Тяжелые органные проявления скв, требующие назначения высоких доз глюкокортикостероидов

Органные проявления
Сердечно-сосудистые	Коронарный васкулит Эндокардит Либмана-Сакса Миокардит, тампонада Злокачественная гипертензия
Легочные	Легочная гипертензия Легочные геморрагии Пневмонит Эмболия/инфаркт Интерстициальный фиброз
Гематологические	Гемолитическая анемия Нейтропения (менее 1000/мм^3) Тромбоцитопения (менее 50 000 мм^3) Тромботическая тромоцитопеническая пурпура Тромбоз (венозный или артериальный)
Желудочно-кишечные	Мезентериальный васкулит Панкреатит
Неврологические	Судороги, кома Инсульт Поперечный миелит Мононеврит, полиневрит Оптический неврит Психоз Демиелинизирующий синдром
Почечные	Персистирующий нефрит Быстропрогрессирующий нефрит Нефротический синдром
Кожные	Васкулит Диффузная сыпь с изъязвлением
Мышцы	Миозит
Конституциональные	Высокая лихорадка при отсутствии инфекции

Пульс-терапия мега дозами метипреда (1000 мг метипреда в течение трех дней подряд) является эффективным методом лечения, позволяющим достичь быстрого контроля многих проявлений СКВ, а в дальнейшем вести пациентов на более низких дозах ГК. На фоне пульс-терапии быстрое улучшение наблюдается у 75% больных с активным волчаночным нефритом, поражением ЦНС, пневмонитом, полисерозитом, васкулитом, тромбоцитопенией (табл. 16). Ответ на пульс-терапию наблюдается у некоторых больных, резистентных к пероральному приему высоких доз ГК. Предварительные результате свидетельствуют также о том, что повторные процедуры пульс-терапии (1 - 3 дня в месяц) являются возможной альтернативой назначения цитостатических препаратов. Очевидно, что длительное лечение высокими дозами ГК (более 0,5 мг/кг/сутки), как правило, приводит к развитию тяжелых побочных эффектов. Поэтому при достижении оптимального эффекта следует незамедлительно начинать снижение дозы ГК. Каждую неделю общую дозу препарата можно уменьшать на 5 - 10%, если это не сопровождается обострением заболевания. Однако у некоторых больных могут развиваться признаки синдрома отмены. При отсутствии эффекта необходимо обсудить вопрос об альтернативных методах назначения ГК (пульс-терапия) или присоединении цитотоксических препаратов.

Таблица 16

Глюкокортикостероиды в лечении больных скв

Проявления, обычно контролирующиеся ГК	Проявления, не всегда контролирующиеся ГК
Васкулит	Тромбоз (включая инсульт)
Дерматит	Гломерулонефрит (ХПН,
Серозит	мембранозный гломерулонефрит)
Пневмонит	Психические нарушения
Гломерулонефрит	Миокардит
Гемолитическая анемия	Резистентная тромбоцитопения
Органические мозговые симптомы	Феномен Рейно
Миелопатия
Периферическая нейропатия
"Волчаночный криз"

Как уже отмечалось, начинать лечение ГК ревматических заболеваний в альтернирующем режиме не рекомендуется, но переход на альтернирующий прием ГК весьма желателен при полном подавлении активности болезни в процессе перевода больного на поддерживающую дозу препарата. В процессе лечения ГК очень важно контролировать развитие интеркуррентных инфекций (опоясывающий лишай, мочевая инфекция грамотрицательными бактериями, стафилококки, кандидоз, микобактерии, грибы, цитомегаловирус, Pnevmocystic carine), некоторые проявления которых (например, легочные инфильтраты, лихорадка, неврологические нарушения, пиурия) могут имитировать клинику "обострения" СКВ.

Применение глюкокортикостероидов при полимиозите и дерматомиозите

ГК короткого действия – единственные препараты, которые доказали свою эффективность в лечении дерматомиозита (ДМ) и полимиозита (ПМ). Полный или частичный эффект ГК при этих заболеваниях удается достичь у 75-90% пациентов. Минимальная эффективная доза ГК при ДМ/ПМ должна составлять не менее 1 мг/кг/сутки. Причем, чем раньше начато лечение, тем более вероятно, что оно будет эффективным. Следует знать, что улучшение у больных ПМ/ДМ на фоне лечения ГК начинается не так быстро, как при других СЗСТ, в среднем через 2-4 месяца. Отсутствие хотя бы минимальной динамики клинических и лабораторных показателей на фоне приема преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 4-6 недель, является основанием для увеличения дозы препарата. Корректировку дозы проводят постепенно по 0,25 мг/кг, мониторируя клиническую и лабораторную эффективность в течение 2-3 недель. При этом максимальная доза преднизолона при длительном пероральном приеме может составлять 2 мг/кг/сутки. В случае отсутствие эффекта в течение 4 недель, следует еще раз обсудить правильность диагноза и при его подтверждении попытаться найти пути для преодоления стероидорезистентности. Уменьшение дозы ГК желательно начинать после достижения клинико-лабораторной ремиссии, но не раньше чем через 4-6 недель от начала лечения. Нормализация мышечной силы является более адекватным показателем эффективности терапии, чем нормализация КФК, поскольку уровень КФК может быть нормальным у больных с тяжелым поражением мышц, или оставаться повышенным, несмотря на нормализацию мышечной силы. После достижения клинико-лабораторной ремиссии, доза преднизолона постепенно снижается примерно на 10 мг в месяц. Возможна попытка перехода на альтернирующий режим. В большинстве случаев даже при самом благоприятном варианте течения заболевания, общая продолжительность ГК терапии составляет 2-3 года. При этом, только 25 % больных могут полностью отказаться от ГК, а многие вынуждены в течение длительного времени принимать поддерживающие дозы преднизолона, варьирующие от 2,5 до 40 мг/сутки.

Применение глюкокортикостероидов при ревматической полимиалгии

Начальная доза преднизолона составляет 10-20 мг/сутки до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Затем дозу постепенно снижают по 1,25-2,5 мг/неделю.

Применение глюкокортикостероидо при системных васкулитах

При геморрагическом васкулите показанием к назначению ГК является абдоминальный синдром, буллезная форма заболевания и нефротический синдром. Дозы преднизолона при данных состояниях составляют 1-2 мг/кг/сутки.

ГК являются основным методом лечения гигантоклеточного артериита, артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов. У больных гигантоклеточным артериитом без нарушения зрения и признаков поражения крупных сосудов адекватная доза преднизолона составляет 20-40 мг/сутки, с нарушением зрения и поражением крупных сосудов – 60-80 мг/сутки. Острое развитие зрительных нарушений является показанием к проведению пульс-терапии метипредом (в/в метипред 1000 мг в течение трех дней) с последующим переходом на поддерживающую дозу в пределах 20-30 мг/сутки. При отсутствии эффекта в течение 2-3 недель первоначальную дозу ГК постепенно увеличивают. Начальная доза ГК должна оставаться без изменений по крайней мере в течение 1 месяца, затем постепенно снижается. Обычно дозу ГК снижают на 5 мг/неделю, а при достижении суточной дозы 15-20 мг по 2,5-1,25 мг/неделю. Продолжительность поддерживающей терапии (5-7,5 мг/сутки) должна составлять не менее 2-х лет, так как более быстрая отмена ГК часто приводит к обострению заболевания у каждого второго пациента.

При узелковом полиартериите ГК обычно назначаются в несколько приемов в дозе 1-2 мг/кг/сутки. После достижения эффекта дозу постепенно уменьшают по 2,5 мг в неделю до поддерживающей.

При неспецифическом аортоартериите в дебюте болезни назначают ГК в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 1 месяца, а затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10 мг/сутки). Длительность ГК-терапии и доза препарата зависит от динамики основных клинических и лабораторных признаков активности заболевания. Имеются данные об эффективности ежемесячных курсов пульс-терапии метипредом (10 мг/кг/сутки) в сочетании с циклофосфаном в течение 9-12 месяцев.