НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

		зикальные методы, исследова-			явить нарушения дыхательной
		ние и оценка неврологического			и сердечно-сосудистой систем,
		статуса врачом-неврологом			нарастающих симптомов пора-
					жения стволовых структур.
	-Дополнительные	Лабораторные методы:			Выявление признаков, свиде-
	методы	Провести и оценить общий ана-			тельствующих о развитии забо-
					левания, приведшего к разви-
		лиз	крови	с исследованием
					тию отека/набухания головного
		тромбоцитов,		определение са-
					мозга
		хара	крови,	биохимический
		анализ крови
					Установление	выраженности,
		Инструментальные методы:			распространенности		отека го-
					ловного мозга
		МСКТ, МРТ головного мозга,
		глазное дно
		ЭКГ			Исключение	или	выявление
					сердечно-сосудистых заболева-
					ний, приведшего к развитию
					отека/набухания		головного
					мозга
	- Формулирование	Клиническое мышление			Согласно МКБ - 10 – отек го-
	диагноза	При формулировании диагноза			ловного мозга G 93.6
		необходимо		указать основное	Объемное образование правой
		заболевание с его детализацией,			лобно-височной области. Цен-
		форму отека головного мозга			тральный левосторонний уме-
					ренный гемипарез. Отек голов-
					ного мозга.
	5. Неотложная помощь и лечение

Цель лечения – облегчение состояния больного за счет уменьшение симптомов проявления отека/набухания головного мозга

Задачи лечения:

предотвращение развития ургентных осложнений отека/набухания головного мозга (дислокационного синдрома);

уменьшение тяжести общемозговых и очаговых неврологических проявлений; увеличение продолжительности жизни больных; профилактика декомпенсации хронических соматических заболеваний.

Таблица 77

Ориентировочная основа действий по неотложной помощи при отеке/набухании головного мозга

Цели лечения и по-	Мероприятия неотложной помо-	Критерии эффективности лече-
следовательность	щи	ния и самоконтроля действий
действий	(средства действия)

171

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

	Первоочередные
	(жизнеспасительные):		Обеспечение	проходимости	Нормальные показатели	газо-
	- коррекция	дыха-	верхних дыхательных путей,		вого состава крови и pH
			ИВЛ, интубация трахеи, трахео-
	тельных нарушений,
			стомия, оксигенотерапия
			Проводится в	зависимости от
	-коррекция сердечно-		уровня артериального давления и		Адекватные показатели	гемо-
	сосудистых	наруше-	показателей гемодинамики		динамики
	ний
			10% раствор магния сульфата по
	- снижение внутриче-		20 мл на 200 мл физиологическо-		Восстановление сознания, ре-
	репного давления		го раствора внутривенно капель-
					гресс общемозговых симпто-
			но
					мов

Пациент должен быть по скорой помощи направлен стационар –профиль стационара зависит от заболевания, вызвавшего судороги (неврологический, инфекционный, нефрологический, отделение патологии беременности)

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Лечебные:		Проводится лечение		основного	Восстановление сознания, ре-
		заболевания, приведшего к раз-			гресс общемозговых и очаго-
		витию отека/набухания головно-			вых симптомов
		го мозга
-снижение	внутриче-	15% раствор маннитола по 200
репного давления		или 400 мл внутривенно капель-
		но либо эмульсия глицерола – 1
		контейнер внутривенно капельно
-улучшение	микро-	2% раствор пентоксифиллина по
		5 мл на 200 мл физиологического
циркуляции
		раствора внутривенно		капельно.
		Если пациент в сознании - аце-
		тилсалициловая кислота (тромбо
		АСС по 100 мг, кардиомагнил по
		150 мг внутрь в день), дипирида-
		мол 75 мг внутрь в день
		Раствор церебролизина по 10 мл
		на 200 мл физиологического рас-
		твора внутривенно		капельно,
- нейропротекция		кортексин	(10 мг сухого веще-
		ства растворить в 2 мл физиоло-
		гического	раствора,	вводить
		внутримышечно), раствор холи-

172

	на альфосцерата по 4 мл на 200
	мл физиологического		раствора
	внутривенно капельно
Профилактические	Мероприятия	направлены		на	-
	предотвращение	развития		забо-
	леваний, вызывающих		развитие
	отека/набухания головного мозга

СУДОРОЖНЫЙ ПРИПАДОК

1.Определение: судорожный припадок – это универсальная реакция организма, проявляющаяся в непроизвольном сокращении мышц в ответ на различные патологические проявления (острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговые травмы (ЧМТ), менингиты, энцефалиты, соматические заболевания с явлениями интоксикации, гипертермия).

2.Основные диагностические критерии

Наличие судорог Потеря сознания во время приступа

Наличие пароксизмального фактора возникновения припадков Наличие основного заболевания, которое привело к развитию судорожного синдрома Отсутствие в анамнезе судорожных/эпилептических припадков Отсутствие очаговой неврологической симптоматики

Отсутствие эпилептических феноменов на электроэнцефалографии (ЭЭГ)

3. Заболевания (синдромы), проявляющиеся сходной симптоматикой

Таблица 78

Дифференциальная диагностика судорожных припадков при основных патологических состояниях

№	Критерии	Судорожные	Судорожные при-	Фебрильные	Эпилептиче-
		припадки при ал-	падки при интокси-	судорожные	ские припад-
			кации лекарствен-	припадки	ки
		коголизме
			ными препаратами

173

1

Анамнез

Длительное

зло-

Употребление

ко-

Возникают

у

Эпилептиче-

употребление

ал-

каина,

амфетамина,

детей

в

воз-

ские

припад-

когольными

прием

токсических

расте 6 месяцев

ки в анамнезе,

напитками

доз пенициллина,

– 5 лет при по-

наличие забо-

лидокаина,

амино-

вышении

тем-

леваний,

ко-

филлина,

изони-

пературы

тела

торые

вызы-

азида,

трициклиеч-

выше 38,5 °С

вают развитие

ских

антидепрес-

симптомати-

сантов,

при отмене

ческой

эпи-

барбитуратов,

бен-

лепсии

зодиазепинов,

ба-

клофена

2

Наследст-

Не отягощена

Не отягощена

Не отягощена

Может

быть

венность

отягощена по

эпилепсии

3

Соматический

Соматическая

па-

Соматическая

па-

Выявляется

Соматическая

статус

тология наблюда-

тология наблюда-

воспалительное

патология

ется редко

ется редко

поражение

наблюдается

внутренних ор-

редко

ганов

4

Очаговая

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Выявляется

неврологиче-

часто

ская

симптоматика

5

Данные

Возможны

обще-

Возможны

обще-

Возможны

об-

Больной

пло-

электро-

мозговые

нару-

мозговые

наруше-

щемозговые

хо описывает

энцефалогра-

шения

ния

нарушения

припадок,

как

фии (ЭЭГ)

правило

его

амнезирует

6

Наличие не-

Возможно

Возможно

Возможно

Имеется

произвольного

мочеиспуска-

ния, дефекации

7

Изменение

Мидриаз,

сопро-

Мидриаз,

сопро-

Мидриаз,

со-

Мидриаз,

со-

диаметра зрач-

вождающийся от-

вождающийся

от-

провождаю-

провождаю-

ков

сутствием

реак-

сутствием

реакции

щийся

отсут-

щийся

отсут-

ции зрачков

на

зрачков на свет

ствием реакции

ствием

реак-

свет

зрачков на свет

ции

зрачков

на свет

8

Уровень арте-

Нормальный

или

Нормальный

или

Нормальный

Нормальный

риального дав-

повышен

повышен

или повышен

или повышен

ления

9

Выход из при-

Сонливость,

за-

Сонливость, затор-

Сонливость,

Сонливость,

174

	падка		торможенность			моженность			заторможен-	заторможен-
									ность	ность
10	Данные элек-		Нарушения		об-	Нарушения обще-			Нарушения	Эпилептиче-
	троэнцефало-		щемозгового		ха-	мозгового характе-			общемозгового	ские феноме-
	графии (ЭЭГ)		рактера			ра			характера	ны
	4. Диагностика судорожного припадка
										Таблица 79
			Ориентировочная основа действий по диагностике
					судорожного припадка
	Этапы действия			Средства действия					Критерии для самоконтроля
				(ориентировочные признаки)					(диагностические признаки)
				ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
	1. Оценка	общего		Оценить уровень сознания, тя-				Степень утраты сознания – вне
	состояния больного			жесть состояния больного				приступа ясное, во время при-
								ступа может отсутствовать или
								может быть измененным
								Тяжесть состояния больного –
								вне приступа удовлетворитель-
								ное, во время - средней степени
								тяжести, тяжелое
	2.Жалобы больного			Опрос пациента, при невозмож-				Больной не может описать сам
	и анамнез заболева-			ности – опрос родственников и				приступ. Имеются заболевания,
	ния			очевидцев возникновения пато-				которые приводят		к развитию
				логического состояния у боль-				судорожных припадков.
				ного
	3.Осмотр больного			Физикальные методы, исследо-				Судорожный припадок начина-
				вание и оценка неврологическо-				ется внезапно. Припадок чаще
				го статуса вне и во время судо-				протекает с потерей сознания
				рожного припадка				по типу первичного генерали-
								зованного		тонико-
								клонического припадка.
					ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
	1.Оценка общего со-			Исследование и оценка невро-				Степень утраты сознания – вне
	стояния,	жалоб		логического статуса вне и во				приступа ясное, во время при-
	больного и анамнеза			время	судорожного припадка			ступа может отсутствовать или
	заболевания			врачом-неврологом				может быть измененным.
								Тяжесть состояния больного –
								вне приступа удовлетворитель-
								ное, во время - средней степени
								тяжести, тяжелое.
								Судорожный припадок начина-
								ется внезапно, чаще протекает

175

			с потерей сознания по типу
			первичного	генерализованного
			тонико-клонического припадка.
	2.Дополнительные	Лабораторные методы (общий	Позволяют	верифицировать
	методы	анализ крови и мочи, биохими-	основное заболевание, которое
		ческий анализ крови)	стало причиной развития судо-
			рожных припадков у больного.
		Инструментальные методы:	Отсутствие	эпилептической
			активности при ЭЭГ
		ЭЭГ
			Выявление	патологического
		Мультиспиральная компьютер-	очага в головном мозге при
		ная томография (МСКТ), маг-	ОНМК, ЧМТ, менингите, эн-
		нитно-резонансная томография	цефалите
		(МРТ) головного мозга с кон-
		трастированием структур
		осмотр глазного дна
			Выявление	застойного	диска
			зрительного нерва при ОНМК,
			ЧМТ
		ЭКГ, Эхо-КГ
			Выявление	кардиологической
			патологии с целью проведения
			дифференциальной диагности-
			ки между судорожным припад-
			ком и обмороком
		Люмбальная пункция	Выявление	воспалительных
			изменений,	характерных	для
			менингитов, энцефалитов
	3.Формулирование	Клиническое мышление	В МКБ-10 данное состояние
	диагноза	При формулировании диагноза	кодируется главным образом в
			рубрике G 40.5
		следует указывать основное за-
		болевание, тип, частоту судо-	Ишемический инсульт в бас-
		рожных припадков, сопутству-	сейне правой средней мозговой
		ющие неврологические син-	артерии от 24.04.2012г. Цен-
		дромы	тральный левосторонний		уме-
			ренный гемипарез. Частичная
			моторная афазия. Судорожный
			припадок от 25.04.2012г.

5. Неотложная помощь и лечение

Цель лечения – облегчение состояния больного за счет купирования судорожного припадка

176

Задачи лечения:

предотвращение развития ургентных осложнений судорожного припадка; устранение причин, вызвавших развитие судорожного припадка; уменьшение тяжести неврологического дефицита; увеличение продолжительности жизни больных;

снижение риска возникновения повторного судорожного припадка.

Таблица 80

Ориентировочная основа действий по неотложной помощи при судорожном припадке

Цели лечения и по-	Мероприятия неотложной помо-	Критерии эффективности лече-
следовательность	щи	ния и самоконтроля действий
действий	(средства действия)
	ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1.Первоочередные (жизнеспасительные):

- мероприятия для предупреждения осложнений во время судорожного припадка

2. коррекция дыхательных нарушений

3.коррекция сердеч- но-сосудистых нарушений

4.купирование судорожного припадка

- предохранить больного от уши-	Отсутствие повреждения мяг-
бов и травм – придерживать го-	ких тканей головы и других от-
лову, подложить под голову	делов тела, иных более серьез-
свернутую одежду, подушку	ных травм

-предотвратить повреждение полости рта, языка, зубов – вставить между коренными зубами кусок одежды или носовой платок. Недопустимо использовать с этой целью металлические другие твердые предметы

-Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (предотвратить аспирацию дыхательных путей слизью, рвотными

	массами, устранить		западение		Восстановление	свободного
	языка, удалить съемные зубные				дыхания, предупреждение ас-
	протезы), оксигенотерапия				фиксии
	Проводится	в зависимости		от
	уровня артериального давления и
	показателей гемодинамики
	Диазепам по 2-4 мл 0,5% раство-
	ра внутривенно, при отсутствии
	купирования	припадка	через	15	Адекватные показатели гемо-
	минут осуществляют		повторное
					динамики

177

	введение.	Магния	сульфат
	уменьшает судорожные проявле-
	ния, по 20 мл 20% раствора на
	200 мл физиологического раство-			Купирование судорожного при-
	ра внутривенно капельно мед-
				падка
	ленно.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

При неэффективности лечебных мероприятий на догоспитальном этапе пациент должен быть по скорой помощи направлен стационар – профиль стационара зависит от заболевания, вызвавшего судороги (неврологический, инфекционный, терапевтический и т.д.)

1. мероприятия для

- предохранить больного от уши-

Отсутствие

повреждения

мяг-

предупреждения

бов и травм – придерживать го-

ких тканей головы и других от-

осложнений во время

лову, подложить под голову

делов тела, иных более серьез-

судорожного припад-

свернутую одежду, подушку

ных травм

ка

- предотвратить повреждение по-

лости рта, языка, зубов

2. коррекция

дыха-

-

обеспечение

проходимости

тельных нарушений

верхних дыхательных путей, ок-

сигенотерапия

Восстановление

свободного

дыхания, предупреждение ас-

3.коррекция

сердеч-

фиксии

но-сосудистых нару-

Проводится

в

зависимости

от

шений

уровня артериального давления и

показателей гемодинамики

Адекватные

показатели

гемо-

динамики

4.купирование судо-

рожного припадка

Диазепам по 2-4 мл 0,5% раство-

ра внутривенно, при отсутствии

купирования

припадка

через

15

Купирование судорожного при-

минут

осуществляют

повторное

падка

введение.

Магния

сульфат

уменьшает судорожные проявле-

ния, по 20 мл 20% раствора на

200 мл физиологического раство-

ра внутривенно капельно мед-

ленно.

При неэффективности купирова-

ния припадка диазепамом приме-

няют тиопентал натрия (лиофи-

лизат для приготовления раство-

ра)

75-125

мг внутривенно мед-

Отсутствие повторного разви-

ленно в течение 10 минут, а так-

тия судорожных припадков

же

20%

раствор оксибутирата

натрия

10

мл

внутримышечно

медленно.

Проводится

лечение

основного

178

	заболевания, приведшего к разви-
	тию судорожных припадков
Профилактические	Мероприятия направлены на	Отсутствие повторного разви-
	предотвращение развития заболе-	тия судорожных припадков
	ваний, вызывающих развитие су-
	дорожных припадков

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП

1. Определение. Эпилептический припадок – это пароксизм, возникающий у предрасположенных к его развитию лиц, вследствие чрезмерных нейронных разрядов церебрального уровня.

2. Основные диагностические критерии

наличие судорог; потеря сознания во время приступа;

наличие сенсорных, вегетативных нарушений, расстройства психических функций (простые парциальные припадки); качественное изменение сознание по типу спутанности, амбулаторных авмоматизмов (сложные парциальные припадки);

наличие пароксизмального фактора возникновения припадков; наличие предвестников (ауры).

Таблица 81

3.Заболевания (синдромы), проявляющиеся сходной симптоматикой

Дифференциальная диагностика различных типов эпилептических припадков

№	Критерии	Парциальные (фокальные, ло-	Генерализованные эпи-
		кальные) эпилептические при-	лептические припадки
		падки
1	Потеря сознания	Отсутствует	Имеется
2	Сенсорные нарушения	Имеются	Отсутствуют
3	Вегетативные наруше-	Имеются	Отсутствуют
	ния
4	Нарушения психических	Имеются	Отсутствуют
	функций
5	Качественное изменение	Имеется	Отсутствует
	сознания по типу спу-
	танности, амбулаторных
	авмоматизмов
6	Наличие судорог	Могут быть	Имеются
7	Наличие ауры	Может быть	Может быть
8	Очаговые неврологиче-	Могут быть	Как правило, отсутствуют
	ские симптомы
9	Очаговые изменения на	Возможны	Как правило, отсутствуют

179

	ЭЭГ
10	Эффективность проти-	Может быть низкой	Как правило, высокая
	воэпилептического ле-
	чения
11	Изменения при МСКТ и	Часто выявляются	Отсутствуют
	МРТ головного мозга
			Таблица 82

Дифференциальная диагностика эпилептического припадка с другими сходными патологическими состояниями

№	Критерии	Эпилептические	Синкопальные	Истерические
		припадки	расстройства	припадки
			сознания (об-
			мороки)
1	Анамнез	Эпилептические	Частые сомати-	Припадки в
		припадки в анамне-	ческие заболе-	анамнезе, разви-
		зе, наличие заболе-	вания	вающиеся при
		ваний, которые вы-		большом скоп-
		зывают развитие		лении людей
		симптоматической
		эпилепсии
2	Наследственность	Может быть отя-	Особенностей	Может быть отя-
		гощена по эпилеп-	нет	гощена по пси-
		сии		хическим забо-
				леваниям
3	Соматический статус	Соматическая па-	Выявляются	Соматическая
		тология наблюда-	заболевания	патология
		ется редко	внутренних ор-	наблюдается
			ганов, эндо-	редко
			кринных желез
4	Очаговая неврологическая	Выявляется часто	Отсутствует	Отсутствует
	симптоматика
5	Характер пароксизма	Больной плохо	Больной хоро-	Больной хорошо
		описывает припа-	шо описывает	описывает при-
		док, как правило	приступ, потере	ступ, во время
		его амнезирует	сознания пред-	приступа отме-
			шествует сла-	чается демон-
			бость, тошнота	стративное по-
				ведение пациен-
				та
6	Наличие непроизвольного	Имеется	Отсутствует	Отсутствует
	мочеиспускания, дефекации
7	Изменение диаметра зрач-	Мидриаз, сопро-	Диаметр не из-	Диаметр не из-
	ков	вождающийся от-	меняется	меняется
		сутствием реакции

180