НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

3. Предупреждение ас-	Уложить больного (голова ниже ног),	Самостоятельное		свободное
фиксии.	выдвинуть нижнюю челюсть, снять	дыхание больного.
	зубные протезы, зафиксировать язык;
	- при асфиксии и удушье аминофил-
	лин 10 мл 2,4% р-ра в/в медленно (с
	осторожностью при гипотонии) или	При асфиксии начать прове-
	β2-агонисты (сальбутамол, феноте-	дение ИВЛ, кислородотера-
	рол) по 1-2 дозы через небулайзер с	пию, провести		интубацию
	интервалом 20-30 мин.	трахеи или микротрахеосто-
		мию.
4. Противошоковая тера-	Ввести эпинефрин 0,5-1,0 мл 0,1% р-	Достаточный	уровень АД,
пия	ра в/м с интервалом 10-20 мин или	частота пульса,		адекватный
	эпинефрин 1 мл 0,1% р-ра в/в инфу-	диурез.
	зионно в 100 мл физ. р-ра;
	- инфузионное в/в введение физ. р-ра
	до 1 литра.
5. Противоаллергическая	Ввести эпинефрин – см. п.4.	Препарат выбора при АШ и
терапия		отеке гортани.
	ГКС:
	- преднизолон 90-150 мг в/в или гид-	Суточная доза преднизолона
		900-1200 мг (или эквива-
	рокортизон 125-250 мг в/м или декс-
		лентные дозы других препа-
	аметазон 16-24 мг в/в.
		ратов).
	Антигистаминные препараты:	Возможно повторное введе-
	хлорпирамин (супрастин) 2-3 мл 0,2%	ние препаратов через 3 ч.
	р-ра в/м или клемастин (тавегил) 2-4
	мл 0,1% р-ра в/м.
	ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Организационные ме-	Госпитализация в отделение реанима-	Предупреждение смерти
роприятия	ции или ПИТ, мониторирование АД,	больного.
	ЭКГ, диуреза.
2. Контроль раннее вы-
полненных и продолже-
ние мероприятий догос-
питального этапа:
- противошоковая тера-
пия;	Дополнительно к введению	Достижение	уровня АДсист
	эпинефрина применение вазопрессо-
		выше 90 мм рт. ст., адекват-
	ров:
		ный диурез, сохраненное со-
	- норэпинефрин (норадреналин) 2 мл	знание.
	0,2% р-ра на 400 мл 5% р-ра глюкозы;
	в/в инфузия с начальной скоростью 2
	мкг/ мин (4 капли) и постепенным
	увеличением до эффективной, не бо-
	лее 16 мкг/кг/ мин;
	- допамин 5 мл 4 % р-ра в/в инфузи-

111

		онно на 400 мл 5% р-ра глюкозы или
		- добутамин 5 мл 5% р-ра на 400 мл
		5% р-ра глюкозы;
		- инфузионная терапия солевыми и
		коллоидными р-рами (400-800 мл ре-
		ополиглюкина, 1,5-2 л физ. р-ра).
		Ингаляции β2-агонистов (сальбута-
		мол, фенотерол) через небулайзер по
		1-2 дозы с интервалом 20-30 мин до 6
	- коррекция респиратор-	р/сут; кислородотерапия; при асфик-	Самостоятельное дыхание,
	ных нарушений;	сии – интубация, ИВЛ или трахеосто-	отсутствие цианоза, гипо-
		мия;	ксемии и гиперкапнии.
		- продолжение введения эпинефрина
		и ГКС (см. п.5 догоспитального эта-
		па).
	- противоаллергическая	После выведения больного из АШ
	терапия.	назначают антигистаминные препа-
	3. Дальнейшее ведение	раты – цетиризин (цетрин), лорати-	В течение 7-10 дней.
		дин, акривастин; ГКС – пред-
	больного
		низолон, метилпреднизолон и брон-
		ходилятаторы – сальбутамол, фено-
		терол.

ПРИЛОЖЕНИЕ. Противошоковый набор для оказания квалифицированной медицинской помощи больным с анафилактическим шоком (примерный рекомендуемый состав)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Международное	Коммерческое	Форма	Коли-
название препарата	название	выпуска	чество
Эпинефрин	Адреналин	Амп., 1 мл 0,1% р-ра	№ 10
Норэпинефрин	Норадреналин	Амп., 1 мл 0,2% р-ра	№ 5
Преднизолон	Преднизолон	Амп., 1 мл 3% р-ра	№ 10
Дексаметазон	Дексон	Амп., 1 мл 0,4% р-ра	№ 10
Гидрокортизон ацетат (для в/м)	Гидрокортизон	Фл., 5 мл 2,5% р-ра	№ 5
Хлорпирамин	Супрастин	Амп., 1 мл 0,2% р-ра	№ 5
Клемастин	Тавегил	Амп., 2 мл 0,1% р-ра	№ 5
Аминофиллин (для в/в)	Эуфиллин	Амп., 10 мл 2,4% р-ра	№ 10
Пенициллиназа	Пенициллиназа	Амп., 1 000 000 ЕД	№ 3
Физиологический раствор	-	Амп., 10 мл 0,9% р-ра	№ 20
Глюкозы раствор	-	Фл., 100 мл 5% р-ра	№ 2
Спирт этиловый	-	Фл., 50 мл 70% р-ра	№ 1
ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ОБОРУДОВАНИЕ

112

Шприцы одноразовые	По 1, 2, 5, 10, 20 мл	По 3 шт.
Системы одноразовые для внут-		3 шт.
ривенных инфузий
Жгут резиновый		1 шт.
Роторасширитель		1 шт.
Языкодержатель		1 шт.
Воздуховод для ИВЛ		1 шт.
Скальпель		1 шт.
Отсасыватель		1 шт.
Портативный аппарат для кис-		1 шт.
лородотерапии

ЛИХОРАДКА

1. Определение. Лихорадка (Л) – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие различных инфекционных и неинфекционных раздражителей, выражающаяся в перестройке терморегуляции для поддержания более высокой, чем в норме, температуры тела.

При подъеме температуры выше 43оС наступает смерть человека из-за необратимых нарушений обмена веществ в организме. Л следует отличать от перегревания (гипертермии, теплового удара) – состояния, возникающего под действием высокой температуры окружающей среды, особенно в сочетании с тяжелой физической работой. При тепловом ударе температура тела достигает 42 С, что может привести к необратимому повреждению ГМ. Л и гипертермия различаются тем, что во время Л активность центра терморегуляции в гипоталамусе и других механизмов температурного контроля направлена на поддержание высокой температуры тела, а при гипертермии – на ее снижение.

2. Основные диагностические признаки лихорадки:

повышение температуры тела в подмышечной впадине выше 37оС или выше 37,8оС в прямой кишке;

тахикардия, экстрасистолия;

повышение АД на фоне подъема температуры и падение АД на фоне её снижения;

потеря аппетита, иногда до истощения;

слабость;

снижение диуреза;

в ряде случаев Л сочетается с ознобом и сопровождается мышечной дрожью;

повышение потоотделения (потеря жидкости до 1 л за сутки);

тахипноэ;

миалгии;

нарушения со стороны ЦНС (головная боль, фебрильные судороги, нарушение сознания).

Лразличают по длительности, степени повышения температуры и типу температурной кривой.

113

I. По длительности:

острая (до 2 недель);

подострая (до 6 недель);

хроническая (свыше 6 недель).

II. По степени повышения температуры:

субфебрильная (37,2-37,9оС);

умеренная фебрильная (38-38,9°С);

высокая фебрильная (39-40,9°С);

гиперпиретическая (свыше 41°С).

III. По типу температурной кривой:

постоянная – суточные колебания температуры не превышают 1°С;

ремиттирующая или послабляющая – суточные колебания в пределах 1-2°С, температура до нормальной не снижается;

неправильная или атипичная – суточные колебания различны и незакономерны;

истощающая или гектическая – колебания температуры тела в течение суток составляют 3-5°С с резким её снижением и повышением;

перемежающаяся или интермиттирующая – кратковременные периоды высокой ли-

хорадки сочетаются с периодами апирексии;

извращенная или обратная – более высокая температура наблюдается в утренние ча-

сы;

волнообразная – температура тела нарастает изо дня в день, достигая все более высоких значений, а затем постепенно снижается до нормальных цифр, такие волны повторяются несколько раз;

возвратная – чередование лихорадочных периодов 2-7 дней с периодами апирексии.

3. Заболевания, сопровождающиеся синдромом лихорадки

А. НЕИНФЕКЦИОННАЯ (АСЕПТИЧЕСКАЯ) ЛИХОРАДКА

Системные заболевания: ревматоидный артрит, СКВ, ревматическая лихорадка, ревматическая полимиалгия, дерматомиозит, системные васкулиты.

Опухолевые заболевания: гемобластозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома, рак почки, рак печени, рак бронхов, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы, рак желудка и других локализаций.

Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвен-

ный колит, дивертикулит.

Эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, тиреоидиты, несахарный диабет.

Лекарственная лихорадка, связанная с приемом:

-антимикробных препаратов (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид, нитрофураны, сульфаниламиды, амфотерицин В);

-цитостатических препаратов (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин);

-сердечно-сосудистых препаратов (метилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин);

-препаратов, действующих на ЦНС (дифенилгидантоин, карбамазепин, хлорпромазин, га-

114

лоперидол, тиоридазин);

-противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, толметин);

-различных групп препаратов (йодсодержащие, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, метоклопрамид, циметидин и др).

Поддельная лихорадка (симуляция).

Болезнь Мюнхаузена.

Неврологические заболевания: НЦД, семейная дизавтономия, центральные расстройства терморегуляции, травмы головы, инсульты, опухоли мозга.

Прочие заболевания: саркоидоз, гранулематозный гепатит; тромбофлебит вен голени и таза, ТЭЛА, ИМ, синдром Дресслера, неспецифический перикардит, периодическая болезнь (средиземноморская лихорадка), хронический алкогольный гепатит и др.

Конституциональная лихорадка (пубертатная).

Б. ИНФЕКЦИОННАЯ ЛИХОРАДКА

Вирусные инфекции (корь, краснуха, грипп, парагрипп, ветряная оспа и т.д.)

Инфекции мочевых путей (острый пиелонефрит, карбункул почки и т.д.)

Инфекции половой системы (эндометрит, острый простатит и т.д.)

Инфекции кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, флегмона и т.д.)

Инфекции органов дыхания (тонзиллит, синуит, бронхит, пневмония и т.д.)

Инфекционный мононуклеоз

Остеомиелит

Болезнь кошачьих царапин

Туберкулёз и нетуберкулезные микобактериальные инфекции

Абсцессы (абдоминальный, подпеченочный, ретроперитонеальный), медиастенит

Менингококковая инфекция

Инфекционный эндокардит

Сальмонеллез

Болезнь Лайма

Лептоспироз

Врожденный сифилис

Бруцеллез, гистоплазмоз, лейшманиоз, иерсиниоз, Ку-лихорадка

Сыпной тиф, болезнь Брилла и другие риккетсиозы

Скарлатина, рожа

Малярия

Геморрагические лихорадки (Омская, Крымская, с почечным синдромом)

Чума, туляремия

4. Диагностика лихорадки (табл. 44).

115

Для оказания адекватной помощи при Л необходимо тщательно оценить симптомы, сопровождающие ее появление, тяжесть состояния больного, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и в случае необходимости назначить лечение.

Таблица 44

Ориентировочная основа действий по диагностике лихорадки

Этапы	Средства действия			Критерии для самоконтроля
действия	(ориентировочные			(диагностические признаки)
		признаки)
1. Оценка обще-	Визуальные (осмотр).
го состояния	Оцените:
больного
	- положение, наличие вегета-			Бледность или гиперемия кожных покровов,
	тивных и сосудистых реак-			повышенное потоотделение;
	ций, состояние сознания;			- судороги, нарушение сознания.
	- общее состояние больного.			Удовлетворительное, средней степени тяже-
				сти, тяжелое.
2. Жалобы	Вербальные (опрос).
больного и	Выясните:			Поскольку Л является синдромом различных
анамнез заболе-
				заболеваний, то ведущие жалобы будут обу-
вания.	- ведущие жалобы;
				словлены как самой Л, так и определенным
	- возможные причины по-			заболеванием (см. п.3);
	вышения температуры тела;			- см. п.2;
	- степень и тип лихорадки,
	продолжительность,
	- имеются ли другие прояв-			- Слабость, миалгии, озноб, потливость, го-
				ловная боль, судороги, нарушение сознания;
	ления Л.
3. Осмотр боль-	Физикальные методы.
ного.	Проведите полное и тща-			Л – диагностически важный синдром инфек-
	тельное обследование паци-			ционного или неинфекционного заболевания
	ента по всем системам и ор-			(см. п.3).
	ганам.
4. Дополни-	Продумайте и составьте план			План дополнительных исследований при раз-
тельные иссле-	обследования пациента, учи-			личных заболеваниях, сопровождающихся Л,
дования.	тывая	значимость	диагно-	может отличаться.
	стики	основного	заболева-
	ния, проявившегося Л.

Обязательным при Л является проведение следующих исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, Rg-графическое исследование органов грудной клетки, реакция Вассермана, анализ крови на ВИЧ, бактериологическое исследование кала, при длительной лихорадке – анализ крови и мочи на гемокультуру.

5.Формулирова-	Клиническое мышление.	Согласно МКБ-10 – Лихорадка неясная R50.
ние диагноза	В диагнозе укажите основ-	Лихорадка с ознобом R50.0. Устойчивая лихо-

116

ное заболевание, как причирадка R50.1. Судороги при лихорадке R56.0.
ну Л;	Судороги, нарушение сознания.

-осложнения.

5.Неотложная помощь при лихорадке (табл. 45).

Таблица 45 Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при лихорадке

Цели лечения	Средства действий	Критерии
и последователь-	(лекарственные средства)	эффективности лечения
ность действий		и самоконтроля действий
1. Снижение темпе-	1. Физические методы снижения	Снижение температуры тела, ста-
ратуры тела	температуры:	билизация показателей гемодина-
	- обтирание тела слабым р-ром уксу-	мики, сохраненное сознание.
	са, прикладывания холода (пузырь со	Адекватный питьевой режим, ща-
	льдом) на область крупных артерий	дящая диета, обязательное про-
	(бедренные, сонные), влажное обер-	ветривание помещения, запреще-
	тывание, теплая, но не холодная ван-	ние укутывать больного, так как
	на, очистительная клизма с водой	это препятствует теплоотдаче.
	комнатной температуры.
	2. Жаропонижающие.
	Показаниями для назначения жаро-	Не рекомендуется при Л назна-
	понижающих препаратов у взрослых
		чать ацетилсалициловую кис-
	служат:
		лоту в виду возможности разви-
	- Т более 39°С у больных без ослож-	тия синдрома Рейе – сочетание
	нений и сопутствующих заболеваний;	нейротоксикоза и острой пече-
	- Т более 38°С у больных с сопут-	ночной недостаточности на фоне
		ОРВИ.
	ствующими заболеваниями (ХСН,
	болезни печени, почек, психические
	заболевания, СД, судорожный син-
	дром в анамнезе).
	Для купирования Л назначают
	внутрь:
	- ибупрофен по 0,2-0,4 3 р/сут или
	- парацетамол по 0,5-1,0 3-4 р/ сут.
	При высокой фебрильной или гипер-	Литическая смесь применятся 2-3
	пиретической Л возможно в/м при-	р/сут не более 3 дней подряд.
	менение т.н. «литической» смеси:
	метамизол (анальгин) 2 мл 50% р-ра
	+ дифенгидрамин (димедрол) 2 мл
	1% р-ра или клемастин 2 мл 0,1% р-
	ра + диазепам 2 мл 0,5% р-ра.
	В/м или в/в медленно диазепам (ре-
	ланиум) 2 мл 0,5% р-ра через 4-6 ча-
	сов до купирования судорог. В даль-	Отсутствие судорог и судорожной

117

нейшем возможен прием диазепама готовности. внутрь по 0,005 2 р/сут или фенобарбитала по 0,1 2 р/сут. Фенобарбитал также можно ввести в клизме (0,1-0,2

на 30 мл теплой воды).

2. Купирование судорожного синдрома

ТЕПЛОВОЙ УДАР

1.Определение. Тепловой удар (ТУ) – клинический синдром, обусловленный общим перегреванием организма в результате воздействия внешнего теплового фактора. Чрезмерное перегревание организма сопровождается избыточной потерей жидкости, нарушением водноэлектролитного баланса, расстройствами гемодинамики, периваскулярным и перицелюллярным отеком, мелкоточечными кровоизлияниями в ГМ.

2.Основные диагностические признаки ТУ:

Общая слабость, разбитость, адинамия, сонливость;

Головная боль, головокружение, шум в ушах;

Снижение аппетита, тошнота, рвота;

Жажда;

Гиперемия кожных покровов, потливость;

Повышение температуры тела до 40-41оС;

Тахикардия, тахипноэ, падение АД;

Оглушение, потеря сознания, бред, психо-моторное возбуждение, судороги, кома.

3. Причины ТУ:

а) высокая температура окружающей среды;

б) работа в помещениях с высокой температурой и влажностью (в горячих цехах) при длительном пребывании и напряженном физическом труде;

в) работа в условия затрудненной теплоотдачи (мышечная работа в водонепроницаемой одежде, высокая влажность и плохая вентиляция);

д) во время маршей воинских подразделений, совершаемых в летние дни с полной выкладкой, и длительных переходов, особенно в условиях субтропического и тропического климата;

е) длительные туристические походы при отсутствии достаточной тренировки у их участников.

4. Диагностика теплового удара (табл. 46).

Таблица 46

118

Ориентировочная основа действий по диагностике теплового удара

Этапы	Средства действия	Критерии для самоконтроля
действия	(ориентировочные	(диагностические признаки)
	признаки)
1. Оценка общего	Визуальные (осмотр).
состояния больно-	Оцените:
го.	- поведение больного, состо-	Оглушение, потеря сознания, бред, психомо-
	яние сознания;	торное возбуждение, судороги, кома.
	- общее состояние больного.	Удовлетворительное, средней степени тяже-
		сти или тяжелое в зависимости от степени
		перегревания.
2. Жалобы больно-	Вербальные (опрос), при	Общая слабость, разбитость, адинамия, сон-
го и анамнез забо-	невозможности контакта с	ливость, головная боль, головокружение,
левания.	больным – опрос родствен-	шум в ушах, снижение аппетита, тошнота,
	ников или свидетелей.	рвота
	Установите возможную при-	См. п.3.
	чину ТУ.
3. Осмотр больно-	Физикальные методы.	При легкой степени имеются слабость, ко-
го.	Проведите:	жа влажная и прохладная на ощупь, зрачки
		расширены, температура тела нормальная
	- измерение температуры те-	или субфебрильная.
	ла, подсчитайте частоту	При средней степени отмечается выражен-
	пульса, ЧДД, измерьте АД,
		ная слабость, головная боль, тошнота, рвота,
	проведите аускультацию
		м.б. кратковременная потеря сознания, кожа
	сердца и легких, пальпацию
		влажная и гиперемирована, потоотделение
	живота.
		усилено, дыхание и пульс учащены, АД в
	Клинически оцените степень	норме или слегка повышено, температура
	тяжести ТУ.	тела достигает 40-41°С.
		Тяжелая форма характеризуется быстрым
		нарастанием симптомов со стороны ЦНС:
		психомоторное возбуждение, спутанность
		сознания, клонико-тонические судороги и
		кома. Зрачки расширены, не реагируют на
		свет, выявляются застойные явления на
		глазном дне. Кожа горячая и сухая, циано-
		тична, АД падает, пульс частый, слабого
		наполнения, тахипноэ, м.б. брадипноэ и ды-
		хание Чейн-Стокса. Возможны развитие оте-
		ка легких, непроизвольное мочеиспускание и
		дефекация. Температура тела быстро нарас-
		тает, достигая 42°С и выше.
4. Дополнительные	Для отличия Л от неинфек-	При пульсометрии температура тела изме-
исследования.	ционной гипертермии (при	ряется в положении лежа в течение 10 мин,
	повышении температуры те-	затем подсчитывается частота пульса в тече-
	ла выше 37,5°С) использует-	ние 1 мин. При Л учащение пульса соответ-
	ся пульсометрия и параце-	ствует уровню повышения температуры тела

119

		тамоловый тест.		(повышение тепературы тела на 1°С увели-
				чивает частоту пульса на 10-12 уд/мин), при
				неинфекционной гипертермии подобная за-
				кономерность отсутствует.
				Положительный парацетамоловый		тест
				(снижение температуры тела на 1°С при
				приеме 0,5 парацетамола) характерен для Л,
				отсутствие снижения температуры – для не-
				инфекционной гипертермии.
	5. Формулирование	Клиническое мышление.		Согласно МКБ-10 – Удар тепловой (солнеч-
	диагноза.			ный) Т67.0.	Тепловой обморок Т67.1. Теп-
				ловые судороги Т67.2.
		В диагнозе отразите:		Перегревание, сочетание ряда факторов;
		- причину ТУ,		- легкая, средней степени, тяжелое;
		- степень тяжести ТУ,		- отек ГМ, асфиксия, судороги, кома.
		- осложнения.
	5. Неотложная помощь при тепловом ударе (табл. 47).
					Таблица 47
	Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при теплового
			удара
	Цели лечения		Средства действий		Критерии
	и последовательность		(лекарственные препараты)		эффективности лечения и
	действий				самоконтроля действий
	1. Устранение повреждаю-		Срочно вынести пострадавшего в		Снижение температуры	тела,
	щего фактора.		прохладное место, расстегнуть и		улучшение состояния.
			снять верхнюю одежду, обеспе-
			чить вентиляцию воздуха.
	2. Немедикаментозные ме-		Обтирание холодной водой, хо-		Снижение температуры	тела,
	тоды (физические методы		лодные компрессы на лоб и в		улучшение состояния.
	охлаждения).		проекции крупных сосудов (сон-
			ные артерии), при сохраненном
			сознании – обильное питье,
			- на область крупных сосудов
			(сонные, бедренные артерии) по-
			ложить пузырь со льдом или ем-
			кости с ледяной водой.
	3. Медикаментозные мето-
	ды:
	- для снижения температуры		При повышении температуры те-		Снижение температуры	тела,
	тела;
			ла выше 39°С ввести в/в метами-		улучшение состояния.
			зол (анальгин) 2 мл 50% р-ра;
			- при ТУ средней и тяжелой сте-		Адекватные показатели	гемо-
			пени проводится в/в инфузия физ.
	- для уменьшения дегидра-				динамики и диурез.
			р-ра 1-1,5 л/ч в сочетании с физи-
	тации, улучшение гемоди-

120