НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

		зрачков на свет
8	Уровень артериального дав-	Нормальный или	Понижен	Нормальный
	ления	повышен
9	Выход из припадка	Сонливость, затор-	Выраженная	Повышенный
		моженность	слабость	фон настроения
10	Данные электроэнцефало-	Эпилептические	Возможны об-	Возможны об-
	графии (ЭЭГ)	феномены	щемозговые	щемозговые
			нарушения	нарушения

4. Диагностика эпилептического синдрома

			Таблица 83
	Ориентировочная основа действий по диагностике
		эпилептического припадка
Этапы действия		Средства действия	Критерии для самоконтроля
		(ориентировочные признаки)	(диагностические признаки)
		ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
- Общее состояние		Осмотр: оценить уровень со-	Степень утраты сознания – вне
		знания, тяжесть состояния	приступа ясное, во время при-
			ступа может отсутствовать или
			может быть измененным
			Тяжесть состояния больного –
			вне приступа удовлетворитель-
			ное, во время - средней степени
			тяжести, тяжелое
- Жалобы		Опрос пациента, при невозмож-	Больной не может описать сам
		ности – опрос родственников и	приступ. Он может дать харак-
		очевидцев возникновения пато-	теристику ауры. Для эпилепти-
		логического состояния у боль-	ческих припадков характерны
		ного	внезапность, стереотипность и
			периодичность. Отягощенная
			наследственность, неблагопри-
			ятное течение беременности и
			родов у матери, перинатально-
			го периода у пациента. Нали-
			чие в анамнезе заболеваний,
			которые вызывают развитие
			симптоматической эпилепсии.
			Наличие эффективности про-
			водимой противоэпилептиче-
			ской терапии.
- Осмотр		Физикальные методы, исследо-	Эпилептический припадок
		вание и оценка неврологическо-	начинается внезапно, у части
		го статуса вне и во время эпи-	больных ему может предше-
		лептического припадка	ствовать аура. Припадок может
			протекать как с потерей созна-

181

		ния, так и без нее. Во время
		припадков отмечается непроиз-
		вольное мочеиспускание и де-
		фекация, мидриаз, сопровож-
		дающийся отсутствием реак-
		ции зрачков на свет, отмечается
		шумное храпящее дыхание, изо
		рта выделяется пена, может
		быть прикус языка
	ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1.Оценка общего со-	Оценка уровня сознания, тяже-	Вне приступа ясное, во время
стояния, жалоб	сти состояния больного; прове-	приступа может отсутствовать
больного и анамнеза	дения опроса пациента, при не-	или может быть измененным.
заболевания	возможности – опроса род-	Тяжесть состояния больного –
	ственников и очевидцев воз-
		вне приступа удовлетворитель-
	никновения патологического
		ное, во время - средней степени
	состояния. Исследование и
		тяжести, тяжелое.
	оценка неврологического стату-
	са вне и во время судорожного	Эпилептический припадок
	припадка врачом-неврологом	начинается внезапно, у части
	ЛПУ	больных ему может предше-
		ствовать аура. Припадок может
		протекать как с потерей созна-
		ния, так и без нее. Во время
		припадков отмечается непроиз-
		вольное мочеиспускание и де-
		фекация, мидриаз, сопровож-
		дающийся отсутствием реак-
		ции зрачков на свет, отмечается
		шумное храпящее дыхание, изо
		рта выделяется пена, может
		быть прикус языка. Возможно
		выявление парезов, нарушений
		чувствительности, речи после
		перенесенного припадка
-Дополнительные	Специфических лабораторных
методы	методов для диагностики эпи-
	лептического припадка не су-
	ществует
	Инструментальные методы:	Наличие эпилептической ак-
	ЭЭГ, ЭЭГвидеомониторирова-	тивности при ЭЭГ; выявление
		патологического очага (опу-
	ние, МСКТ, МРТ головного
		холь, кистозные изменения по-
	мозга с контрастированием
		сле перенесенного острого
	структур,
		нарушения мозгового кровооб-
		ращения, черепно-мозговой
		травмы, энцефалита)

182

			Застойные диски зрительных
	осмотр глазного дна		нервов у пациентов с опухолью
			мозга
			Выявление нарушения ритма
			сердца и иной кардиальной па-
	ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мо-		тологии для проведения диф-
			ференциальной диагностики с
	ниторирование,
			обмороками
-Формулирование	Клиническое мышление		В МКБ-10 различные формы
диагноза	При формулировании диагноза		эпилепсии	и эпилептические
			синдромы кодируются главным
	следует указывать тип, частоту
			образом в рубрике G 40
	эпилептических припадков, ло-
	кализацию	эпилептического	Симптоматическая эпилепсия с
	очага (при парциальных эпи-		частыми	генерализованными
	лептических припадках)		тонико-клоническими эпилеп-
			тическими припадками, по-
			следний от 28.03.2013г.

5. Неотложная помощь и лечение

Цель лечения – облегчение состояния больного за счет купирования эпилептического припадка

Задачи лечения:

предотвращение развития ургентных осложнений эпилептического припадка; устранение провоцирующих факторов, вызвавших развитие эпилептического припадка; уменьшение тяжести неврологического дефицита; снижение частоты и уменьшение тяжести последующих эпилептических припадков; увеличение продолжительности жизни больных.

		Таблица 84
Ориентировочная основа действий по неотложной помощи
	при эпилептическом припадке
Цели лечения и по-	Мероприятия неотложной помо-	Критерии эффективности лече-
следовательность	щи	ния и самоконтроля действий
действий	(средства действия)
	ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Первоочередные (жизнеспасительные):

- мероприятия для предупреждения осложнений во время эпилептического

- предохранить больного от уши-	Отсутствие повреждения мяг-
бов и травм – придерживать го-	ких тканей головы и других от-
лову, подложить под голову	делов тела, иных более серьез-
свернутую одежду, подушку	ных травм
- предотвратить повреждение по-
лости рта, языка, зубов – вставить

183

припадка

- коррекция дыхательных нарушений

-коррекция сердечнососудистых нарушений

- купирование эпилептического припадка

между коренными зубами кусок одежды или носовой платок. Недопустимо использовать с этой целью металлические другие твердые предметы

- Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (предотвратить аспирацию дыхательных путей слизью, рвотными массами, устранить западение языка, удалить съемные зубные протезы), оксигенотерапия

Проводится в зависимости от уровня артериального давления и показателей гемодинамики

Диазепам по 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно, при отсутствии купирования припадка через 15 минут осуществляют повторное введение. Магния сульфат уменьшает судорожные проявления, по 20 мл 20% раствора на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно.

Восстановление свободного дыхания, предупреждение асфиксии

Адекватные показатели гемодинамики

Купирование эпилептического припадка

При неэффективности лечебных мероприятий на догоспитальном этапе пациент должен быть по скорой помощи направлен в неврологический стационар

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

- Проводится лечение	При неэффективности купирова-	Купирование эпилептического
эпилепсии или ос-	ния припадка диазепамом приме-	припадка
новного заболевания,	няют раствор вальпроевой кисло-
приведшего к разви-	ты по 4-8 мл на 200 мл физиоло-
тию эпилептических	гического раствора внутривенно	Отсутствие эпилептических
припадков	капельно, а также тиопентал	припадков, устранение эпилеп-
	натрия (лиофилизат для приго-	тических феноменов на ЭЭГ
	товления раствора) 75-125 мг
	внутривенно медленно в течение
	10 минут и 20% раствор оксибу-
	тирата натрия 10 мл внутримы-
	шечно медленно.
	- противосудорожная терапия
	(вальпроевая кислота в таблетках
	или капсулах по 300 и 500 мг в 2

184

	приема внутрь, карбамазепин в
	таблетках по 200 мг в 2 приема
	внутрь, ламотриджин в таблетках
	по 25, 50 и 100 мг в 2 приема
	внутрь, топирамат в таблетках по
	25 и 100 мг в 2 приема внутрь)
	- нейропротекция: раствор цереб-
	ролизина по 10 мл на 200 мл фи-
	зиологического раствора внутри-
	венно капельно, кортексин (10 мг
	сухого вещества растворить в 2
	мл	физиологического		раствора,
	вводить внутримышечно), рас-
	твор холина альфосцерата по 4 мл
	на 200 мл физиологического рас-
	твора внутривенно капельно, 5%
	раствор мексидола по 5 мл на 10
	мл	физиологического		раствора
	внутривенно струйно
Профилактические	Мероприятия		направлены		на	-
	предотвращение развития				эпи-
	лептических		припадков путем
	исключения		провоцирующих
	факторов

185

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ситуационная задача 1

Больной Б., 49 лет, доставлен в приемное отделение родственниками. Предъявляет жалобы на интенсивную загрудинную боль, возникшую 2 часа назад в момент сильного эмоционального волнения. Была однократная рвота.

Ранее считал себя здоровым, активно занимался спортом и регулярно наблюдался во врачеб- но-физкультурном диспансере. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение обычное. Беспокоен, просит о помощи. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. Отеков нет. ЧДД = 16 в 1 мин. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, не высокий, резистентный, площадью около 2 см2 . Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне IV ребра. Тоны сердца средней силы, акцент II тона над аортой. Пульс = 110 уд. в 1 мин., ритмичный, одинаковый на обеих руках, наполненный, напряженный. АД = 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м Пастернацкого отрицательный.

Внезапно больной упал на пол и потерял сознание. Кожные покровы цианотичные, редкие дыхательные движения агонального типа, зрачки расширены, пульс отсутствует.

1.Сформулируйте диагноз на момент поступления.

2.Куда Вы госпитализируете больного?

3.Каковы Ваши первые лечебные мероприятия и диагностические действия?

4.Какое неотложное состояние развилось у больного?

5.Окажите неотложную помощь.

Ситуационная задача 2

Больной 35 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на отсутствие мочеиспускания, боль постоянного характера в поясничной области справа и в правом подреберье, периодически принимающую приступообразный характер. Больной ведет себя беспокойно. Болен в течение двух суток, когда стал отмечать снижение диуреза сначала до 500 мл, а за день до обращения мочеиспускание прекратилось полностью.

Из анамнеза: страдает мочекаменной болезнью длительное время, 5 лет назад перенес нефрэктомию слева по поводу калькулезного пионефроза левой почки.

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,30С. Живот мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет, при пальпации живота имеется болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа положительный. Мочеиспускание отсутствует в течение суток.

Данные дополнительных методов обследования.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2 Т/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 9,3 Г/л, п-

2%, с-65%, л- 25 %, м-8 %, СОЭ - 10 мм/час.

186

Биохимический анализ крови: мочевина - 8,9 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л, ка- лий-5,4 ммоль/л.

УЗИ почек: левая почка отсутствует; правая почка нормальных размеров и формы, отмечается расширение ЧЛС и верхней трети мочеточника справа, конкременты в почке не видны.

Обзорная урография: на уровне 4-го поясничного позвонка справа видна тень размером 1,0 х 1,8 см неправильной формы, подозрительная на камень мочеточника.

Экскреторная урография: справа чашечно-лоханочная система не контрастируется, имеется хорошо выраженная нефрограмма.

Радиоизотопная ренография: обструктивный тип кривой справа, изостенурический тип кривой слева.

Вопросы:

1.Каков Ваш предварительный диагноз?

2.Какой план обследования необходим для постановки диагноза?

3.Каков Ваш окончательный диагноз?

4.Каков механизм рассматриваемой патологии?

5.С чем необходимо провести дифференциальную диагностику данного состояния?

6.Какова тактика лечения?

7.Каков прогноз заболевания?

Ситуационная задача 3

Больной Ж.., 34 лет. Обнаружен родственниками на садовом участке, где он занимался посадкой деревьев, в 10 ч. без сознания, была вызвана «Скорая помощь».

Из анамнеза: жена сообщила, что пациент страдает СД 1-го типа 12 лет. Осуществляет плановую инсулинотерапию с помошью шприцов-ручек: В 8 часов утра он сделал инъекции 10 ЕД инсумана базала и 8 ЕД инсумана рапида, за завтраком съел бутерброд с сыром и яблоко , выпил 1 стакан йогурта и вместе с семьей поехал на дачный участок.

Объективно: состояние больного тяжелое, сознание отсутствует, он не отвечает на световые, звуковые и болевые раздражители. Кожа влажная, мышечный тонус повышен, судорожные подергивания мышц, зрачки узкие, на свет реагируют. Лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Рост 172 см., вес – 61 кг. ЧД –16 в мин, над легкими перкуторно – звук легочной, дыхание везикулярное. Пульс одинаковый на обеих руках, не напряжен – 105 в 1 мин., АД 90/60 мм рт. ст., тоны сердца ослаблены. Слизистая ротоглотки не гиперемирована, живот при пальпации мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Вопросы.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.В чем причина развития комы у этого больного?

3.Какие исследования должен провести на догоспитальном этапе врач «скорой помощи»?

3.С какими коматозными состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5.Какова тактика терапевта?

6.Как оказать помощь при данном неотложном состоянии ?

187

Ситуационная задача 4

Больной В., 28 лет, служащий, поступил в стационар с жалобами на головную боль, одышку в виде чувства нехватки воздуха при бытовых физических нагрузках, отеки лица, поясницы и нижних конечностей, увеличение живота.

Из анамнеза. Отеки появились две недели назад внезапно и без видимых причин. Затем присоединились головная боль и одышка и стали постепенно нарастать. Прежде считал себя здоровым. На приеме участковым врачом впервые выявлено повышение АД до 180/105 мм рт. ст. При обследовании в поликлинике проведены: общий анализ крови (Эр = 3,6 Т/л, Гб = 112 г/л, Л = 5,6 Г/л, СОЭ = 48 мм/час), общий анализ мочи (уд. вес 1009, белок 2,1 г/л; лейкоциты 4-3-4 в п/зр, эритроциты 2-1-2 в п/зр), суточный диурез 630 мл с содержанием белка в моче 7,5 г/л; биохимический анализ крови (общий белок = 52 г/л, креатинин = 254 мкмоль/л, холестерин = 6,7 ммоль/л). Больной направлен на госпитализацию в т/о городской больницы.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа бледная и сухая. Определяются отеки век, передней брюшной стенки, поясничной области, мошонки, нижних конечностей. ЧДД = 20 в 1 мин. Над легкими выслушивается жесткое дыхание. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, резистентный, площадью около 3 см2. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины в IV межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя – в III межреберье. Ослаблен I тон на верхушке, акцент II тона над аортой, выслушивается III тон над верхушкой сердца. Пульс = 94 в 1 мин, ритмичный, полный, напряженный. АД = 180/100 мм рт. ст. При перкуссии живота выявлена тупость в отлогих его местах, уровень которой смещается при перемене положения тела. Печень и селезенка не увеличены. С-м Пастернацкого отрицательный.

Через 2 часа после поступления у больного стали нарастать чувство нехватки воздуха и головная боль, повысилось АД до 210/120 мм рт.ст. Состояние тяжелое. Сидит в постели с опущенными вниз ногами. Кожа бледно-серого цвета, покрыта потом. Дыхание шумное. ЧДД = 30 в 1 мин. Постоянно покашливает. Пульс = 120 уд. в 1 мин, напряженный. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы, а ниже углов лопаток - влажные мелкопузырчатые хрипы.

Вопросы

1.Выделите основные синдромы из приведенных в задаче данных

2.Какому заболеванию (заболеваниям) могут соответствовать имеющиеся синдромы?

3.Сформулируйте предварительный диагноз.

4.Составьте план дополнительных исследований.

5.Сформулируйте клинический диагноз.

6.Назначьте лечение больному.

7.Какое неотложное состояние развилось у больного?

8.Окажите неотложную помощь.

Ситуационная задача 5

Больная К., 25 лет, предъявляет жалобы на удушье, экспираторного характера, сопровождающееся ощущением сжатия за грудиной и свистящими хрипами, слышными на расстоянии.

188

Страдает бронхиальной астмой около 7 лет, ранее была выявлена бытовая аллергия (положительная скарификационная проба на домашнюю пыль).

При осмотре: физическая активность больной сохранена, разговаривает предложениями, возбуждена. Общее состояние относительно удовлетворительное, тахипное. АД =120/80 мм рт. ст., умеренная тахикардия. Над легкими выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ПСВ около 80 % от должного.

1.Оцените степень тяжести приступа удушья.

2.Назначьте необходимую терапию.

3.Определите дальнейшую тактику ведения больной.

Ситуационная задача 6

Больной К., 28 лет, страдающий аллергическим ринитом (реакция на цветение растений, симптомы появляются ежегодно в мае-начале июня), поступил в стационар с жалобами на припухание губ, языка и левой половины лица, першение в горле, сухой кашель, чихание, нарушение носового дыхания, обильное слизистое отделяемое из носовых ходов.

Около 3 часов назад после употребления во время обеда салата из морепродуктов появилось чувство натянутости, зуд в области левой щеки, губ, першение в горле. В связи с нарастанием отека и появлением затруднения при дыхании вызвал бригаду СМП, был доставлен в стационар.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Реакция на события адекватная. Кожные покровы физиологической окраски. Выраженный отек левой половины лица, отек губ. Цвет кожи в области отека не изменен. При надавливании на область отека ямки не остается. Слизистая щеки, губ отечна. Лимфоузлы передней и заднешейной групп слева диаметром до 1 см – эластичные, безболезненные при пальпации, легко смещаемые. Т = 36,8°C. Дыхание через нос несколько затруднено, слизистая носа гиперемирована, отечна, раздражена, в носовых ходах – обильное прозрачное водяни- сто-слизистое отделяемое. Число дыханий = 24 в 1 минуту. Вдох не затруднен. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно, при вдохе участвуют вспомогательные мышцы. Выдох не изменен. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Пульс = 88 ударов в 1 минуту, одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД = 130/80 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны звучные, шумов нет. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Выполнен общий анализ крови: эритроциты = 4,1 Т/л, гемоглобин = 135 г/л, ЦП = 0,98, лейкоциты = 8,3 Г/л, эозинофилы – 15%, нейтрофилы сегментоядерные – 67%, лимфоциты – 14%, моноциты – 4%, СОЭ = 11 мм/ч.

Вопросы

1.Какие синдромы можно выделить из приведенных в задаче данных?

2.Каким заболеваниям могут соответствовать выделенные синдромы?

3.Сформулируйте предварительный диагноз.

4.Какие предрасполагающие факторы данного патологического состояния можно выделить в условии задачи?

5.Составьте и обоснуйте план лечения.

189

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7

Больной Н., 45 лет, предъявляет жалобы на удушье экспираторного характера со свистящими хрипами в груди. Страдает бронхиальной астмой около 10 лет, обострения в осенне-зимний период. При осмотре больной возбужден, разговаривает отдельными фразами, выраженная экспираторная одышка, свистящее громкое дыхание, выраженная тахикардия. АД = 140/80 мм рт.ст. Аускультативно над легкими выслушиваются рассеянные сухие, свистящие хрипы. ПСВ около 65 % от должного.

Вопросы

1.Оцените степень тяжести удушья.

2.Назначьте необходимую терапию.

3.Определите дальнейшую тактику ведения больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8

Больной Н., 38 лет предъявляет жалобы на резкую слабость, озноб, головную боль, боли в животе неопределенной локализации, одышку, кашель.

Анамнез заболевания: в течение 4 дней, после переохлаждения, беспокоит одышка, кашель, повышение температуры до 38оС, озноб, головная боль, боль в области грудной клетки при движениях. Резкое ухудшение состояния в день обращения: слабость, угнетение сознания, усиление головных болей, одышки, появление болей в животе неопределенной локализации.

Общее состояние тяжелое. Пациент апатичен, заторможен. Кожные покровы бледные (акроцианоз), холодные, влажные. Болезненность при пальпации мышц. При перкуссии грудной клетки значительное притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. При аускультации легких – дыхание резко ослаблено справа, ниже угла лопатки. Дыхание поверхностное, ЧДД = 22 в 1 мин. При перкуссии границ сердца: правая – по краю грудины, левая – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – по III ребру. Тоны сердца приглушены. АД = 80/40 мм рт. ст. Пульс частый, 105 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Живот при пальпации мягкий, болезненный по всей поверхности. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы

1.Выделите основные клинические синдромы

2.Предварительный диагноз.

3.Составьте план меропрятий неоложной помощи.

4.План дополнительных методов обследования.

5.План лечения основного заболевания и осложнения.

6.Какое неотложное состояние еще может возникнуть при этом заболевании?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9

Больной Л., 36 лет находился на лечении в хирургическом отделении ЦРБ по поводу венозного илеофеморального тромбоза справа подострого течения. Постельный режим не соблюдал. Через неделю после госпитализации внезапно появились резкие боли в правой половине грудной клетки, одышка.

При осмотре: состояние больного средней тяжести, в сознании, несколько возбужден и напуган. Бледность кожных покровов. Правая голень отечна, кожа гиперемирована. Пульс = 96

190