Центральный дефицит ГР

¾гипоталамический

¾гипофизарный

Периферический дефицит ГР

¾резистентность к ГР

¾резистентность к ИФР-1

¾дефицит ИФР –1

¾биологически неактивный ГР

Классификация соматотропной недостаточности

I. Врожденный дефицит ГР

А. Наследственный изолированный дефицит ГР

Патология (мутация) гена ГР Патология гена ГР-РГ

Б. Наследственный множественный дефицит гормонов аденогипофиза

Патология генов: Pit-1, Prop-1, Hesx-1, др.

В. Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы

1.Патология срединной трубки (анцефалия, септооптическая дисплазия)

2.Дисгенезия гипофиза (врожденная аплазия и гипоплазия, эктопия гипофиза)

II. Приобретенный дефицит ГР

1.Опухоли гипоталамуса, гипофиза или других отделов мозга (краниофарингиома,

гамартрома, нейрофиброма, герминома, аденома)

2.Травмы (черепно-мозговая, хирургическая)

3.Инфильтративные и инфекционные заболевания мозга (энцефалит, менингит, неспецифический гипофизит, гистиоцитоз Х, др.)

4.Облучение головы и шеи (лейкемия, ретинобластома и др.)

5.Токсические последствия химиотерапии

III. Периферическая резистентность к действию СТГ

1.Патология (мутация) гена рецептора ГР (синдром Ларона)

2.Биологически неактивный ГР – синдром Коварского

3.Дефект гена ИФР-1

4.Резистентность к ИРФ-1 – карликовость пигмеев.

Критерии диагностики дефицита СТГ у детей

Клинические признаки:	• Показатели длины и массы тела при рождении
Данные анамнеза
	нормальные
	• Рост родителей и других детей в семье чаще
	средний;
	• Задержка роста отмечается на 2-3 м году жизни
	• Прогнозируемый конечный рост - средний
Показатели физического	• Показатели роста ребенка определяются ниже
развития	3-й персентили (1 ц.к.)
	• Выраженная задержка роста: SDS роста < – 3
	• Снижена скорость роста (< 4 см в год)

34

Особенности клинического	• Телосложение пропорциональное, характерны
статуса	«кукольные пропорции»
	• Мелкие черты лица, высокий тембр голоса
	• М.б. ожирение
	• Спланхномикрия
Половое развитие	• Задержка пубертата; микропенис
	• При пангипопитуитаризме – вторичный
	гипогонадизм
Признаки нарушения других	• При изолированном дефиците СТГ – отсутствуют;
эндокринных желез	• При пангипопитуитаризме: симптомы
	вторичного гипотиреоза, вторичной
	надпочечниковой недостаточности
Интеллект	Детскость психики (инфантилизм)
Дополнительные исследования:
Костный возраст	Отстает более, чем на 3 года
Боковая краниограмма	• Уменьшенные размеры турецкого седла;
	• При краниофарингиоме м.б.:
	- истончение спинки турецкого седла,
	- признаки остеопороза, очаги обызвествления,
	- признаки внутричерепной гипертензии
МРТ г.м. (прицельно –	• Признаки гипоплазия или аплазия гипофиза,
гипофиз)	• Синдром разрыва гипофизарной ножки,
	• Эктопия нейрогипофиза,
	• Синдром «пустого» турецкого седла, др
Показатели	• Максимальный уровень СТГ при тотальном
стимуляционной пробы с	дефиците СТГ - < 7 нг/мл ;
клофеллином и инсулином	• при частичном дефиците СТГ - 7-10 нг/мл ;
	(выше 10 нг\мл – норма)
Уровень ТТГ,Т3,Т4, ФСГ, ЛГ,	• При изолированном дефиците ГР – норма;
Т, Э2, АКТГ, АДГ	• При пангипопитуитаризме - снижены

Принципы лечения гипофизарного нанизма

1.Генноинженерные (рекомбинантные) препараты гормона роста человека:

Соматотропин (“Генотропин”, “Хуматроп” , “Нордитропин”, «Растан») . Схема введения соматотропина : 0,033 мг\кг на иньекцию, ежедневно,

подкожно, в 20.00 - 22.00 (перед сном).

Инъекции производят 7 раз в неделю, длительно, годами, до закрытия зон роста

2.При пангипопитуитаризме, помимо лечения ГР, необходима

заместительная терапия другими гормонами: левотироксин натрия, глюкокортикостероиды, препараты тестостерона, эстроген-прогестиновая терапия, десмопрессин (минирин),

3.При органическом варианте заболевания - ноотропы, сосудистые

препараты, дегидратация и др.

35

Дифференциальный диагноз нарушений роста у детей

	Рост	Длина	Скорость роста	Половое	Костный	Телосло-	Уровень	Эффектив
Заболевание	родителей	тела при		созревание	возраст	жение	СТГ	ность
		рождении						лечения ГР
Гипофизарный	Средний	Средняя	Снижена чаще	Часто	Отстает	Инфантильное	Снижен	Хорошая
Нанизм			со 2 -го	Задержано	> 3 года
			года жизни.
Врожденный	Средний	Средняя	Снижена с	Задержано,	Отстает	Диспропор-	Норма	-
Гипотиреоз			первых	нарушения	> 3 года	циональное
		Ниже	месяцев.жизни	менстр.цикла
Нанизм	М.б. ниже		Снижена с	Задержано	Соответ.	Инфантильное	ГР ↑↑,	Отсутствует
Ларона	среднего	среднего	первых месяцев		Хр. возрасту		ИФР-1 ↓
		(42-48 см)	жизни
Семейная	Ниже	Средняя	Нижняя	Нормальное	Соответ.	Пропорцио-	Норма	-
Низкорослость	среднего		граница нормы		Хр. возрасту	нальное
		Средняя
Соматогенно-	Средний		Замедлена	М.б.	Соответ.	Пропор-	Норма	-
Обусловленный			с начала	задержано	Хронолог.	циональное
Нанизм			заболевания		возрасту
Синдром	Средний	Средняя	Замедлена,	Отсутствует	Отстает	Пропорциональ-	Нормаль-	Положит.
Шерешевского-			особенно,		на 1-2	ное, малые	ный	при КВ < 12
Тернера			в пубертате		года	аномалии развит		лет
		Средняя
Синдром	Средний		Замедлена	Отстает на	КВ=ФР=ПР	Пропор-	Нормаль-	Хорошая
Позднего			первых 2-3 г.	2-3 года;		циональное	ный	(лечение ГР
Пубертата			жизни и,					– по
			особенно,					показаниям
			в пубертате
		Выражен.
Синдром	Средний		Замедлена с	Нормальное	Соответ.	Пропорциональ-	Нормаль-	Хорошая
Рассела-		ВЗР	рождения; в		хронолог	ное,	ный
Сильвера			пубертате -		возрасту	малые аномалии
			чаще			развития
			нормальная
								36

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ –

заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессин), или сниженной чувствительностью почечных канальцев к нему.

Классификация несахарного диабета

I. Центральная форма (церебральная, вазопрессин-чувствительная)

А) Первичный:

•идиопатический;

•семейный; Б) Вторичный:

•травма;

•нейрохирургическое вмешательство;

•инфекции (менингит, энцефалит, абсцесс ЦНС);

•опухоли (краниофарингиома, глиома, герминома, метастазы);

•инсульты;

•гипоксия;

•применение лекарств (клинидин)

II. Нефрогенная форма (вазопрессин-резистентная);

А) Врожденный; Б) Приобретенный:

•гипокалиемия;

•гиперкальциемия;

Критерии диагностики несахарного диабета у детей

Клинические симптомы:

•Полидипсия более 2 л\м2 (3-15- и более литров в сутки)

•Полиурия, характерно развитие дневного и ночного энуреза

•Астенизация, раздражительность, ухудшение сна.

•Снижение аппетита, похудание.

•У детей раннего возраста м.б. эпизоды повторной рвоты с гипернатриемией, судороги, задержка физического и нервно-психического развития.

•Сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения.

•Задержка роста и полового развития, нарушения менструальной функции у девочек-подростков.

•Нарушение секреции желудочного сока и моторики желудочно-кишечного тракта

приводят к развитию запоров, хронического гипоацидного гастрита, колита.

•Неврологические симптомы (головные боли, снижение полей зрения, рвота и

др.) – характерны для органического поражения гипоталамо-гипофизарной области.

37

Дополнительные исследования:

Общий анализ мочи	• Относительная плотность 100-1005,
	мочевой осадок без особенностей
Проба по Зимницкому	• Снижение концентрационной функции
	почек (уд.вес < 1005)
Осмолярность сыворотки крови	• Повышена (> 300 мосмоль\кг)
Осмолярность мочи	• Снижена (< 300 мосмоль\кг)
Ионограмма	• Гипернатриемия (> 155 мэкв\л)
Уровень АДГ в крови	• При церебральной форме - снижен ;
	при нефрогенной форме - нормальный
Проба с сухоедением	• Повышение Na и осмолярности
	плазмы; уд.вес и осмолярность мочи
	не изменились
Проба с минирином	• При церебральной форме:
	- осмолярность плазмы снижается,
	осмолярность мочи – повышается;
	• При нефрогенной форме – без изменений
МРТ головного мозга,	М.б. выявлена опухоль г.м. или другие
глазное дно, поля зрения,	органические причины поражения ЦНС
консультации окулиста, невролога,
нейрохирурга

Принципы лечения:

1.Ограничение приема соли, белков, исключение спиртных напитков, увеличение в рационе овощей, фруктов, молочных продуктов;

2.Лечение основного заболевания

3.При церебральной форме несахарного диабета - гормонозаместительная

терапия: Десмопрессин (Минирин): 0,1-0,2 мг х 2-3 раза в день за 30 мин. до еды или 2 часа после еды постоянно.

4.Лечение нефрогенного несахарного диабета:

а) ограничение употребления поваренной соли;

б) тиазидовые диуретики в малых дозах (гипотиазид от 25-50-100 мг\сутки); при

развитии гипокалиемии – сочетание с калийсберегающими диуретиками. в) ингибиторы синтеза простагландина Е2 (ибупрофен, индометацин)

Психогенная полидипсия – не требует лечения.

Препараты вазопрессина и диуретики противопоказаны, т.к. они снижают экскрецию

воды, но не снижают ее потребление, поэтому может развиться тяжелая водная интоксикация.

38