Причины гипогонадизма у детей и подростков:

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

Врожденный		• Хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-
			Тернера, синдром Кляйнфельтера)
		• Анорхизм, крипторхизм
		• Нарушения стероидогенеза в гонадах
Приобретенный		•	Травма, перекрут яичка или яичника
		•	Инфекции (эпидемический паротит, краснуха)
		•	Облучение, противоопухолевая терапия
		•	Аутоиммунный процесс
	Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм
Врожденный		• Синдром Кальмана
		• Пангипопитуитаризм
		• Наследственные синдромы: Лоуренса-Муна-
			Барде-Бидля и Прадера-Вилли
		• Врожденная гипоплазия надпочечников и
			гипогонадотропный гипогонадизм (у мальчиков)
		• Дефект рецептора ЛГ-РГ
Приобретенный		• Опухоли гипоталамуса и гипофиза
		• Инфекционные поражения ЦНС (менингит,
			энцефалит)
		• Облучение ЦНС

Клинические признаки гипогонадизма у мальчиков:

•Отсутствие вторичных половых признаков в 14-15 лет;

•Уменьшенные размеры полового члена и яичек (длина < 2,5 см); при

пальпации тестикулы плотные или очень дряблые;

•Детская мошонка: подтянутая, отсутствие складчатости, пигментации;

•Отсутствует или развито крайне скудно половое оволосение;

•Отсутствие юношеских угрей на лице;

•Высокорослость и евнухоидные пропорции телосложения, плохо развиты скелетные мышцы, часто наблюдается ожирение;

•Высокий тембр голоса;

•Отсутствие эрекций и поллюций.

Клинические признаки гипогонадизма у девочек:

•Клинические проявления гипофункции яичников развиваются к 13-15 годам: вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены, отсутствует

регулярный менструальный цикл.

•Отсутствует феминизация телосложения, м.б. евнухоидные пропорции тела.

•Наружные половые органы и внутренние гениталии (матка, трубы)

инфантильны.

•Задержка роста, наличие малых аномалий развития (стигмы) характерны для

синдрома Шерешевского-Тернера.

•Ожирение, задержка роста и умственного развития, синдактилия, пигментный

ретинит характерны для синдрома Лоуренса - Муна - Барде – Бидля и Прадера – Вилли.

53

• Нарушение обоняния - характерный симптом для синдрома Кальмана. Примечание: наследственные синдромы Прадера - Вилли, Лоуренса - Муна - Барде

и синдром Кальмана встречается у детей обоих полов.

Дополнительные исследования:

Уровень половых гормонов	Снижен
(Т, Э2) в крови	Повышен - при первичном гипогонадизме, Снижен -
Уровень ФСГ и ЛГ в крови
	при вторичном гипогонадизме;
Проба с хорионическим	Определение исходного уровня Т и после
гонадотропином	введение ХГ 2000 ЕД в\м через 24, 42 и 72 часа.
	Если хотя бы в 1 точке уровень Т > 5,0 н\моль\л –
	гипогонадизма нет.
Проба с люлиберином	Определение исходного уровня ФСГ и ЛГ, затем
(буселерин):	после введения ЛГ-РГ (буселерин по 1 капле в
	каждую ноздрю носа), через 1 и 4 часа. Если
	уровень ЛГ > 10 ЕД/л, то гипогонадизма нет.
Уровень пролактина	м. б. повышен
Исследование кариотипа	47ХХУ или 47ХХУ/46ХУ - синдром
	Кляйнфельтера;
	45 XO или 46 XX/45 ХО - синдром Шерешевского -
	Тернера;
	46 ХУ/46ХХ - истинный гермафродитизм и др.
УЗИ органов малого таза	Уменьшенные размеры матки, яичников;
	м.б. стреки (при синдроме Шерешевского –
	Тернера)
УЗИ яичек	М.б. анорхизм, гипоплазия яичек
Диагностическая	Проводится для уточнения гонадного пола ребенка
лапороскопия, лапаротомия,
биопсия гонад	Отсутствие сперматозоидов или резкое снижение
Сперматограмма – у юношей
	их количества (олигоспермия) –
	Характерно для синдрома Кляйнфельтера
Краниограмма, КТ или МРТ	Для исключения объемных процессов в ЦНС
г.м., ЭЭГ, глазное дно, поля
зрения

Принципы лечения гипогонадизма у мальчиков:

1.Для стимуляции развития вторичных половых признаков у подростков с

изолированным гипогонадизмом используются пролонгированные препараты эфиров тестостерона – тестостерона энантат, полиэстеры (сустанон, омнандрен).

Лечение следует начинать при достижении костного возраста 13-13,5 лет. Препараты вводятся в\м с интервалом 3-4 недели. Доза препарата составляет

50 мг – в первый, 100 мг – во второй, 200 мг – в третий год лечения.

Для поддерживающей терапии юношам можно использовать препарат тестостерона андеканоат (андриол капсулы 40 мг), а также пластыри и 1%

тестостерон (андрогель) для накожного применения.

2.При гипогонадотропном гипогонадизме – необходимо сочетание препаратов

тестостерона с хорионическим гонадотропином.

3.При множественном дефиците гормонов гипофиза терапию следует начинать препаратами СТГ, по показаниям – левотироксин, глюкокортикостероиды.

4.Взрослым (для стимуляции сперматогенеза) - хумегон, пергонал.

54

Принципы лечения гипогонадизма у девочек:

1) Для инициации пубертата проводится лечение препаратами эстрогенов. Начинать

лечение у девочек, не имеющих сопутствующего дефицита	гормона роста,
следует в 13-14 лет при достижении костного возраста 11-	11,5 лет. В начале

терапии используют препараты этинил-эстрадиола (микрофоллин), или препараты коньюгированных эстрогенов (премарин) и природных эстрогенов (эстофем,

прогинова). Возможно наружное применение препаратов в виде гелей (дивигель) – на кожу живота. Доза препаратов эстрогенов в начале лечение должна быть

минимальной (не более 1\4 дозы взрослых), т.к. большие дозы эстрогенов вызывают быстрое закрытие зон роста.

2) Через 1 год монотерапии эстрогенами переходят к циклической

заместительной терапии эстроген-прогестагеновыми препаратами: дивина, цикло-

прогинова, трисеквенс.
3) У девочек с множественным дефицитом гормонов гипофиза	терапию
эстрогенами следует начинать позже, не ранее 14-15 лет. До этого	проводится
ростстимулирующая терапия препаратами гормона роста, по	показаниям –
левотироксин, глюкокортикостероиды.

4) При синдроме Шерешевского Тернера с целью увеличения конечного роста терапию необходимо начинать препаратами гормона роста (нордитропин, растан

и др.). Оптимальный возраст ростстимулирующей терапии – 8-11 лет. Применение эстрогенов для стимуляции полового развития рекомендовано начинать не ранее

13-14 лет в минимальных дозах (1\10-1\8 от взрослой дозы), с постепенным

наращиванием до взрослой дозы в течение 2-х лет.

Препараты прогестерона назначаются не ранее, чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или после появления менструаций. Синтетические оральные контрацептивы не рекомендуются, т.к. они содержат высокие дозы эстрогенов.

Девочкам с синдромом Шерешесвкого-Тернера используются для постоянной

циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновые	препараты,
содержащие естественные эстрогены: дивина, цикло-прогинова,	трисеквенс,
антеовин.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ – это группа заболеваний,

характеризующихся несоответствием фенотипических половых признаков

генетическому и гонадному полу ребенка.

Основные понятия пола:

Генетический пол	Определенный набор половых хромосом – ХY или ХХ
Гонадный пол	Наличие яичек либо яичников (гонад), формирующихся
	из первичной бипотенциальной гонады под действием
	различных генов, содержащихся в половых хромосомах
	(Х или Y)
Фенотипический	Особенности строения внутренних и наружных
пол	гениталий. Формирование фенотипического пола
	завершается в пубертате при активном влиянии
	половых гормонов гонад

Врожденные нарушения половой дифференцировки

I. Нарушения дифференцировки гонад (яичек или яичников).

55

В основе патогенеза - количественные или качественные аномалии половых хромосом):

•синдром Клайнфельтера;

•синдром Шерешевского-Тернера;

•агенезия гонад (при кариотипе 46ХХ или 46XY);

•смешанная дисгенезия тестикул;

•истинный гермафродитизм (двуполость).

II. Нарушения формирования наружных гениталий при нормально дифференцированных гонадах, соответствующих полу ребенка.

В основе патогенеза - нарушения биосинтеза стероидных гормонов или их рецепторного связывания).

А. Ложный мужской гермафродитизм:

• Врожденные дефекты синтеза тестостерона;

•Дефект 5ά-редуктазы (нарушение превращения тестостерона в более активный

дигидротестостерон - неполная маскулинизация у мальчика);

•Синдром тестикулярной феминизации (нечувствительность к андрогенам, полная и неполная формы);

•Синдром микропениса;

•Врожденная аплазия клеток Лейдига.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГЕРМАФРОДИТИЗМА

АНОМАЛИИ В СТРОЕНИИ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ

ГОНАДЫ ПАЛЬПИРУЮТСЯ		ГОНАДЫ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ

УЗИ органов малого таза, определение кариотипа

Матка отсутствует

Наличие матки

Кариотип 46 XY

46 ХY, 46 ХY/45XХ

46 ХХ

46ХY/45XХ

17-ОНР ↑↑

Ovotestis

Синдром

Синдром

Дефект синтеза

Синдром

неполной

тестикулярной

тестостерона;

дисгенезии

маскулинизации

феминизации

Дефицит

тестикулов

ВДКН

5ά-редуктазы

(в пубертате –

(в пубертате –

(смешанная

(дефици

Истинный

андрогенизация)

феминизация)

форма)

т 21-

гидрок-

гермафродитизм

силазы)

56

2.Ложный женский гермафродитизм:

•Врожденная дисфункция коры надпочечников;

•Дефицит ароматазы (нарушение превращения андрогенов в эстрогены, появление у девочек симптомов андрогенизации).

Наиболее частыми вариантами аномалий половых хромосом являются синдром Клайнфельтера (частота 1:300-1000 новорожденных) и синдром

Шерешевского-Тернера (частота 1:2000-5000 новорожденных).

Особенностями гонадной функции в том и другом случае является

гипергонадотропный гипогонадизм.

		Синдром Клайнфельтера
Генетические нарушения		• кариотип 47ХХУ,
Клинические симптомы		• мозаичный вариант 46XY\47XXY
Основные признаки		• Высокорослость, евнухоидные пропорции тела
		• Пубертатная гинекомастия;
		• Уменьшение размеров тестикул и полового
		члена;
		• Бесплодие
Часто	встречающиеся	• Врожденные аномалии костной ткани:
признаки		- клинодактилия, деформация грудины,
		- гипертелоризм, «готическое» небо,
		микрогнатия и др.;
		• Врожденные пороки сердечно-сосудистой
		системы;
		• Умственная отсталость у 50% больных;
Дополнительные
исследования:
А) Уровень тестостерона		• В пубертате: уровень Т-снижен, ФСГ, ЛГ –
ФСГ, ЛГ		повышены
Б) УЗИ яичек		• Размеры уменьшены
В) сперматограмма		• Азооспермия

Принципы лечения синдрома Кляйнфельтера

•терапия препаратами эфиров тестостерона с 13-14 лет (для развития вторичных

половых признаков

•при выраженной гинекомастии - мастэктомия

Синдром Шерешевского-Тернера

	Генетические нарушения		• кариотип 45Х0,
	Клинические симптомы		• мозаичные варианты 45Х0\ 46XХ, 45Х0\46XY
	Основные признаки		• Низкорослость;
			• Гипергонадотропный гипогонадизм;
			• Множественные аномалии различных органов и
			систем
	Часто	встречающиеся	• Врожденные аномалии костной ткани:
	признаки		- короткая шея, сколиоз, высокое готическое
			небо, микрогнатия, cubitus valgus, др.
			• Лимфостаз:
			- лимфатический отек стоп, кистей при рождении
			- крыловидные складки шеи, др.
			• Врожденные пороки сердечно-сосудистой
			системы (коарктация аорты, ДМПП, ДМЖП, др)
			• Врожденные пороки мочевыводящей системы; •
			Поражения слухового аппарата (врожденные
			аномалии строения ушных раковин, тугоухость);
	Дополнительные		• Хронический аутоиммунный тиреоидит
	исследования:
	а) уровень Э2, ФСГ, ЛГ		• В пубертате: Э2 – низкий, ФСГ, ЛГ – высокий
	б) секреция СТГ		• Не нарушена
	в) УЗИ органов малого таза		• Уменьшение размеров матки, тонкий
	г) УЗИ сердца, органов		эндометрий, отсутствие яичников (стреки)
	брюшной полости		• М.б.выявлены ВПС, пороки развития почек,
	д) Костный возраст		печени, др. аномалии
			• Соответствует возрасту, м.б. отставание на 1-2
	е) глюкозо-толерантный тест		года
			• М.б.выявлена нарушенная толерантность к
			углеводам

Принципы лечения больных с синдромом Шерешевского-Тернера:

1.С целью увеличения конечного роста терапию необходимо начинать

рекомбинантным гормоном роста. Оптимальный возраст ростстимулирующей терапии – 8-11 лет

2.Терапия препаратами эстрогенов (низкие дозы) с 14-15 лет с целью стимуляции роста и развития вторичных половых признаков, в дальнейшем - заместительная терапия эстрогенами по стандартной схеме

3.Препараты прогестерона назначаются не ранее, чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или после появления менструаций. Для постоянной циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновые препараты,

содержащие естественные эстрогены: дивина, цикло-прогенова, трисеквенс, антеовин.

58

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ У ДЕТЕЙ

Преждевременным половым развитием (ППР) называют появление вторичных половых признаков у девочек до 7- летнего и у мальчиков до 10летнего возраста.

Классификация преждевременного полового развития

I.Истинное преждевременное половое развитие:

1)церебральная форма;

2)идиопатические формы;

3)конституциональные формы;

4)истинное преждевременное половое развитие как синдром;

а) синдром Мак Кюна - Олбрайта - Брайцева; б) синдром Рассела - Сильвера;

в) синдром Вик - Грамбаха; г) ППР при поздно начатом лечении глюкокортикоидами врожденной

дисфункции коры надпочечников.

II.Ложное преждевременное половое развитие:

1)гормонпродуцирующие опухоли яичек;

2)гормонпродуцирующие опухоли яичников;

3)гормонпродуцирующие опухоли надпочечников;

4)врожденная дисфункция коры надпочечников;

5)гонадотропинсекретирующие опухоли печени, хорионэпителиом и другие редкие формы опухолей.

III.Неполные формы преждевременного полового развития:

1)ускоренное телархе;

2)ускоренное адренархе.

59

Алгоритм диагностики и лечения ППР удевочек

Преждевременноетелархе,пубархе,феминизациятелосложения

Костныйвозраст-опережает

УЗИ малоготаза

Размерыматкиияичников Увеличенодиняичник пубертатнойвеличины

	ФСГ,ЛГ,Э2-повышены	ФСГ,ЛГ -норма
		Э2-повышен
	ИстинноеППР
	КТилиМРТг.м.	Опухольяичника

Гамартрома Идиопатическаяформа

Операция Агонистылюлиберина

60