг	1
Время начала лечения >4 часов после появления симптомов	1
Примечание: * см. раздел «Острая сердечная недостаточность»

2.Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI

Сумма баллов	Риск наступления летального
	исхода в ближайшие 30 суток*
0	0,8 %
1	1,6 %
2	2,2 %
3	4,4 %
4	7,3%
5	12,4 %
6	16,1 %
7	23,4 %
8	26,8 %
>8	35,9 %

Примечание: * - при условии проведения тромболитической терапии

5. Неотложная помощь и лечение АС.

Предотвращение смерти больного – основная цель лечения, осуществление которой необходимо начать на месте, продолжить во время транспортировки больного в стационар и выполнить в полном объеме на госпитальном этапе. В графе «Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий» представлены сведения, которыми вы сможете воспользоваться для самостоятельной поэтапной оценки достаточности лечебных мероприятий, их адекватности состоянию больного и установленному диагнозу.

14

Овладевать практическими умениями оказания неотложной помощи при АС рекомендуется с помощью последовательности действий, представленной в табл. 5. Однако представленное разделение мероприятий на этапы является условным. Неотложную помощь следует оказывать в максимально сжатые сроки, а лекарственные препараты вводить преимущественно внутривенно.

Таблица 5 Ориентировочная основа действия по оказанию неотложной помощи при ангинозном

статусе у больных инфарктом миокарда

	Цели лечения	Мероприятия	Критерии эффективности
	и этапы действий	неотложной помощи	лечения и самоконтроля
		(средства действий)	действий
	1. Устранение болевого син-	Наркотические анальгети-	Клинические критерии: прекра-
	дрома, воздействия симпа-	ки:	щение болевых ощущений, беспо-
	тической стимуляции и воз-	- морфин 1 мл 1% р-ра с 20 мл	койства, тревоги; устранение веге-
	действия стрессовой ситуа-		тативных реакций.
		физ. р-ра – вводить в/в дробно
	ции.
		по 4-6 мл (2-3 мг морфина)	Осложнения от введения морфина
		каждые 5-10 мин до купиро-	устраняются в/в введением атро-
		вания боли или появления	пина 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра – при
		осложнений, но не более 20 мг	гипотонии и брадикардии, мето-
		суммарно.	клопрамида 2 мл – при рвоте,
			налоксона 1 мл – при угнетении
			дыхания.
			Не следует стремиться к высокой
			концентрации кислорода.
	2. Устранение артериальной	Кислородотерапия со скоро-
	гипоксемии (при насыщении	стью потока 2-4 л/мин.
	крови кислородом <90 % по
	результатам пульсовой ок-
	симетрии), уменьшение
	признаков ишемии миокар-
	да и застоя в легких.
	3. Предотвращение повтор-	Нитраты:	Клинические критерии: потенци-
	ных эпизодов боли, ишемии	- нитроглицерин по 0,5 мг	рование обезболивающего эффек-
	миокарда, ограничение зоны		та опиатов (особенно при сохра-
		под язык каждые 5 мин или
	некроза.		няющейся или рецидивирующей
		- нитроспрей по 0,4 мг каж-	боли); уровень АДсист. не ниже 100
		дые 5 мин (до 3приемов)	мм рт. ст.; отсутствие тахикардии
		- нитроглицерин в виде в/в	и головной боли. Начать инфузию
			нитроглицерина следует при пер-
		инфузии 1 мл 1% р-ра нитро-
			вой возможности (в условиях по-
		глицерина в 100 мл физ. р-ра
			ликлиники или на этапе СМП.
		(в 1 мл р-ра содержится 100
			При неосложненном течении ИМ
		мкг нитроглицерина, в 1 капле
			продолжительность лечения нит-
		– 5 мкг); начальная скорость
			ратами ограничивается 6-12 часа-
		инфузии 2-4 кап/мин (10 мкг);
			ми.

15

	Цели лечения	Мероприятия	Критерии эффективности
	и этапы действий	неотложной помощи	лечения и самоконтроля
		(средства действий)	действий
		каждые 5 мин доза увеличива-
		ется на 5-10 мкг до эффектив-
		ной.
		-блокаторы:
		- пропранолол 5 мл 0,1% р-ра	-блокаторы рекомендуется вво-
		(5 мг) со скоростью не более 1	дить в/в всем больным, не имею-
		мг/мин; возможно введение	щим противопоказаний.
		препарата по 1/3 указанной	Клинические критерии: ЧСС не
		дозы каждые 5-10 мин или
			менее 55-60 в 1 мин, АДсист не ни-
		- метопролол по 5 мг в/в бо-	же 100 мм рт. ст., отсутствие при-
		люсом каждые 5 мин до об-	знаков левожелудочковой недо-
		щей дозы 15 мг или	статочности.
		- эсмолол 250 мкг/кг/мин в/в	ЭКГ-критерии (желателен мони-
		болюс, затем со скоростью 25-	торный контроль): продолжитель-
		50 мкг/кг/мин в/в инфузия;	ность интервала PQ не более 0,24
		последующее назначение	с, отсутствие признаков АВ-
			блокады II-III степени.
		внутрь одного из β-блокаторов
		без внутренней симпатомиме-
		тической активности на не-
		определенно продолжитель-
		ное время.
		Антитромбоцитарные пре-
		параты:	АСК назначается всем больным
		- ацетилсалициловая кисло-	при отсутствии явных противопо-
			казаний. Контрольные исследова-
		та (АСК) в начальной дозе
			ния не проводятся.
		250-500 мг внутрь (первую
		дозу препарата разжевать) и
		последующий ежедневный
		прием 75-150 мг и/или клопи-
	4. Ограничение роста тром-	догрель в нагрузочной дозе
	ба в инфаркт-связанной ко-	300 мг с последующим еже-	Клопидогрель назначается при
	ронарной артерии в прокси-	дневным приемом 75 мг.
			непереносимости АСК; комбина-
	мальную сторону и профи-
		Антитромбины (гепарины):	ция их наиболее целесообразна у
	лактика тромбоэмболиче-
			больных с высоким риском ВС.
	ских осложнений.	- НФГ (гепарин) 4000 ЕД в/в
		болюсом, затем инфузия со	Гепаринотерапия рекомендуется
		скоростью не более 1000 МЕ/ч	всем больным при отсутствии
		(12 МЕ/кг/ч) в течение 48 ча-	противопоказаний.
		сов или НМГ( эноксапарин)	Контрольные критерии: увели-
		30 мг в/в болюсом, через 15
			чение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по
		мин – 1 мг/кг п/к живота, а да-
			сравнению с нормой; определение
		лее - 2 раза в сутки в этой же
			АЧТВ выполняется через 3, 6, 12 и
		дозе до 8-го дня болезни.
			24 ч после начала лечения;
			в основном применяется после

16

	Цели лечения	Мероприятия	Критерии эффективности
	и этапы действий	неотложной помощи	лечения и самоконтроля
		(средства действий)		действий
			тромболитической терапии и при
			высоком риске тромбоэмболиче-
			ских осложнений. Гепарины от-
			меняются при снижении количе-
			ства тромбоцитов < 100Г/л; опре-
			деление АЧТВ необязательно при
			лечении НМГ.
			Клинические критерии: ста-
			бильные показатели гемодинами-
			ки, отсутствие признаков кровоте-
			чения.
			ЭКГ-критерии: нет дальнейшего
			подъема сегмента ST и формиро-
			вания «новых» зубцов Q.
			ТЛТ проводится всем больным
			ИМ с подъемом сегмента ST на
		Тромболитики:	ЭКГ, если время от начала ИМ не
			превышает 12 часов (оптимально
		- стрептокиназа 1,5 млн ЕД
			1-3 часа) и отсутствуют противо-
		растворить в 100 мл физ. р-ра
			показания. При возможности мо-
		и вводить в/в инфузионно в
			ниторного контроля за ритмом
		течение 60 мин или
			сердца и проведения электриче-
		- альтеплаза 100 мг (в/в бо-	ской кардиоверсии, ТЛТ следует
			начать на догоспитальном этапе
		люсом 15 мг, далее 50 мг в/в
			(бригадой СМП). Выбор препара-
		инфузия в течение 30 мин и 35
			та осуществляется по принципу
		мг в течение 60 мин) или
			«что доступно».
		- тенектоплаза 30-50 мг (0,5
			Клинические критерии: ста-
		мг/кг) в/в болюсом однократ-
			бильные показатели гемодинами-
		но или
	5. Восстановление кровото-		ки, отсутствие признаков кровоте-
		- пуролаза в/в болюсом
	ка в инфаркт-связанной ко-		чения.
	ронарной артерии и умень-	2000000 МЕ и последующая	ЭКГ-критерии эффективности
	шение размеров ИМ с подъ-	инфузия 4000000 МЕ в тече-
	емом сегмента ST (соот-	ние 60 мин.	ТЛТ через 90 и 180 мин после ее
			начала: снижение сегмента ST на
	ветствует Q-ИМ):
			50 % и более в отведении, где был
	- тромболитическая терапия		максимальный его подъем.
	(ТЛТ) при отсутствии про-		ТБА показана в первые 12 часов
	тивопоказаний или
			после начала ИМ. Необходимые
			условия: наличие учреждения, где
			может быть выполнена ТБА, про-
			тивопоказания для проведения
			ТЛТ, время, прошедшее после
		Доставка больного в центр,	начала ИМ, более 3-х часов (в
		где возможно выполнение	первые 3 часа после начала ИМ
		первичной (без предшеству-	эффективность ТЛТ и ТБА сопо-

17

	Цели лечения	Мероприятия	Критерии эффективности
	и этапы действий	неотложной помощи	лечения и самоконтроля
		(средства действий)		действий
		ющей ТЛТ) транслюминаль-	ставима!), неуспешная ТЛТ,
		ной баллонной ангиопластики	осложнения ИМ - кардиогенный
		(ТБА) КА и ее стентирования.	шок, острая СН, угрожающие
			жизни аритмии. При ТБА прово-
			дится сопутствующая антитром-
			ботическая терапия АСК, клопи-
			догрелем, НФГ (см. выше).
			См. п.3.
			См. п.2.
			См. п.1.
	- реваскуляризация миокар-
	да (при наличии условий).
			См. п.3.
		1. АСК.	Ингибиторы АПФ или блокаторы
			рецепторов ангиотензина II (при
		2. -блокаторы, нитраты.
			непереносимости иАПФ) снижают
		3. Морфин в/в (при неэффек-	смертность больных со снижен-
			ной (< 40%) и нормальной ФВ
		тивности предыдущих этапов)
			ЛЖ. При отсутствии противопока-
		4. Антитромбины (НФГ или
			заний назначаются с первых суток
		НМГ).
			заболевания на неопределенно
		Ингибиторы АПФ:	длительное время.
		- каптоприл 6,25-25 мг 3	Стабильное	состояние больного,
		р/сут,	отсутствие	угрожающих жизни
		- лизиноприл 5-40 мг/сут,	аритмий при мониторном наблю-
			дении ЭКГ.
		- эналаприл 2,5-20 мг 2 р/сут,
		- зофеноприл 7,5-30 мг 2р/сут.
	6. Лечение ИМ без стойко-	Антагонисты рецепторов	См. соответствующий раздел.
		ангиотензина II: валсартан
	го подъема сегмента ST
		20-160 мг 2 р/сут.	См. соответствующий раздел.
	(соответствует не-Q-		Профилактическое назначение
	ИМ).
			лидокаина и антиаритмиков I
		Полное и своевременное вы-
			класса не рекомендуется. Целесо-
		полнение мероприятий
			образно поддерживать уровень
		предыдущих этапов лечения.
			калия в крови >4 ммоль/л, магния
			>1 ммоль/л.
	7. Уменьшение ремоделиро-		При необходимости введение
	вания миокарда, снижение
			атропина можно повторить с ин-
	смертности.
			тервалом 10 мин (суммарно до
		См. соответствующий раздел.	1,5-2 мг/сут).
		См. соответствующий раздел.

18

Цели лечения	Мероприятия	Критерии эффективности
и этапы действий	неотложной помощи	лечения и самоконтроля
	(средства действий)	действий
	Лидокаин и ЭИТ – для купи-
	рования ЖТ;
	-блокаторы и амиодарон –
	для последующего лечения и
	профилактики.
8. Профилактика осложне-	Начальная тактика – атропин
ний.	0,3-0,5 мг в/в болюсом. Вре-
	менная (или постоянная) элек-
	трокардиостимуляция.

9. Неотложное лечение жизнеугрожающих осложнений:

-ОСН,

-КШ,

-ЖТ,

-брадиаритмии – АВ-бло- када II ст. с гипотонией и ОСН и/или АВ-блокада III ст.

Время от поступления больного в стационар до начала тромболизиса не должно превы-

шать 30 мин, а подготовка к проведению интракоронарного вмешательства – 1 ч.

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

1. Определение

Стенокардия (СТ) – клинический синдром, проявляющийся приступами кратковременных (от 1 до 15 мин) болезненных ощущений сжимающего, давящего, жгучего характера, наиболее часто локализующихся за грудиной и обусловленных преходящей ишемией миокарда вследствие несоответствия возможностей коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда. Боль провоцируется фиической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или после приема нитроглицерина в течение нескольких минут.

2. Основные диагностические признаки СТ.

Клинические:

19

-загрудинная локализация стереотипных для каждого больного приступообразных болезненных ощущений сжимающего, давящего, жгучего характера (характер болезненных ощущений субъективен и не имеет существенного диагностического значения);

-наиболее часто возникают во время физических нагрузок, значительно реже – в покое;

-продолжительность приступов ограничена во времени (обычно от 3-х до 5-ти мин) и не превышает 15 мин;

-боль прекращается в покое или после сублингвального приема нитроглицерина в течение от нескольких секунд до 3-5 мин;

-ИБС в анамнезе и/или наличие факторов ее риска (стенокардия встречается преимущественно при атеросклеротическом сужении коронарных артерий).

Инструментальные:

признаки преходящей ишемии миокарда во время приступа стенокардии или при выполнении физической нагрузки.

Лабораторные:

выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности и др.), установление сопутствующих состояний, провоцирующих (усугубляющих) ишемию миокарда (анемия, гипоксемия, гипертиреоз и др.).

3. Заболевания, проявляющиеся сходными симптомами.

СТ является клинической формой ИБС, обусловленной атеросклерозом коронарных артерий, стенозированием их просвета (не менее 50-70%) и/или развитием коронароспазма. В отсутствие коронарного атеросклероза приступами СТ клинически могут проявляться аортальный стеноз, гипертоническое сердце, гипертрофическая кардиомиопатия, коронарииты при системных васкулитах и ревматизме, коронарный синдром Х. Боль в грудной клетке, похожая на СТ, может возникать при заболеваниях сердца, аорты, легких, пищевода, костномышечного и нервного аппарата грудной клетки (см. табл. 6).

20