Ситуационные задачи

Задача №1

Больная С., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в грудной клетке слева, эритематозные высыпания на лице в области спинки носа и скуловых дуг, боли и припухлость мелких суставов кистей, боли в локтевых суставах, головные боли, бессонницу, снижение памяти, похудание (на 14 кг за 2 года), алопецию, лихорадку до 37,6°С.

Из анамнеза: заболела 2 года назад, когда появились боли и припухлость суставов кистей, повышение температуры тела до 38°С. Через 2 мес. появилась эритема на коже лица, боли в грудной клетке слева, а через 6 мес. - эритематозные высыпания на лице, алопеция, прогрессирующее похудание, субфебрильная температура постоянного характера, белок в моче. Полгода тому назад - острый психоз, купированный большими дозами стероидов. Последнее ухудшение наступило после пребывания на солнце.

Объективно: эритематозные высыпания в области спинки носа и скуловых дуг. Припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Отеки голеней. Сердце - границы в норме, ритм правильный, ЧСС=74 в мин., АД 110/70 мм рт ст. В легких слева в нижних отделах шум трения плевры. Печень: 9х8х6 см.

Лабораторно: Ан. крови: Нв - 82 г/л, Эр - 3,6х10¹², Л - 2,7х10⁹, тромб. 130х10⁹, СОЭ - 42 мм/час.

Общий белок 54 г/л, альбумин - 37%, глобулин - 63%.

LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80. Мочевина - 6,7 ммоль/л, креатинин - 0,097 ммоль/л, холестерин - 9,1 ммоль/л.

Ан. мочи: уд. вес 1007, белок 3,6 г/л, Эр - 15-20, Л - 5-6, цилиндры геалиновые - 3-5.

Выделите основные синдромы.

1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.

2. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:

3. поражение кожи («бабочка», фотосенсебилизация)

4. суставной по типу артрита (боли, припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов)

5. системных проявлений (похудание, лихорадка, алопеция)

6. нефротический (протеинурия 3,6 г/л, гипопротеинемия – 54 г/л, альбумин - 37%, холестерин - 9,1 ммоль/л, отеки)

7. мочевой (гематурия, цилиндрурия)

8. поражение плевры (шум трения плевры, боли в грудной клетке при дыхании)

9. поражение ЦНС (психоз в анамнезе, головные боли, бессонницу, снижение памяти)

10. панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)

11. иммуновоспалительный (СОЭ - 42 мм/час, LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80)

Клинический диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени. «Бабочка», фотосенсебилизацция, полиартрит, похудание, лихорадка, алопеция, сухой плеврит слева, панцитопения, энцефалопатия, гломерулонефрит с нефротическим синдромом. ДН 0. ХПН 0.

Лечение: высокая степень активности СКВ, нефротический синдром, цитопенический синдром, поражение ЦНС являются показанием к проведению пульс-терапии мега дозами метипреда (1000 мг в/в капельно в течение 3-х дней), а наличие у больной волчаночного нефрита и поражение ЦНС говорит в пользу выбора синхронной программной интенсивной терапии (комбинация плазмафереза, пульс-терапии метипредом и циклофосфаном). Механизм действия СИТ связан со стимуляцией пролиферации лимфоцитов, индуцированной удалением аутоантител с помощью плазмафереза и последующим подавлением стимулированного клона ударными дозами циклофосфана. На первом этапе проводят 2-4 сеанса СИТ с интервалами в 2-3 дня, в дальнейшем ежемесячно проводится 1 процедура плазмафереза с синхронной инфузией 1 г метипреда и 1 г циклофосфана в течение 6-12 месяцев. Такой метод лечения позволяет увеличить 10-летнюю выживаемость больных волчаночным нефритом до 75%, по сравнению с 40% при применении стандартной пульс-терапии.

Задача №2

Больная В., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе.

Больна РА в течение 4-х лет, когда впервые появились боли и припухлость мелких суставов кистей и стоп, утренняя скованность в этих суставах до обеда, общая слабость, повышение температуры тела до 37,8-38°С. В качестве базисной терапии все эти годы получает метотрексат в дозе 10 мг в неделю и диклофенак натрия 100 мг/сутки.

Объективно отмечается припухлость и болезненность при пальпации правого лучезапястного сустава, ограничение подвижности в нем.

Рентгенография кистей рук: резко выраженный остеопороз, сужение суставной щели в обоих лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставах, видны единичные краевые эрозии.

Общ. ан. крови: Нв - 120 г/л, Эр - 4,0х10¹²/л; Л - 10х10⁹/л; СОЭ - 28 мм/час. СРБ – 5,2 мг/л, РФ=230 ЕД/мл.

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте клинический диагноз согласно существующей классификации.

3. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:

1. суставной по типу артрита (боли, припухлость правого лучезапястного сустава, остеопороз, сужение суставной щели, эрозии)

2. иммуновоспалительный (повышение СОЭ, СРБ, РФ=230 ЕД/мл.)

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность I степени, II стадия, ФНС II.

Лечение: наличие активности заболевания свидетельствует, скорее всего, о недостаточной эффективности проводимой базисной терапии. Поэтому недельную дозу метотрексата необходимо повысить до 12,5 мг, а для купирования активного синовита в правом лучезапястном суставе ввести однократно внутрисуставно 0,5 мл дипроспана.

Задача №3

Больная Ж., 75 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и слабость в мышцах плечевого и тазового пояса, общую слабость, повышение температуры тела до 38,4°С.

Из анамнеза. Заболела остро месяц назад после ОРВИ повысилась температура тела до 38 - 38,5°С, появились боли и слабость в проксимальных мышцах рук и ног.

Объективно: не может самостоятельно садиться, поднять руки.

Анализ крови: Л - 8,6х10¹² /л, СОЭ 46 мм/ч.

АСТ 22; АЛТ 25 МЕ/л (в N до 40). КФК 80 МЕ (в N до 110).

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:

1. мышечный (миалгии, слабость в мышцах плечевого и тазового пояса)

2. воспалительный (лихорадка, повышение СОЭ)

Клинический диагноз: Ревматическая полимиалгия.

Лечение: преднизолон 20 мг/сутки до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Затем постепенное снижение дозы по 2,5-1,25 мг в неделю.