НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 100/70 мм рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Глотание свободное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Наметьте план дополнительного обследования больного.

3.Какие мероприятия неотложной помощи необходимо провести больному.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10

Бригада СМП вызвана к больному К., 18 лет, который был утром обнаружен родственниками в комнате в бессознательном состоянии. На столе – упаковки от лекарственных препаратов (фенобарбитал, диазепам), со слов родственников неоднократно высказывал суицидальные мысли.

При осмотре: больной без сознания, речевой контакт отсутствует, инструкции не выполняет, реагирует на сильные болевые раздражители. Кожные покровы влажные, зрачки узкие. Отмечается выраженная мышечная гипотония. Дыхание редкое, пульс = 76 в 1 мин., слабого наполнения, не напряжен. АД = 80/50 мм рт. ст. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет.

Вопросы

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие мероприятия неотложной помощи необходимо начать на месте происшествия?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11

Больной С., 43 лет, случайно выпил большой глоток концентрированной уксусной кислоты. Практически сразу же возникло сильное жжение в ротовой полости, боли в горле, по ходу пищевода, рвота кислым с прожилками крови, затруднение дыхания. Самостоятельно пытался промыть желудок «ресторанным способом». Родственниками вызвана бригада СМП.

При осмотре: состояние больного средней тяжести, в сознании, несколько возбужден, губы отечные, на лице следы химического ожога (потеки кислоты в углах рта). Слизистая ротовой полости ярко гиперемирована с очагами некроза грязно-желтого цвета, слюна с прожилками крови, была повторная рвота с примесью крови и слизи, с запахом уксуса. Больной жалуется на интенсивные боли в ротовой полости, жжение и боли по ходу пищевода, затруднение дыхания, охриплость голоса. Не мочился. С места происшествия изъята бутылка с остатками жидкости с запахом уксуса, из которой пил больной.

Вопросы

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие мероприятия неотложной помощи необходимо начать на месте происшествия?

3.Какое осложнение часто развивается при отравлениях уксусной кислотой? Какие мероприятия неотложной помощи могут уменьшить или предотвратить развитие этого осложнения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12

191

Больная Ф., 25 лет, находящаяся в пульмонологическом отделении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, на вечернем обходе пожаловалась на появление зудящих высыпаний в области предплечий и голеней. Высыпания появились после утренних инъекций назначенных препаратов (ампициллин в/м). Раньше антибиотики этой группы в лечении не применялись. Подобные симптомы отмечались ранее после употребления в пищу арахиса и шоколада.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Реакция на события адекватная. Кожные покровы обычной окраски, но области предплечий и голеней имеются обильные зудящие уртикарные высыпания, с тенденцией к слиянию размером от 0,5 до 2,0 см. Края элементов четко отграниченные, несколько приподнятые над окружающей неизмененной кожей, имеют белый центр и красноватый ободок по периферии. Регионарные лимфоузлы не увеличены, эластичные, безболезненные при пальпации, легко смещаемые. Т = 37,5 C. Число дыханий 18 в 1 мин. Носовое дыхание свободное. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно. Притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. При аускультации легких: жесткое дыхание, в проекции нижней доли правого легкого дыхание ослаблено, хрипов нет. Пульс = 84 в 1 мин., одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряженный. АД = 110/70 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны звучные, шумов нет. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Выполнен общий анализ крови: эритроциты = 4,5 Т/л, гемоглобин = 130 г/л, ЦП 0.87, лейкоциты = 12,0 Г/л, эозинофилы – 10%, нейтрофилы палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 67%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%, СОЭ = 18 мм/ч.

Вопросы

1.Какие синдромы можно выделить из приведенных в задаче данных?

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Какие предрасполагающие факторы заболевания можно выделить в условии задачи?

4.Составьте план дополнительных исследований.

5.Составьте план лечения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 13

Больной К., 21 год, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тошноту, многократную рвоту желчью, интенсивные разлитые боли в области живота, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 дней, когда появились слабость, тошнота, рвота и боли в области живота. За 3 месяца до этого перенес ветряную оспу в тяжелой форме. В течение последнего месяца отмечает жажду, полиурию, похудел на 6 кг.

При осмотре: безучастен, на вопросы отвечает односложно, с запаздыванием. Пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа сухая, холодная, следы расчесов на бедрах и животе. Черты лица заостренные, глаза ввалившиеся, язык сухой, покрыт грязновато-коричневым налетом, губы сухие, потрескавшиеся. Пульс = 112 в 1 минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения. АД = 100/60 мм рт.ст. ЧД = 24 в 1 минуту, в выдыхаемом воздухе слабый запах «гнилых яблок». Т тела = 35,5 0 С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое. Живот наряжен, доскообразный, не участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные. Печень, селезенка и почки пальпации не доступны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Отеков нет.

192

Вприемном отделении проведены: общий анализ крови (лейкоцитоз 15000, СОЭ = 3 мм/час)

иобщий анализ мочи (удельный вес 1035, мутная, белок – 0,1 г/л, сахар-10 ммоль/л). Заподозрен гангренозный аппендицит, осложненный перитонитом. Больного начали готовить к лапаротомии, однако через 3 часа после поступления состояние больного резко ухудшилось: потерял сознание, появилось глубокое, шумное и редкое дыхание, анурия.

Вопросы

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие симптомы не укладываются в рамки синдрома «острого живота»?

3.Как Вы оцените состояние сознания больного?

4.Какие исследования необходимо срочно выполнить для уточнения причины комы?

5.Сформулируйте клинический диагноз

6.Какие ошибки допущены при приеме больного?

7.Окажите неотложную помощь

8.Каковы факторы, которые привели к развитию кетоацидотического состояния и ко-

мы?

9.Составьте план обследования больного в стационаре

10.Тактика лечения больного в стационаре. Определите условия, показания для введе-

ния

соды

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14

Больной С., 72 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в неврологическое отделение в тяжелом состоянии в сопровождении сына. С его слов известно, что больной проснулся утром, пошел в туалет, где упал.

Жена и сын принесли больного на кровать. Пациент жаловался на головную боль и слабость в левых конечностях, головокружение. Была вызвана бригада скорой помощи. Артериальное давление: 160/100 мм рт. ст., на ЭКГ выявлена мерцательная аритмия. Больной госпитализирован.

В приёмном отделении произведен осмотр неврологом. Установлено, что больной ориентирован в месте и собственной личности, но путается во времени. На вопросы отвечает медленно, быстро истощается, лежит на спине. Зрачки D=S. Сглажена левая носогубная складка. Девиация языка влево. Активные движения в левых конечностях ограничены. Верхняя и нижняя пробы Барре положительные слева. В левых кисти и стопе снижена мышечная сила до 2 баллов, в сгибателях голени, бедра и предплечья - до 3 баллов. Мышечный тонус в левых конечностях повышен по пирамидному типу. Сухожильные рефлексы S>D. Патологические рефлексы Россолимо, Бабинского положительные с левой стопы. Поверхностная чувствительность снижена в левой половине тела, левых руке и ноге. Мозжечковые пробы не проверены по состоянию.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.В каком отделении должен лечиться больной?

4.Какими дополнительными методами обследования можно подтвердить диагноз?

5.Каковы подходы к лечению данного больного?

6.Первичная и вторичная профилактика.

7.Определите возможный прогноз для жизни.

193

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15

Больная Б., 45 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной скорой помощи в тяжёлом состоянии. Больна 2-й день. Жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту. Заболела остро: повысилась температура тела до 38,5°C, затем появилась многократная рвота и жидкий стул, схваткообразные боли в околопупочной области, жажда, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу недоброкачественной колбасы.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура тела 36,5°C. Кожа бледная, сухая, тургор понижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 26 в минуту. Тоны сердца глухие. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения, аритмичный. АД – 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. Не мочилась около 6 часов. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный. В общем анализе крови: Лейк. – 13,2 Г/л, Эр. – 5,1 Т/л, Hb – 180 г/л, СОЭ – 24 мм/ч, относительная плотность плазмы крови – 1030, гематокрит – 55%, калий плазмы – 3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130 ммоль/л.

Вопросы

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2.Определите степень обезвоживания.

3.Составьте план лечения (вес больной до заболевания – 70 кг).

4.Определить объём необходимых дополнительных исследований.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 16

Больной М, 38 лет перенес тяжелую черепно-мозговую травму с ушибом и внутримозговой гематомой в левой лобно-височной области. В течение длительного времени проходил лечение в нейрохирургическом отделении. Выписан в удовлетворительном состоянии. Однако через месяц стал отмечать ухудшение самочувствия. После сна родственники пациента отметили, что он вялый, заторможенный, сонливый, на вопросы отвечает односложно после длинной паузы.

Объективно: уровень сознания снижен до глубокого оглушения, температура тела - 37,5°С, АД: 130/80 мм рт.ст., пульс – 52 удара в секунду; поколачивание по черепу болезненно в левой височной области. Обращенную речь понимает. Предметы не может назвать, но знает, как ими пользоваться. Вместо ответа: «карандаш», «хлеб», «нож», говорит: «то, чем пишут», «то, что едят», «то, чем режут». Обоняние не нарушено. Острота зрения - 1,0. Левый зрачок шире правого. Реакция зрачков правого глаза отчетливая, левого - вялая. Ограничение движения левого глаза кнутри, вверх и вниз, полуптоз слева. Сглажена правая носогубная складка. Функции других черепных нервов не нарушены. Ограничение движений в правой руке и правой ноге, преимущественно в дистальных отделах. Повышен умеренно мышечный тонус сгибателей правой руки и разгибателей правой ноги. Снижена до 3 баллов сила правых руки и ноги. Определяется анизорефлексия глубоких рефлексов за счет повышения их справа. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо справа. Менингеальные симптомы не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность не расстроена.

Параклинические данные:

1.Общий анализ крови: Л-10000 г/л, Э-1, П-10, С-62, лимф-23, моноц-4, СОЭ-28 мм/ч.

2.Осмотр глазного дна: застойные диски зрительных нервов.

194

3. МСКТ головного мозга – в левой лобно-височно-теменной области определяется гигантский посттравматический абсцесс.

ВОПРОСЫ:

1.Какой патофизиологический и морфологический симптом развился в неповрежденной ткани мозга из-за сдавления ее абсцессом?

2.К каким последствиям может привести прогрессирующий отек головного мозга?

3.Объем неотложной помощи на догоспитальном этапе

4.Существует ли необходимость в выполнении диагностической люмбальной пункции?

5.Какое дополнительное лечение необходимо назначить пациенту с целью уменьшения отека/набухания мозга?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17

В поликлинику поступил вызов на дом к больной У., 21 года, с жалобами на высокую температуру тела (39,7°С), сильную головную боль и многократную рвоту.

Анамнез заболевания: больна первый день. За неделю до болезни перенесла ОРВИ в легкой форме.

Объективно: гипертермия (40ºС), гиперемия кожных покровов лица, зарегистрирован единичный судорожный припадок, полиморфная геморрагическая звездчатая сыпь на теле, артериальная гипотензия (95/60 мм рт. ст.), брадикардия, сменяющаяся тахикардией, психомоторное возбуждение, выраженные менингиальные симптомы - общая гиперестезия, ригидность шейно-затылочных мышц, двусторонние симптомы Кернига, Брудзинского, базальнооболочечные симптомы. Глубокие рефлексы высокие, двухсторонний патологический рефлекс Бабинского.

МСКТ головного мозга – очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

ВОПРОСЫ:

1.Определите этиологию судорожного припадка, который развился у больной?

2.С какими патологическими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Какую помощь необходимо оказать пациентке на догоспитальном этапе?

4.Какие методы обследования следует назначить пациентке?

195

5.Как необходимо купировать судорожный припадок?

6.Необходимо ли пациентке назначать противоэпилептическое лечение?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18

Больная 26 лет, жалуется на приступы потери сознания, судороги. Больна с 12-летнего возраста, когда впервые развился приступ клонико-тонических судорог с потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием

продолжительностью до 5 минут. В течение последующих 10 лет возникло 8 приступов аналогичного характера в период интенсивных учебных нагрузок, нерегулярного приема противосудорожных средств. В анамнезе есть указания на перенесенную черепно-мозговую травму с ушибом головного мозга легкой степени тяжести в левой лобной доле.

27.03.2013 г. внезапно развился генерализованный тонико-клонический эпилептический приступ, сопровождавшийся непроизвольным мочеиспусканием и прикусом языка.

Неврологическое обследование: зрачки D=S, на свет не реагируют, анизорефлексия (справа сухожильные рефлексы с рук и ног выше), стопные патологические рефлексы Россолимо и Бабинского справа, рефлексы орального автоматизма (Маринеску-Радовичи справа, назолабиальный).

Данные дополнительных методов обследования:

МСКТ головного мозга (от 2012 г.) – в левой лобной доли визуализируется очаг травматического повреждения.

ВОПРОСЫ:

7.С какими патологическими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

8.Какую помощь необходимо оказать на догоспитальном этапе?

9.Правила госпитализации (показания, транспортировка лежа, на каталке и т.д.)

10.Какие мероприятия необходимо предпринять на госпитальном этапе?

11.Какие методы обследования следует назначить в дополнение к указанному?

196

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

а) Основная

Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Неврология и нейрохирургия: учебник в 2т. Е.И. Гусев. - 2007 – 608 с.

б) дополнительная

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом./ под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой- М. Москва, 2011 -116 с.

Базисная и клиническая эндокринология. Книга.1/ Пер с англ.- М.: Издательство БИНОМ,

2011.-696 с.

Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: Пособие. – М.: Изд-во Московского университета, 2006. – 608 с.

Верткин А.Л., Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи – М:ГЭОТАРМедиа, 2007.- 820с.

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011. Перевод с англ./Под ред.А.С.Белевского.- М:Российское респираторное общество, 2012.- 108с.,ил.

Кардиология.Национальное руководство/Под ред.Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова.- М:ГЭОТАРМедиа, 2010.-1232с.

Лобзин Ю.В., Жданов К.В. Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. – СПб.: ООО

“Издательство Фолиант”, 2011.

Клинические рекомендации. Эндокринология/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.:ГЭОТАРМедиа, 2009304 с.

Малый, В.П. Холера: клиника, диагностика, лечение / В.П.Ма-лый // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2011. – № 4. – с. 5-16.

Неврология и нейрохирургия: учебник в 2т. // Е.И. Гусев. - 2007 – 608 с. Нервные болезни. Учебное пособие под редакцией М.И. Пузина, 2002, 672 с.

Покровский В.И. с соавт. Сальмонеллёзы (этиология, эпидемиология, клиника, профилактика). – Ташкент.: Медицина, 1989. – 344 с.

Острые нарушения мозгового кровообращения: факторы риска, диагностика, лечение, первичная и вторичная профилактика: учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов // Баклушин А.Е., Линьков В.В., Мишина И.Е., Новиков А.Е., Ярченкова Л.Л., 2011 – 104 с.

Рациональная фармакотерапия неотложных состояний/Под общ.ред.Б.С.Брискина, А.Л.Верткина.- М.:Литера, 2007.-648с.

Руководство по скорой медицинской помощи/Под ред.С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш.Хубутии.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.-816с.

Руксин В.В. Неотложная кардиология.-6-е изд./перераб.и доп..-М.:ГЭОТАР-Медиа,2007.- 512с.

Стрельников А.И., Цеханович А.В., Полозов В.В., Почерников Д.Г., Васильева И.Г., Шевырин А.А., Черкасова М.Ю. Методические разработки для самостоятельной подготовки студентов по урологии. - Иваново, 2011, 200 с.

197

Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. – Л.: Медицина, 1990. – 256 с.

Топическая диагностика заболеваний нервной системы: учебное пособие // А.А. Скоромец. –

2005. - 399 с.

Сумин С.А. Неотложные состояния.-7-е изд.,перераб. и доп.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2010.-960с.:ил.

Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - Санкт-Петербург, 2000, 384 с

Урология: учебник для студентов медицинских вузов /Н. А. Лопаткин - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, 520 с.

Учайкин В.Ф. с соавт. Инфекционные болезни: атлас-руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.

Частная неврология: учебное пособие // Никифоров А.С., 2008 – 768с.;

Шевырин А.А., Стрельников А.И. Электронное обучающе-контролирующее учебное пособие для студентов по теме «Мочекаменная болезнь». – Иваново, 2008, 68 Mb

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

Эталон ответа к задаче № 1 Ангинозный статус. Возможный инфаркт миокарда. Гипертонический криз.

В ПИТ кардиологического отделения или отделение реанимации.

Лечебные мероприятия: в связи с сохраняющимися болью и возбуждением в/в введение морфина 1 мл 1% р-ра и в/в инфузия нитроглицерина 1мл 1% р-ра на 200 мл физ. р-ра, внутрь аспирин 500 мг.

Диагностические действия: запись ЭКГ и подключение монитора для наблюдения за ритмом сердца, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, определение биомаркеров некроза миокарда, АЧТВ.

Внезапная сердечная смерть: фибрилляция желудочков.

Реанимационное пособие: оставить больного на полу лицом вверх, произвести прекардиальный удар, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, начать ИВЛ способом «рот в рот» и непрямой массаж сердца, позвать на помощь, провести ЭИТ (при наличии дефибриллятора), при неэффективности внутрисердечно ввести адреналин 1 мл 0,1% на 10 мл физ. р-ра и лидокаин 4 мл 2% р-ра, затем продолжить ИВЛ, непрямой массаж сердца и повторить

Эталон ответа к задаче № 2 Предварительный диагноз: мочекаменная болезнь, камень правого мочеточника.

План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ почек, обзорная урография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография.

Окончательный диагноз: мочекаменная болезнь, камень верхней трети правого мочеточника, почечная колика справа, единственная правая почка, постренальная анурия.

Почечная колика связана с механической обструкцией верхних мочевых путей конкрементом, повышением в связи с этим внутрилоханочного давления и формированием в конечном

198

итоге гемодинамических нарушений в правой почке. Механизм анурии - постренальный, обструктивный.

Дифференциальную диагностику основного заболевания необходимо проводить с острой хирургической патологией со стороны органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость). Постренальную анурию нужно дифференцировать с анурией преренальной и ренальной, а также с острой задержкой мочеиспускания.

Тактика ведения пациента должна быть следующей: для купирования приступа почечной колики и восстановления оттока мочи от единственной правой почки не обходимо выполнить катетеризацию правого мочеточника (возможно его стентирование). Затем в плановом порядке на фоне катетеризации (стентирования) нужно произвести методику разрушения камня (дистанционная экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия или контактная литотрипсия камня верхней трети правого мочеточника).

Прогноз заболевания при своевременном и эффективном лечении благоприятный. При неоказании экстренной помощи пациенту возможен неблагоприятный прогноз, связанный с развитием состояния почечной недостаточности и гибелью единственной почки.

Эталон ответа к задаче № 4

Нефротический, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, анемия, воспалительный.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, как самостоятельная нозологическая форма, так и синдром в рамках диффузных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов; гипертоническая болезнь III стадии с поражением почек и сердца.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с нарушением концентрационной и азотвыделительной функций почек, нефротический синдром, вторичная артериальная гипертензия, Н IIА.

Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, общий белок и белковые фракции, калий, натрий сыворотки крови, радиоизотопная ренограмма, УЗИ почек, ЭКГ, Эхо-КГ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, осмотр глазного дна

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с нарушением концентрационной и азотвыделительной функций почек, нефротический синдром, вторичная артериальная гипертензия, Н IIА.

Постельный режим, диета с ограничением поваренной соли, жидкости и содержанием белка в суточном рационе около 0,8-1 г/кг массы тела, преднизолон 1 мг/кг/сут, циклофосфан 200 мг/неделю, фуросемид 40 мг/сут, гепарин 5000-7000 ЕД/сут, эналаприл 10 мг/сут.

Осложненный гипертонический криз: острая сердечная недостаточность, отек легких.

Ингаляция кислорода, фуросемид 20-120 мг в/в болюс; эналаприлат 1,25-5 мг в/в болюс, нитроглицерин 10 мг на 200,0 физ. р-ра в/в инфузия, морфин 5-10 мг в/в медленно.

Эталон ответа к задаче 3

Сахарный диабет 1 типа, гопогликемическая кома.

Несоответствие терапии инсулинами короткого действия количеству углеводов пищи (ХЕ), недооценка больным сахароснижающего эффекта физической нагрузки.

Определение уровня гликемии глюкометром и кетонурии тест-полосками.

199

С кетоацидотической, гиперосмолярной и апоплексической комами. Госпитализация больного в ПИТ.

Введение глюкагона1,0 одноразовым дозатором в/м и глюкозы 40% – от 20 до 80 мл в/в .

Эталон ответа к задаче № 5

Легкий приступ удушья.

β2-агонисты 2-3 раза в течение первого часа через небулайзер. Тактика ведения определяется показателями ПСВ:

а) ПСВ более 80% (хороший ответ на начальную терапию) – продолжить прием β2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения;

б) ПСВ 60-80% (неполный ответ в течение 1 ч) – продолжить прием β2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч, добавить пероральные кортикостероиды (преднизолон 30 мг/сут). Консультация с врачом незамедлительно для получения дальнейших инструкций;

в) ПСВ меньше 60% (плохой ответ в течение 1 ч) – ввести парэнтерально кортикостероиды, немедленно вызвать СМП и госпитализировать больного в клинику для оказания неотложной помощи.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 6

Синдром атопии, синдром аллергического ринита, синдром эозинофильного воспаления.

Заболевания аллергиического и атопического характера: бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, отек Квинке.

Отек Квинке. Сезонный аллергический ринит в стадии обострения.

Молодой возраст, типичная характеристика места отека, постепенное его нарастание, эозинофилия в крови, отягощенный анамнез по атопии.

Палатный режим, гипоаллергенная диета, максимальное ограничение контакта с цветущими растениями, подкожное введение 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина, возможно в/м введение преднизолона в дозе 60 мг, после уменьшения отека – терфенадин 60 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего периода пыления растений

Эталон ответа к задаче № 7

Приступ удушья средней тяжести

β2-агонисты через небулайзер 3-4 раза в течение первого часа: сальбутамол 5-10 мг или фенотерол 1-4 мг. Пероральные ГКС – преднизолон 30-40 мг/сут или другой препарат в эквивалентной дозе. При положительном эффекте — продолжить прием препаратов, при недостаточном — увеличить дозу ГКС, срочно госпитализировать больную.

При положительном эффекте от начальной терапии оставить больную дома с последующей консультацией у пульмонолога для коррекции лечения, при недостаточном эффекте от терапии, ухудшении состояния, нарастании симптомов дыхательной недостаточности — срочная госпитализация.

Эталон ответа к задаче № 9

200