Глава 10 внутрисуставное применение Глюкокортикостероидов

Внутрисуставные инъекции и инфильтрация мягких тканей ГК используются для лечения широкого круга заболеваний опорно-двигательного аппарата:

• Ревматоидный артрит (у взрослых или ювенильный).

• Микрокристаллические артропатии (подагра и псевдоподагра).

• Артрит при системных заболеваниях соединительной ткани

• Острый травматический артрит

• Остеоартрит

• Синовит коленного сустава, возникающий после артропластики тазобедренного сустава с противоположной стороны

• Серонегативные спондилоартропатии

• Другие заболевания с воспалением суставов

• Периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит, замороженное плечо).

• Синдром Титца

• Фибромиалгия?

Показания к внутрисуставному и периартикулярному введению ГК:

1. Активный артрит, особенно с выпотом в полость сустава.

2. Реактивный синовит различного генеза.

3. Периартриты, тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезиты и др. – неинфекционного генеза !

При этом следует учитывать:

• Методика используется предпочтительно при наличии воспалении в ограниченном числе суставов и/или периартикулярных структур.

• В случае распространенного поражения препарат вводится в наиболее воспаленные суставы.

• Локальная терапия ГК также показана при необходимости ликв дации воспаления у пациентов с противопоказаниями к другим видам терапии (лекарственная аллергия, язвенная болезнь в стадии обострения) и при недостаточной эффективности базисного лечения.

Противопоказания к локальной терапии ГК:

1. Локальная и системная инфекция.

2. Патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная антикоагулянтами).

3. «Сухой сустав».

4. Выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз).

5. Асептический некроз, выраженный околосуставной остеопороз, через суставной перелом.

6. Сложный доступ к суставу.

7. Общее тяжелое состояние пациента.

8. Неэффективность предыдущей внутрисуставной терапии.

Выбор препарата ГК для локальной терапии:

1. При выраженном локальном воспалении у больных с хроническими ревматическими заболеваниями – препараты длительного действия.

Дипроспан (бетаметазон):

• обладает быстрым (1-3 часа) и пролонгированным (4-6 недель) действием,

• не вызывает местных микрокристаллических реакций,

• не оказывает местного дистрофического влияния на ткани,

• рекомендуется для внутрисуставного и периартикулярного введения.

Кеналог (триамцинолон):

• Длительность действия до 10-14 дней

• может вызывать микрокристаллический артрит через 6-12 часов после введения.

• Обладает выраженным местным дистрофическим действием вплоть до атрофии кожи, сухожилий, нервных стволов при повторных введениях.

• Используется только для введения в полость сустава или бурсы.

2. При умеренно выраженном местном воспалительном процессе – препарат средней длительности действия.

Метипред (метилпреднизолон):

• Длительность действия до 1-2 недели.

• Может вызывать через 1-3 часа после введения микрокристаллический синовит.

• Не вызывает местного дистрофического повреждения.

• Рекомендуется для внутри – и околосуставного введения.

3. При умеренно и слабо выраженном местном воспалительном процессе – препарат короткого действия.

Гидрокортизон-ацетат:

• Обладает слабым по сравнению с другими препаратами действием.

• Длительность эффекта до 1-1,5 недель.

• Нередко вызывает микрокристаллическое воспаление.

• Не обладает местным дистрофическим действием.

• Может назначаться повторно.

Определение дозы ГК для внутрисуставного введения:

• В крупный сустав (коленный, плечевой) – 1 доза (содержимое 1 ампулы или флакона).

• В средние суставы (локтевой, лучезапястный, голеностопный) – не более 0,5 дозы препарата.

• В мелкие суставы – по 0,25-0,2 дозы (0,2 –0,3 мл разведенного в 1 мл препарата).

Определение кратности процедур:

• Однократная процедура состоит из введения препарата в 1 крупный, или 2 средних, или 3 - 5 мелких суставов.

• Локальная инъекция ГК – разовая процедура (не более 4-х введений в один сустав в течение года).

• Вопрос о повторном введении ГК решается индивидуально.

• Назначение ГК внутри - или околосуставно в виде «курса» недопустимо !

• В случае недостаточного эффекта возможно повторное введение через 4 - 5 дней. При неэффективности последней – отказ от дальнейшей локальной терапии.

Эффективность использования локальной терапии ГК:

• Применяется каждому 3-му больному с патологией суставов.

• Позволяет сократить сроки госпитализации на 5-10 дней.

• Может применяться не только в стационаре, но и в поликлинике.

• Противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается в 85 - 90% случаев.

Побочные эффекты локальной терапии ГК:

• Стероидная артропатия и остеонекроз (частое введение ГК).

• Ятрогенная инфекция (септический артрит).

• Гемартроз.

• Разрывы сухожилий.

• Атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, кальцификация.

• Повреждение нервных стволов.

• «Постинъекционное» обострение (микрокристаллический синовит).

• Маточное кровотечение, панкреатит, повышение глюкозы крови.

• Эритема, ощущение жара, потливость, головная боль.

Концепция стероидной артропатии основывается главным образом на результатах экспериментальных исследований и, как правило, связана со слишком частым введением ГК (чаще 1 раза в месяц).

При тщательном соблюдении асептики и антисептики септический артрит встречается очень редко (1 случай на 46 000 инъекций).

Имеются данные о том, что после введения ГК прочность сухожилий снижается на 40%. Поэтому в связи с риском разрыва сухожилий, лучше не вводить ГК в область воспаленных сухожилий, особенно спортсменам. Хотя отечественные авторы не приводят данных о случаях разрыва сухожилий после введения ГК по поводу тенденитов.

Другие возможные осложнения связаны с атрофией мягких тканей, особенно часто после введения ГК в мелкие суставы. Описано образование кальцинатов в месте перфорации тканей иглой.

Иногда после внутрисуставных инъекций наблюдается развитие так называемых постинъекционных обострений. Это проявляется нарастанием признаков местного воспаления через несколько часов (максимально через 48) после введения препарата. Усиление местного воспаления может быть связано с кристаллическими свойствами препарата или эффектом консервантов, входящих в состав суспензии.

Практически у всех ГК вводимых внутрисуставно наблюдается и системный эффект, что проявляется уменьшением признаков воспаления в суставах в которые ГК не вводились. Очень редко наблюдаются другие системные эффекты: эозинофилия, лимфопения, у больных сахарным диабетом повышение глюкозы. Описано маточное кровотечение, развитие панкреатита, повышение АД.

Непосредственным эффектом введения ГК может быть эритема лица, ощущение жара, потливость, головная боль, которые встречаются у 10% больных.