Cхема постепенного снижения дозы и отмены гк с начальной дозы 40 мг (Shiom e.S., 1992)

День	Доза, мг	День	Доза, мг
А. Снижать дозу по 5 мг через день до 10 мг/день
1	40	7	40
2	35	8	20
3	40	9	40
4	30	10	15
5	40	11	40
6	25	12	10
Б. Снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до полной отмены ГК в альтернативный день
13	40	25	40
14	7,5	26	2,5
15	40	27	40
16	7,5	28	2,5
17	40	29	40
18	7,5	30	2,5
19	40	31	40
20	5	32	0
21	40	33	40
22	5	34	0
23	40	35	40
24	5	36	0
В. При стабильном состоянии больного снижать по 5 мг через день до дозы 10 мг через день
37	35	43	20
38	0	44	0
39	30	45	15
40	0	46	0
41	25	47	10
42	0	48	0
Г. Снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до достижения дозы 2,5 мг через день
49	7,5	58	О
50	0	59	5
51	7,5	60	0
52	0	61	2,5
53	7,5	62	0
54	0	63	2,5
55	5	64	0
56	0	65	2,5
57	5	66	0
Д. Снижать по 1 мг через день в течение нескольких недель или месяцев
Е. Отменить ГК

9.1 «Альтернирующая» терапия

Альтернирующая терапия – введение ГК однократно утром (около 8 часов) каждые 48 часов. Цель этой терапии - повышение безопасности лечения за счет уменьшения проявлений синдрома Кушинга и уменьшения угнетения коры надпочечников.

Разработка этого метода лечения основывалась на предположении о том, что противовоспалительное действие ГК длится дольше, чем нежелательные метаболические эффекты. Поэтому может существовать такой ритм приема ГК, при котором в перерыве между приемами препаратов сохраняется их противовоспалительное действие, но уменьшается риск развития побочных эффектов. Предполагается также, что интермиттирующее назначение ГК задает определенный ритм колебаний уровня ГК в крови, стимулирующий нормальный диульнарный цикл, что и может позволить предотвратить развитие синдрома Кушинга и супрессию гипоталамо-гипофизарной оси. Однако не исключается, что уменьшение выраженности побочных эффектов при альтернирующем приеме ГК связано только со снижением общей дозы препарата, что определяется особенностями биодоступности ГК. Действительно, имеются данные о том, что биодоступность преднизолона при пероральном приеме ниже при назначении разовой дозы, чем такого же количества препарата в несколько приемов. В то же время только с этой точки зрения трудно объяснить уменьшение числа побочных эффектов при сохраняющейся эффективности этого варианта ГК-терапии. Использование ГК короткого действия и 48-часовой интервал между приемом препаратов не является эмпирическим. Имеются данные о том, что 36-, 24- и 12-часовой интервалы ассоциируются с угнетением функции надпочечников, а 72-часовой интервал снижает терапевтическую эффективность ГК. Установлено, что альтернирующий режим ГК терапии в определенной степени снижает выраженность клинических проявлений синдрома Кушинга (некоторые соматические и психотические реакции, АГ, задержка роста у детей, повышение чувствительности к инфекции и др.) и в меньшей степени подавляет функцию надпочечников. Ниже представлена одна из возможных схем перехода на «альтернирующий» прием ГК (табл. 10). Положительные свойства альтернирующей терапии проявляются только при длительном лечении ГК. Поэтому ее не следует применять у больных, у которых планируется кратковременное использование этих препаратов, а также в начальной стадии лечения или в период обострения заболевания. Необходимо иметь в виду, что альтернирующий режим не во всех случаях позволяет предотвратить развитие синдрома Кушинга или подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Кроме того, у многих больных проведение альтернирующей терапии затруднено из-за ухудшения самочувствия больных в день приема низкой дозы ГК. Медленное снижение большей дозы препарата начинается с 18 дня через каждые 5-7 дней.

Таблица 10