НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

		При	неэффективности					или
		возобновлении болей – перей-
		ти к следующему пункту.
3. Ненаркотические	- баралгин 5 мл, в/м или в/в.	Клинические критерии: пре-
анальгетики		кращение болевых ощущений,
		диспепсических расстройств.
		Осложнения: острый об-
		структивный					пиелонефрит
		при несвоевременном купиро-
		вании	колики;				аллергические
		реакции на введение препара-
		тов.
		При	неэффективности					или
		возобновлении болей – перей-
		ти к следующему пункту.
4. Наркотические	- промедол 2% раствор - 1 мл, п/к;	Клинические критерии: пре-
анальгетики	- омнопон 2% раствор - 1 мл, п/к.	кращение болевых ощущений,
		беспокойства.
		Осложнения: острый об-
		структивный					пиелонефрит
		при несвоевременном купиро-
		вании колики;				возникновение
		тошноты и рвоты, падение ар-
		териального давления (кол-
		лапс) вследствие введения ле-
		карственных средств.
		При	неэффективности					или
		возобновлении болей – перей-
		ти к следующему пункту.
	III. Малоинвазивные манипуляции

	5. Новокаиновая			бло-	Для проведения блокады необходи-
	када	по	Лорин-		мо:
	Эпштейну (блокада се-				- шприц на 10-20 мл с иглой для
	менного	канатика у
					внутримышечных инъекций,
	мужчин	и	круглой
	связки	матки	у	жен-	- 40 мл 0,5% раствора новокаина.
	щин).
					Техника выполнения:
					Указательным и большим пальцами
					левой руки захватывают и фиксируют
					семенной канатик (круглую связку

Клинические критерии: ку-

пирование болевого синдрома.

Осложнения: образование гематомы мошонки, снижение артериального давления (коллапс) в результате внутривенного введения раствора анестетика.

151

матки). По передненаружной поверхности мошонки (по верхнему краю лобковой кости на середине расстояния между симфизом и лонным бугорком), отступя вниз на 4 см от наружного отверстия пахового канала вводят иглу под острым углом и производят поверхностную анестезию до создания «лимонной корочки».

I этап. Игла вводится в толщу семенного канатика (круглой связки матки) перпендикулярно коже на глубину 1-

1,5 см.

II этап. Необходимо отсоединить иглу от шприца и по отсутствию выделения крови убедиться в том, что игла находится вне кровеносных сосудов.

III этап. В толщу семенного канатика (круглой связки матки) ввести 40 мл

0,5% раствора новокаина.

При появлении капелек крови из иглы следует изменить направление хода иглы на более латеральное.

При правильном выполнении блокады образуется тугоэластический инфильтрат в толще семенного канатика (круглой связки матки).

При неэффективности или возобновлении болей – перейти к следующему пункту.

Цель - устранение болевого синдрома, восстановление уродинамики.

IV. Диапевтические инструментальные манипуляции

6. Катетеризация мочеКатетер должен быть введен выше точника зоны обструкции (например, камня

мочеточника).

Клинические критерии: пре-

кращение болевых ощущений.

Инструментальные крите-

рии: выделение мочи по катетеру.

Осложнения: травматические

152

повреждения уретры и мочевого пузыря во время цистоскопии.

При неэффективности или возобновлении болей – перейти к следующему пункту.

Цель -	восстановление
уродинамики,		профи-
лактика	острого об-
структивного		пиелоне-
фрита.
			V. Оперативное лечение
7. Пиело(нефро)стомия			Перкутанная (под УЗ-контролем) или	Клинические критерии: ку-
			открытая операция.	пирование почечной колики.
				Инструментальные	крите-
				рии: выделение мочи по пие-
				ло(нефро)стоме.
				Осложнения: травма	почек
				или органов брюшной поло-
				сти (кровотечение, урогема-
				тома, перитонит) в результате
				технических ошибок при вы-
				полнении перкутантной неф-
				ростомии.

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

1.Определение. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) включает в себя преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты.

Инсульт – клинический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми расстройствами, которые сохраняются не менее 24 часов или приводят к смерти пациента в эти или более ранние сроки. К инсульту традиционно относят инфаркт мозга (ишемический инсульт), кровоизлияния в паренхиму, желудочки мозга и под его оболочки, чаще спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (геморрагический инсульт).

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) – клинический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми расстройствами, которые ликвидируются в течение 24 часов. К ПНМК относят транзиторные ишемические атаки (ТИА) и церебральные сосудистые кризы.

2.Основные диагностические критерии ОНМК:

1.Анамнестические:

153

Характер начала заболевания (острое внезапное развитие)

Состояние больного в дебюте заболевания (средней степени тяжести, тяжелое) Заболевания, предшествующие развитию ОНМК

Этиологические факторы развития ОНМК (артериальная гипертензия, атеросклероз прецеребральных и внутримозговых артерий, мерцательная аритмия, гемореологические нарушения, артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, церебральные артерииты, сахарный диабет, перенесенный ранее инфаркт миокарда, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем)

Динамика изменения общемозговых и очаговых неврологических симптомов

2.Клинические:

Общемозговые, включая уровень нарушения сознания Менингеальные симптомы, возникающие при геморрагическом инсульте

Очаговые неврологические симптомы, которые определяются пораженным сосудистым бассейном

Дислокационные синдромы.

3.Параклинические:

Мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томографии (МСКТ и МРТ) головного мозга – морфологическая визуализация ОНМК Церебральная ангиография – выявление причин спонтанного субарахноидального кровоизлияния (аневризма, артериовенозная мальформация)

Ультразвуковая транскраниальная допплерография или дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов – выявление стеноза, окклюзии (при ишемическом инсульте), ангиоспазма (при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии).

Показатели общего анализа крови, включая уровень тромбоцитов, гематокрит, коагулограмма (АЧТВ, МНО), липидный профиль (холестерин, ТТГ, ЛПВП, ЛПНП, ИА), сахар крови – повышение количества тромбоцитов, значений показателей липидного профиля, гипергликемия, признаки гиперкоагуляции.

Оценка деятельности сердца, уровня артериального давления, значения и характеристик пульса, выполнение ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование, суточное мониторирование АД.

Люмбальная пункция с последующим исследованием ликвора при отсутствии дислокационного синдрома – выявление повышенного количества эритроцитов в ликворе при геморрагическом инсульте (спонтанном субарахноидальном и внутримозговом кровоизлиянии)

3.Заболевания (синдромы), проявляющиеся сходной симптоматикой

Таблица 65 Дифференциальная диагностика ОНМК с другими заболеваниями

центральной нервной системы

Признаки		ОНМК	ЧМТ (ушиб	Острый энце-	Первичные	Комы различ-
			головного	фалит, менин-	и метаста-	ной этиологии
			мозга с трав-	гоэнцефалит	тические	(токсические,
			матическими		опухоли	дисметаболи-
			подоболочеч-		головного	ческие и др.)
			ными гема-		мозга
			томами)
Преморбид-		Наличие	Указание на	Наличие пред-	Возможно	Указание в
ный	фон,	факторов	острую травму	шествующих	указание в	анамнезе на ин-
заболевания,		риска раз-	головы	воспалитель-	анамнезе на	токсикации,
предше-		вития		ных, инфекци-	перенесен-	тяжелые сома-

154

ствующие			ОНМК		онных заболе-	ные онколо-	тические и эн-
развитию					ваний иной ло-	гические	докринные за-
заболевания					кализации	заболевания	болевания
Острое			Всегда	Всегда	Возможно	Отсутствует	Возможно
начало забо-
левания
Наличие			Нет	Нет	Имеются	Возможны	Возможны
симптомов
интоксика-
ции
Общемозго-			Характер-	Преобладают	Преобладают	Характерны	Характерны
вые	симпто-		ны	над очаговыми	над очаговыми
мы
Сочетание			Имеется	Имеется	Имеется	Имеется	Отсутствует
общемозго-
вых и очаго-
вых	симп-
томов
Менинге-			Могут	Могут быть	Могут быть	Как прави-	Как правило, не
альные			быть			ло, не ха-	характерны
симптомы						рактерны
Травматиче-			Отсут-	Имеются	Отсутствуют	Отсутству-	Отсутствуют
ские	повре-		ствуют			ют
ждения		мяг-
ких	тканей
головы
Наличие		в	Имеется	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
ликворе			при ге-
крови			морраги-
			ческом
			инсульте
Значитель-			Отсут-	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Имеется
ное	повы-		ствует
шение пока-
зателей		кро-
ви,	отража-
ющие функ-
ции	почек,
печени,
поджелу-
дочной		же-
лезы
Гиперкоагу-			Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
ляция		при
выполнении
коагуло-
граммы
Визуализа-			Очаг	Травматиче-	Воспалитель-	Единичные	Признаки отека

155

ция патоло-		ишемии	ское повре-	ные очаговые	или множе-	головного моз-
гического		или ге-	ждение костей	и/или оболо-	ственные	га, патологиче-
очага	по	моррагии,	черепа, голов-	чечные пора-	объемные	ские очаговые
данным		в том чис-	ного мозга	жения	образования	изменения, как
МСКТ,	МРТ	ле под-			головного	правило, отсут-
головного		оболочеч-			мозга	ствуют
мозга		ной лока-
		лизации

4.Диагностика ОНМК (табл. 66)

Таблица 66 Ориентировочная основа действий по диагностике острого нарушения мозгового

кровообращения

Этапы	Средства действия					Критерии для самоконтроля
действия	(ориентировочные при-					(диагностические признаки)
		знаки)
- Общее	Осмотр:	оценить		уровень	Степень утраты сознания – оглушение, сопор, кома
состояние	сознания	по	шкале ком		Тяжесть состояния больного – средней степени тяжести,
	Глазко,	тяжесть		состоя-
					тяжелое
	ния, двигательная актив-
	ность, цвет кожных по-				Двигательная активность – снижена либо отсутствует
	кровов,	осмотр		мягких	преимущественно по гемитипу (парез/плегия)
	тканей головы, наружных				Цвет кожных покровов – гиперемия или бледность
	слуховых и носовых ходов
					Осмотр мягких тканей головы: отсутствуют признаки че-
					репно-мозговой травмы, назоили отореи
- Жалобы	Опрос пациента, при не-				Жалобы, указывающие на развитие общемозговых нару-
	возможности – опрос род-				шений: головная боль, головокружение, тошнота, рвота.
	ственников и		очевидцев		Жалобы, указывающие на очаговые поражения головного
	возникновения		патологи-
					мозга, чаще	односторонние:	двигательные	(мышечная
	ческого состояния у боль-
					слабость, ограничение, отсутствие движений рукой и/или
	ного
					ногой), чувствительные (онемение), координаторно-
					статические нарушения (неустойчивость, мимопопада-
					ние), расстройства черепной иннервации (двоение перед
					глазами, нарушение речи) и когнитивных функций (плохо
					понимает обращенную речь, не помнит предшествующие
					события, не может сформулировать предложение).
- Анамнез	Сбор	анамнестических			Апоплектиформное развитие		клинических	симптомов
	данных у самого пациен-				ОНМК, симптоматический характер судорожного при-
	та, его родственников,				ступа при его развитии в дебюте процесса, отрицательная
	очевидцев				клиническая	динамика, наличие коморбидного фона
					(мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь, ИБС,
					сахарный диабет и др.)
- Осмотр	Физикальные методы, ис-				Артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, тахи-
	следование		и	оценка	и брадиаритмия, тахи- и брадипноэ . Очаговые невроло-
	неврологического статуса				гические нарушения соответствующие пораженному ка-
					ротидному или вертебрально-базилярному бассейну, ме-
					нингеальные симптомы при субарахноидальном кровоиз-
					лиянии

156

	-	Лабораторные методы:					Данные лабораторных исследований, свидетельствующих
	Дополни-	Провести и оценить об-					о развитии ишемического (повышение	концентрации
	тельные						тромбоцитов в крови, гиперкоагуляция,	гипергликемия)
		щий анализ крови с иссле-
							или геморрагического (геморрагический ликвор) инсульта
	методы	дованием		тромбоцитов,
		коагулограмма,			исследо-
		вание сахара крови, ли-
		пидного спектра, ликвора
		Инструментальные мето-					Верификация ОНМК, его типа, выявление причин, вы-
							звавших его: выявление очагов инфаркта мозга, внутри-
		ды:
							мозгового, внутрижелудочкого и субарахноидального
		МСКТ,	МРТ		головного		кровоизлияний; стенозов и окклюзий прецеребральных и
		мозга, церебральная ан-					интракраниальных артерий, артериальных и артериове-
		гиография,		ультразвуко-			нозных аневризм.
		вая допплерография				или	Признаки инфаркта миокарда, мерцательной аритмии.
		дуплексное		сканирование
		экстра- и интракраниаль-
		ных сосудов, ЭКГ, Эхо-
		КГ, холтеровское монито-
		рирование
	-	Клиническое мышление:					В МКБ-10 инсульты кодируются
	Форму-	При формулировании диа-					I 60 – субарахноидальное кровоизлияние,
	лирова-
		гноза ОНМК необходимо					I 61 – внутримозговое кровоизлияние,
	ние диа-
		указать вид ОНМК (пре-
	гноза						I 63 – инфаркт мозга,
		ходящие	нарушения моз-
		гового	кровообращения,				G 45 - преходящие нарушения мозгового кровообраще-
		инсульты), тип инсульта,					ния.
		подтип ишемического ин-
		сульта, сосудистый бас-
		сейн, в котором локализу-
		ется поражение, локализа-
		цию при внутримозговом
		кровоизлиянии,			стадию
		процесса, ведущие невро-
		логические синдромы и их
		тяжесть,	этиологические
		факторы,		приведшие		к
		развитию ОНМК, сопут-
		ствующие заболевания

5. Неотложная помощь и лечение

Цель лечения – облегчение состояния больного за счет уменьшения симптомов проявления ОНМК

Задачи лечения:

Восстановление мозгового кровотока (реперфузия), нейропротекция Предотвращение развития ургентных осложнений ОНМК Уменьшение тяжести неврологического дефицита

157

Увеличение продолжительности жизни больных Вторичная профилактика повторного ОНМК Профилактика синдрома полиорганной недостаточности

Таблица 67

Ориентировочная основа действий по неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения

Цели лечения и по-	Мероприятия неотложной помо-	Критерии эффективности лечения
следовательность	щи	и самоконтроля действий
действий	(средства действия)
Первоочередные
(жизнеспасительные):

-коррекция дыхаОбеспечение проходимости верхНормальные показатели газового

тельных нарушений	них дыхательных путей, ИВЛ,				состава крови и pH, частота дыха-
	интубация трахеи, трахеостомия,				ния и отсутствие признаков дыха-
	оксигенотерапия				тельной недостаточности
	Проводится в		зависимости	от	Плавное снижение АД не более
-коррекция сердечно-	уровня артериального давления и				чем на 10-15 мм рт.ст. от исходно-
сосудистых наруше-	показателей гемодинамики:				го повышения. У лиц с АГ снижа-
ний	При артериальной гипертензии –				ют до 180/100 мм рт.ст., в осталь-
					ных – до 180/100 - 160/90 мм рт.ст.
	ингибиторы АПФ (эналаприл, пе-
	риндоприл), ß-блокаторы (бисо-
	пролол, метопролол), антагони-
	сты кальция (амлодипин, верапа-
	мил).
	При	артериальной гипотонии -
	вазопрессоры (допамин, добута-
	мин)
Лечебные
- при ишемическом	- в	пределах	терапевтического
инсульте, ТИА	окна (в течение 4,5 часов с мо-
	мента появления первых призна-
	ков ОНМК) проводят системную
	тромболитическую терапию			ак-
	тилизе (альтеплазой).
	- нейропротекция (цитиколин,
	магния сульфат, глицин, церебро-
	лизин, холина альфосцерат, акто-
	вегин, кортексин, мексидол, се-
	макс)

158

-антикоагулянтная терапия (прямые: гепарин, низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, дельтапарин, непрямые: варфарин, дабигатрана этексилата мезилат (прадакса), ривароксабан (ксарелто)

-антиагрегантная терапия (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель)

-борьба с отеком мозга (осматические диуретики под контролем осмолярности плазмы)

-внутриартериальный селективный тромболизис

Проводится в зависимости от уровня артериального давления и показателей гемодинамики:

- при геморрагичеПри артериальной гипертензии – ском инсульте ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл), ß-блокаторы (бисопролол, метопролол, лабеталол), антагонисты кальция (амлодипин,

верапамил, никардипин)

При артериальной гипотонии - вазопрессоры (допамин, добутамин)

-Профилактика ангиоспазма при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии - антагонисты кальция (нимодипин через инфузомат)

-Борьба с отеком мозга

-Применение эпсилонаминокапроновой кислоты не показано

-Нейрохирургическое лечение - удаление внутримозговой гематомы методом краниотомии и стереотаксиса, постановка интра-

159

	краниального внутрижелудочко-
	вого дренажа и проведение тром-
	болизиса
Профилактические –	- контроль за уровнем АД	Предупреждение развития повтор-
вторичная профилак-	- антигипертензивная терапия	ного ОНМК
тика
	- антикоагулянтная терапия
	- антиагрегантная терапия
	- гиполипидемическая терапия

ОСТРАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

1. Определение. Острая дегидратация (обезвоживание, дегидратационный синдром, ОД) – дефицит воды в организме в результате преобладающих потерь жидкости над её поступлением. Сочетается с нарушением содержания в крови электролитов.

В зависимости от механизмов развития и характера нарушений водно-электролитного баланса различают изотоническую, гипертоническую и гипотоническую дегидратацию.

						Таблица 68
		Виды дегидратации
		Изотоническая	Гипертоническая			Гипотоническая
	Основной	Потери изотонической	Потери гипотонической		Развивается при возмещении
	механизм	жидкости при профуз-	жидкости (у высоко ли-		жидкости водой, не содер-
		ной диарее и рвоте	хорадящих	больных,	жащей электролитов. В свя-
	развития		при ИВЛ через кожу и		зи с гипотоничностью плаз-
			дыхательные пути, при		мы	вода перемещается из
			недостаточном	поступ-	внеклеточных пространств в
			лении жидкости у ко-		клетки, поэтому в клиниче-
			матозных больных, при		ской	картине доминируют
			нарушении глотания		гемодинамические расстрой-
					ства

2. Основные диагностические признаки и степени острой дегидратации.

Таблица 69

Степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по Покровскому В. И.,

1978)

Клинические			Степени дегидратации
проявления и со-	I	II		III	IV
ответствующие

160