Nesterov

Тема 1.Введение.Анатомическая номенклатура. Методы исследования нервной системы

Внастоящее время анатомы уделяют большое внимание изучению центральной нервной системы, проводящих путей мозга, нервных и сосудистых связей организма, возрастных изменений, изучают двигательный аппарат для совершенствования рациональных методов физической культуры и спорта, разрабатывают вопросы бионики, то есть моделирования и использования анатомических структур для техники и решения некоторых инженерных задач.

Методы анатомического исследования делятся на три большие группы: на мертвом объекте, на живом объекте и микроскопическое исследование. На мертвом объекте: метод рассечения трупа; метод мацерации трупа; метод инъекции, или введение в полые органы (сосуды, протоки желез, желудочки сердца, мозга, дыхательные пути) затвердевающих пластмасс; метод коррозии, или обработка органов и тканей кислотами и щелочами различной концентрации; метод просветления. На живом объекте: рентгенологическое исследование, основанное на том, что разные органы и ткани обладают разной пропускной способностью к рентгеновским лучам; метод ультразвуковой эхолокации, базирующийся на том, что разные органы и ткани обладают разной пропускной способностью к ультразвуку; метод эндоскопии, или введение в полые органы (орально, анально, вагинально и уретрально) зондов с оптическими приборами на конце; метод компьютерной томографии; антропометрия и визуальный осмотр.

Понятие анатомической номенклатуры. Анатомия, как и любая другая наука, использует свою терминологию (номенклатуру). Терминология имеет большое значение для правильного толкования строения любой структуры при ее изучении и описании. Международная анатомическая номенклатура была принята в г. Базель (Швейцария) в 1885 году (BNA). Она изменялась и дополнялась в Париже в 1955 году (PNA), Ленинграде (1970), Ташкенте (1974) и Токио (1975). В анатомии традиционно используются латинские термины.

Ванатомии пользуются общепринятыми обозначениями взаимно перпендикулярных плоскостей, которые уточняют определение положения органов или их частей в пространстве. Таких плоскостей три: сагиттальная, фронтальная, горизонтальная. Нужно помнить, что при отношении этих плоскостей к телу человека имеется в виду его вертикальное положение.

Под сагиттальной плоскостью понимается вертикальная плоскость, посредством которой мы мысленно рассекаем тело в направлении пронзающей его стрелы (sagitta) спереди назад и вдоль тела. Сагиттальная плоскость проходит как раз по середине тела, делит его на две симметричные половины, правую и левую, и носит название срединной (медиана) плоскости (medianus – находящийся посреди). Параллельно ей проходят парасагиттальные плоскости. Плоскость, идущая тоже вертикально, но под

11

Ю.В. Нестеров Анатомия центральной нервной системы

прямым углом к сагиттальной, носит название фронтальной, параллельной лбу (frons, frontis – лоб). Она делит тело на передний и задний отделы. Третья, горизонтальная, плоскость проводится горизонтально, то есть под прямым углом как к сагиттальной, так и к фронтальной плоскостям. Она делит тело на верхний и нижний отделы.

Принимается следующее обозначение положения отдельных точек или линий в этих плоскостях: что располагается ближе к срединной плоскости, обозначается как медиальный, medialis (medianum – середина); то, что лежит дальше от срединной плоскости, обозначается как латеральный, lateralis (lateris – бок). В передне-заднем направлении: ближе к передней поверхности тела – передний, anterior, или вентральный, ventralis (venter – живот), ближе к задней поверхности носит название задний, posterior, или дорсальный, dorsalis (dorsum – спина). В вертикальном направлении: ближе к верхнему концу тела – верхний, superior, ближе к нижнему концу – ниж-

ний, inferior.

Положение органов ближе к головному концу тела называется краниальным (cranium – череп) или оральным (or – рот), ближе к заднему концу – каудальным (cauda – хвост). По отношению к частям конечностей употребляются термины «проксимальный» и «дистальный». Проксимальный (близкий) служит для обозначения частей, расположенных максимально близко от места начала конечности туловища, дистальный (отдаленный), напротив, – для обозначения дальше расположенных частей. Например, на верхней конечности локоть занимает проксимальное положение сравнительно с пальцами, а последние сравнительно с локтем – дистальное.

Термины «наружный», externus, «внутренний», internus, служат преимущественно для обозначения положения в отношении полости тела и целых органов, в смысле «более кнутри лежащий»; «более кнаружи лежащий»; «поверхностный», superficialis, и «глубокий», ргofundus, – для обозначения соответственно «менее глубоко» или «более глубоко» отстоящий тела или органа. Обычные термины величины: большой – magnus, малый – parvus, больший – major, меньший – minor.

Методы исследования нервной системы. Исследование рефлектор-

ных реакций человека осуществляется следующим образом. Подошвенный рефлекс – подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы. Если же большой палец поднимется кверху, а остальные пальцы раздвинутся, то проявится так называемый рефлекс Бабинского, что указывает на патологию пирамидных путей у взрослого человека (бодрствующего). Для ребенка в течение первого года жизни, когда еще происходит миелинизация волокон нервов, рефлекс Бабинского – нормальное явление. Надбровный рефлекс возникает при ударе неврологическим молоточком по краю надбровной дуги. Коленный реф-

12

Тема 1.Введение.Анатомическая номенклатура. Методы исследования нервной системы

лекс – разгибание конечности в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки. Ахиллов рефлекс – сокращение икроножных мышц и подошвенной сгибание стопы в ответ на удар молоточком по пяточному (ахиллову) сухожилию. Брюшные рефлексы – сокращение мышц живота на штриховое раздражение кожи живота. Брюшные рефлексы появляются у детей с 5–6 месяцев.

Тактильную чувствительность проверяют легким прикосновением к коже ваткой, мягкой кисточкой или тонкой бумагой. Площадь прикосновения не должна превышать 1 см2. Обследуемого просят закрыть глаза и при ощущении прикосновения говорить «да».

При исследовании глубокой чувствительности проверяют раздельно чувство пассивных движений, чувство положения, кинестезию кожи, чувство давления и веса, вибрационную чувствительность. При исследовании чувства пассивных движений в суставах обследуемому объясняют, какие движения будут производить (вверх – вниз, кнаружи – кнутри), затем просят его закрыть глаза и определить направление производимого движения. Здоровый человек способен различать перемещение в суставе под углом 1–2°. Исследование начинают с дистальных отделов конечностей (концевые фаланги), затем переходят к более проксимально расположенным суставам. Чувство положения исследуется следующим образом: конечности придают определенное положение, и обследуемого (при закрытых глазах) просят описать, в каком положении находится конечность. Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а обследуемого просят определить направление перемещения. В формировании чувства давления и веса также участвует глубокая чувствительность. Обследуемый должен отличить давление от прикосновения и отметить разницу степени оказываемого давления. Ориентировочно это проверяют, сдавливая с разной силой мышцу или надавливая на кожу. Более детальное исследование чувства давления и веса проводится с помощью гирек разной массы, помещаемых на определенные участки конечностей или туловища. Чувство веса определяют набором гирек, помещаемых на ладонь вытянутой руки обследуемого. В норме улавливается разница массы груза в 10 %. Площадь прикосновения должна быть одинаковая. Восприятие ощущения вибрации возникает при возбуждении глубоких рецепторов колебаниями определенной частоты и амплитуды. Для этого используют камертоны низкой частоты. В норме вибрация ощущается в течение 9–11 секунд.

Стереогностическое чувство – это способность узнавать при ощупывании знакомый предмет с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку, коробку от спичек и т.д.). Здоровый человек обычно правильно узнает предмет и верно характеризует его качества (плотность, форму и другие свойства).

13

Ю.В. Нестеров Анатомия центральной нервной системы

При исследовании речевой функции отдельно анализируют устную речь, письмо и чтение.

При исследовании устной экспрессивной функции речи обследуемого просят рассказать историю своей жизни, содержание показанных картинок, пересказать только что прослушанный рассказ. Проверяется возможность повторения предлагаемых слов и фраз (например, «На траве дрова», «На горе Арарат зреет красный виноград»). Обращается внимание на речевую активность, набор слов, на правильность построения фраз, способность точно повторять слова. Автоматизированную (рядовую) речь исследуют, предлагая просчитать от 1 до 10 и в обратном порядке, перечислить буквы алфавита, дни недели, месяцы, окончить начатую экспериментатором пословицу, знакомую песню.

Выяснить состояние механической памяти возможно тестом с запоминанием 10 слов: обследуемому медленно называют 10 слов и просят их повторить; порядок повторения слов не имеет значения. Затем эти же слова повторяют до 5 раз. После каждого повторения отмечают, сколько слов из 10 он воспроизвел. Наконец, через час просят вновь назвать эти же слова, но уже без их повторного называния. Используя полученные данные, составляют кривую запоминания. Обычно после 3-го повторения запоминается 9–10 слов, и эта цифра удерживается в 4-й и 5-й пробах. Через час остается в памяти 8–10 слов. При плохом запоминании количество воспроизведенных слов значительно меньше. Для оценки зрительной памяти обследуемому предлагают таблицу с 10 словами, которую показывают в течение одной минуты, и просят записать запомнившиеся слова. Кратковременную память можно исследовать, предлагая повторить определенный текст с построчечным добавлением. Например, «один особенный оригинал», «два добрых диких дикобраза», «три толстых тихих тарантула», «четыре чертика чесали череп чудаку». Для исследования логической памяти, ассоциативного запоминания применяют методику «слова + картинки». Называют 10 слов и предлагают к каждому из них подобрать карточки с изображением различных предметов: например, слову «свет» – изображение лампочки, «обед» – буханки хлеба, «морковь» – зайца, «гриб» – леса и т.п. В этой методике имеют значение не только количество слов, которое обследуемый запомнил, но и особенности его ассоциаций – примитивность, сложность, вычурность. Используют и метод пиктограмм. Обследуемого просят нарисовать рисунки, облегчающие запоминание предъявляемых слов. С заданиями изобразить конкретные понятия («весна», «веселый праздник»), предлагают и более абстрактные («развитие», «интенсификация»). Оценивается характер рисунков – их чрезмерная детализация или, наоборот, символичность.

14

Тема 1.Введение.Анатомическая номенклатура. Методы исследования нервной системы

Для исследования мышления одним из простых методов является установление последовательности событий по серии рисунков. Обследуемый должен разложить карточки с рисунками в логической последовательности и составить по ним рассказ. Можно также прочитать короткий рассказ и попросить пересказать его содержание; при этом оцениваются память, восприятие, способность выделить основную сюжетную линию. Весьма показательным может быть анализ трактовки пословиц, метафор. Например, пословицу, «Семь раз отмерь, один раз отрежь», метафоры «золотые руки», «глухая ночь», «каменное сердце», «нож за пазухой». Информативным является метод сравнения понятий: обследуемому предлагают попарно слова и просят объяснить, в чем их сходство и различие. Наряду с сопоставимыми понятиями (трамвай – автобус, озеро – река), предлагают и несравнимые (стакан – петух, дождь – сахар). Оценивается способность логически мыслить, обобщать, сопоставлять.

При исследовании функции зрения необходимо определить остроту зрения, под которой подразумевается способность глаза раздельно воспринимать две точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется острота зрения с помощью таблиц Сивцева со знаками различной величины (буквы, цифры, фигуры).

Для оценки состояния вегетативной нервной системы применяются следующие функциональные пробы.

Холодовая проба. В положении обследуемого лежа подсчитывают частоту сердечных сокращений и измеряют артериальное давление. После этого кисть другой руки опускают на одну минуту в холодную воду (4 °С), затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют артериальное давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2–3 минуты. При повышении артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. реакция оценивается как выраженная симпатическая, менее чем на 10 мм рт. ст. – как умеренная симпатическая, а при снижении давления – как парасимпатическая.

Глазосердечный рефлекс (рефлекс Даньини – Ашнера). При надавли-

вании на глазные яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6–12 в минуту. Если число сокращений замедляется на 12–16, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления или ускорение сердечных сокращений на 2–4 в минуту указывают на повышение возбудимости симпатической части.

Солярный рефлекс. Обследуемый лежит на спине, а обследующий производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20–30 секунд число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4–12 в минуту. Изменения сердечной деятельности оцениваются как при глазосердечном рефлексе.

15

Ю.В. Нестеров Анатомия центральной нервной системы

Ортоклиностатический рефлекс. Исследование проводится в два приема. У обследуемого, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных сокращений, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением артериального давления на 20 мм рт. ст. При переходе обследуемого в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к исходным в течение 3-х минут (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части.

Пиломоторный рефлекс. Рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол.

Термометрия кожи (кожная температура) исследуется с помощью электротермометров. Кожная температура отражает состояние кровоснабжения кожи, которое является важным показателем вегетативной иннервации. Определяются участки гипер-, нормо- и гипотермии. Различие кожной температуры в 0,5 °С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации.

Дермографизм. Сосудистая реакция кожи на механическое раздражение (рукояткой молоточка, тупым концом булавки). Обычно на месте раздражения возникает красная полоса, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. У некоторых лиц полоса может возвышаться над кожей (возвышенный дермографизм). При повышении симпатического тонуса полоса имеет белый цвет (белый дермографизм). Очень широкие полосы красного дермографизма указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Реакция возникает по типу аксонрефлекса и является местной.

Инструментальные методы исследования. Электроэнцефалография – метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Регистрация биотоков непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией. Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой суммарную активность большого числа клеток мозга и состоит из различных компонентов. Регистрация и запись биотоков голов-

16

Тема 1.Введение.Анатомическая номенклатура. Методы исследования нервной системы

ного мозга происходят при помощи электроэнцефалографа. Основными компонентами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя являются альфа- и бета-ритмы. Альфа-ритм регистрируется преимущественно в затылочных областях. Бета-волны выражены в передних отделах мозга (в лобном и височном). На ЭЭГ здорового человека нередко регистрируются колебания в пределах 1–7 в 1 с, но амплитуда их не превышает 20–30 мкВ. В некоторых случаях альфа-ритм может отсутствовать или, наоборот, альфа-активность может быть усилена.

Вызванные потенциалы мозга представляют собой его ответ на внешние раздражения. Регистрация вызванных потенциалов (ВП) производится

спомощью специализированных цифровых усредняющих устройств. Метод вызванных потенциалов применяется для регистрации электрических ответов мозга на экзогенные события (например, зрительный или слуховой стимул) или эндогенные события (например, принятие решения).

Электромиография – метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы.

Электронейромиография. Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы (стимуляционная электромиография) и нерва (стимуляционная электронейрография).

Реоэнцефалография – метод исследования церебральной гемодинамики, позволяющий получить показатели интенсивности кровенаполнения головного мозга, состояния тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. Метод основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения.

Компьютерная томография. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Современные компьютерные томографы позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения, очень близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах. Следует также отметить, что

спомощью современных компьютерных томографов можно получать изображение сосудов мозга, воссоздавать объемное изображение черепа, мозга и позвоночника. Эти данные могут оказаться незаменимыми, когда речь идет об уточнении топографических взаимоотношений мозга и черепа.

Магнитно-резонансная томография. Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных коле-

17

Ю.В. Нестеров Анатомия центральной нервной системы

баний происходит параллельно с процессом релаксации – возвращением протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень.

Метод позитронной эмиссионной томографии связан с применением короткоживущих изотопов, которыми метятся вводимые в организм вещества (глюкоза, АТФ и др.), участвующие в обменных процессах мозга. Метод позволяет судить о состоянии обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять не только изменения структуры, но и особенности метаболизма в мозге.

18

Тема 2 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ЧЕЛОВЕКА

Цели занятия:

1.Получить представление об общем плане строения нервной системы, ее отделах.

2.Изучить гистологические особенности нервной ткани.

3.Изучить строение мультиполярного нейрона, нервных волокон, окончаний и синаптических контактов. Понять рефлекторный принцип функционирования нервной системы.

4.Получить представление о фило- и эмбриогенезе нервной системы

иособенностях развития головного мозга человека.

Наглядные пособия и оборудование: гистологические препараты нервной ткани, гистопрепарат мотонейрона спинного мозга, микроскопы, осветители, модели «Эмбриогенез головного мозга», муляжи головного мозга, атласы, таблицы.

Контрольные вопросы

1.Общий план строения нервной системы. Понятие центральной и периферической, соматической и вегетативной нервной системы, зон иннервации.

2.Нейрон как структурно-функциональная единица нервной системы. Классификация нервных клеток. Аксоны и дендриты, миелинизация волокон и ее значение. Понятие рецептора и эффектора.

3.Строение, значение и классификация синапсов. Понятие медиаторов нервной системы.

4.Рефлекс. Классификация рефлексов. Путь рефлекса, рефлекторная дуга и ее элементы.

5.Серое и белое вещество мозга. Нервные волокна и их виды.

6.Строение и значение нейроглии. Клетки макро- и микроглии.

7.Развитие нервной системы. Эмбриогенез и особенности развития головного мозга.

Теоретическая часть

Отделы нервной системы. Единая нервная система человека условно делится на две части соответственно двум основным частям организма – растительной и животной: 1) часть нервной системы, иннервирующая все внутренности, а также эндокринную систему и непроизвольные мышцы кожи, сердце и сосуды, то есть органы растительной жизни, создающие внутреннюю среду организма, называется растительной, вегетативной, или автономной нервной системой. Кроме того, вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию – регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды. Другая (вторая) часть

19

Ю.В. Нестеров Анатомия центральной нервной системы

нервной системы, управляющая произвольной мускулатурой скелета и некоторых внутренностей (язык, гортань, глотка) и иннервирующая главным образом органы животной жизни, называется животной, или анимальной нервной системой. Ее также не совсем удачно называют соматической, имея в виду сому, то есть собственно тело. Она заведует по преимуществу функциями связи организма с внешней средой, обусловливая чувствительность организма (при посредстве органов чувств) и движения мускулатуры скелета. Условность и ограниченность приведенной выше классификации следует из того, что вегетативная нервная система имеет отношение к иннервации всех органов, в том числе и соматических, так как она участвует в их питании (трофика), а также определяет тонус скелетной мускулатуры.

И.П. Павлов и особенно К.М. Быков со своими учениками показали зависимость деятельности всех внутренностей и сосудов от коры головного мозга. Вегетативная часть нервной системы в свою очередь делится на две части: симпатическую и парасимпатическую, которые для краткости также называются системами. Симпатическая система иннервирует все части организма и возбуждается адреналином, а парасимпатическая иннервирует лишь определенные его области и возбуждается ацетилхолином.

Кроме такой классификации, соответствующей строению организма, нервную систему делят по топографическому принципу на центральный и периферический отделы, или системы. Под центральной нервной системой разумеется спинной и головной мозг, которые состоят из серого и белого вещества, под периферической – все остальное, то есть нервные корешки, узлы, сплетения, нервы и периферические нервные окончания.

Серое вещество спинного и головного мозга – это скопления нервных клеток вместе с ближайшими разветвлениями их отростков, называемые нервными центрами.

Белое вещество – это нервные волокна (отростки нервных клеток, нейриты), покрытые миелиновой оболочкой (откуда и происходит белый цвет) и связывающие отдельные центры между собой, то есть проводящие пути. Как в центральном, так и в периферическом отделах нервной системы содержатся элементы анимальной и вегетативной ее частей, чем достигается единство всей нервной системы.

Высшим отделом ее, который ведает всеми процессами организма, как животными, так и растительными является кора большого мозга.

Гистология нервной системы. Гистологически нервная система состоит из нервных клеток, нервных волокон, нейроглии и соединительнотканных элементов.

Основным анатомическим элементом нервной системы является нервная клетка, которая вместе со всеми отходящими от нее отростками носит название нейрона, или нейроцита. Нервные (ганглиозные) клетки содержат-

20