Вопрос 2: Дифференциальная диагностика рожи

Дифференциальный диагноз при роже проводят со многими заболеваниями. Наибольшее практическое значение имеют флегмоны, абсцессы, острая экзема, контактные дерматиты, опоясывающий герпес, флебиты, тромбофлебиты, узловатая эритема, эризипелоид (свиная рожа), кожная форма сибирской язвы. Опоясывающий герпес начинается с появления боли по ходу нервных стволов в местах будущих высыпаний, общего недомогания, повышения температуры. Характерна локализация высыпаний по ходу того или иного нерва, чаще всего ветвей тройничного, межреберных, седалищного. Заболевание сопровождается упорными невралгиями. Боли, обусловленные ганглионитом, нередко являются основной жалобой больных опоясывающим герпесом. Узловатая эритема и другие формы узловатых васкулитов характеризуются высыпанием быстро развивающихся плотных, болезненных при пальпации узлов, глубоко расположенных в коже и несколько выступающих над поверхностью. Кожа над узлами приобретает синюшный оттенок. Высыпания обычно возникают симметрично в области голеней, реже - бедер, ягодиц, предплечий и сопровождаются повышением температуры. Узлы сохраняются в течение нескольких недель с последующим появлением над ними стойкой пигментации кожи.

Эризипелоид (свиная рожа) возникает при повреждении кожи кистей при разделке рыбы, мяса, инфицированных возбудителем эризипелоида. Поражения локализуются на коже пальцев и кистей рук. В месте входных ворот инфекции развиваются эритематозные, округлой формы бляшки красного, багрово-красного или розовато-красного цвета, сопровождающиеся умеренным отеком кожи. Иногда на тыле кисти образуется одна бляшка. Появлению эритемы предшествуют зуд кожи, жжение и напряжение ее. Эритема часто приобретает характерный синюшный оттенок. Нередко на ее фоне развиваются везикулезные элементы. Интоксикация при кожной и кожно-суставной формах эризипелоида выражена незначительно или отсутствует, температура субфебрильная или нормальная. В анамнезе обычно отмечаются микротравмы кожи при обработке мяса, рыбы или птицы. Реже заражение происходит при хождении босиком, чистке картофеля, мытье полов, укусах и царапинах, нанесенных домашними животными - собаками, кошками и др. (фактор передачи - почва).

Сибирская язва (кожная форма). При кожной форме сибирской язвы обычно появляется плотное небольшое зудящее красное пятно. При поколачивании молоточком в зоне отека наблюдается «студневидное» его дрожание (симптом Стефанского). Обычно поражаются открытые участки кожи: лицо, шея, верхние конечности. Крайне редко сибиреязвенный карбункул локализуется на нижних конечностях, тогда как для рожи эта локализация самая частая. Большое значение для диагноза имеют данные эпидемиологического анамнеза (работа с тушами убойных животных или со вторичным сырьем).

Экзаменационный билет № 17

1. Менингококковая инфекция. Значение эпидемиологических, клинических данных и лабораторных показателей для диагностики.

Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, характеризующееся значительным клиническим полиморфизмом и протекающее в виде назофарингита, менингита или менингококкового сепсиса

Возбудитель – Neisseria meningitidis – грам «-» бобовидный диплококк.

Неустойчив в окр. Среде, аэроб. Имеет липополисахарид (эндотоксин) – вызывает васкулиты,тромбозы.

Антропоноз. Источник – больные и носители. Путь передачи – возд-кап.

Инк. Период – (1-10сут)

Класс-я: (и кратко о формах)

• Локализованные формы

-носительство

-острый назофарингит (незначит. Интоксикация, миалгии, катаральные явления)

2. Генерализованные формы

- менингококкцемия (озноб, температура 40, головная боль, рвота, орбитальный цианоз («глаза совы» ), р-ва микроциркуляции=> геморрагичекая сыпь, экхимозы – звездчатая сыпь, сыпь чаще в нижн конечностях, )

-менингит (триада менингита: лихорадка, рвота, головная боль) , менингеальные симптомы – ригдность затылочных мышц,с-м Кернига, Брудзинского)

-менингоэнцефалит

3. Редкие формы:

- эндокардит;

- артрит;

- пневмония;

- иридоциклит;

- неврит зрительного нерва;

- гепатит;

- нефрит.

Диагностика:

• Люмбальная пункция (L3-L4)

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИКВОРА ПРИ МЕНИНГИТАХ.

Показатель	Серозные вирусные менингиты	Серозные бактериальные менингиты	Гнойные бактериальные менингиты
Цвет	Бесцветный прозрачный или опалесцирующий	Бесцветный или ксантохромный, опалесцирующий	Мутный, «молочный» или зеленоватый
Цитоз	200-800 клеток в 1 мм^3	50-500-1500 клеток в 1 мм^3	2000-20 000 клеток в 1 мм^3(и выше)
Относительное коли-чество клеток	Нейтрофилы 0-20% Лимфоциты 80-100%	Нейтрофилы 50-60 % Лимфоциты 40-50%	Нейтрофилы 90 - 100% Лимфоциты 0-10%
Реакция Панди	+ или -	+++	+++ - ++++
Сахар	норма	снижен	снижен
Белок	0,33-1,0 г/л	1,0-9,0 г/л и выше	0,66-16,0 г/л

2. - ОАК (лейкоцитоз)

- Биохимия крови (мочевина, креатинин, СРБ, ЩФ, K, Na, Ca, Cl, ПТИ, АЛТ, АСТ, сахар крови, общий белок и фракции)

- Мазок из носоглотки на менингококк до начала антибактериальной терапии

- Бактериологическое исследование ликвора на менингококк.

- Бактериоскопия ликвора на менингококк (окраска метиленовым синим).

- Исследование глазного дна.

- МРТ головного мозга.

-ЭЭГ.

-РНГА с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами в парных сыворотках крови (при поступлении и на 10-15 день болезни).

- ПЦР на менингококк (материал - ликвор).

Лечение:

• АБ терапия (основной – пенницилин, альтернитива – цефотаксим, цефтриаксон )10 -14 дней

• Дезинтокикац терапия

• При отеке мозга – маннитол

Проф-ка

Вакцины (иммунинет не более чем на 5 лет)

-полисахаридная

- конъюгированная

• Рациональная этиотропная терапия бактериальных инфекций: показания к назначению АБ, принципы выбора АБ (идиотский вопрос)

В настоящее время сформулированы классические принципы антибактериальной терапии:

· главный принцип — целенаправленное проведение, назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;

· антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;

· выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью должен сочетаться с наименьшей стоимостью лечения.

К основным критериям, лежащим в основе выбора антибактериальных препаратов у детей, относят активность воспаления, тяжесть течения болезни, предполагаемые бактериальные возбудители инфекции и их чувствительность к антибиотикам, побочные эффекты препаратов, возраст ребенка и переносимость им антибиотика.

Продолжать лечение стартовым препаратом имеет смысл только при наступлении эффекта, который при острых заболеваниях наступает через 36-48 часов от его начала. Полный эффект — падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату и позволяет продолжить его прием. Отсутствие эффекта — сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в очаге и общих расстройств (одышки, токсикоза и др.). Требуется смена антибиотика.

Примеры антибиотикотерапии : брюшной тиф – ципрофлоксацин, менингит – бензилпенницилины, риккетсиозы – тетрациклины.

Ну и можно тут рассказать про резистентность бактерий к АБ в связи с тем, что Аб назначают всем кому не попадя. И т д.