Экзаменационный билет № 19

• Малярия. Значение эпидемиологических, клинических данных и лабораторных показателей для диагностики. (старался покороче, но тут всё надо)

Малярия- собирательное название для группы протозойных заболеваний передающихся трансмиссивным путем, характеризующихся цикличным, как правило, рецидивирующим течением с преимущественным поражением эритроцитов, ретикулогистиоцитарной системы и в клинике характеризующиеся своеобразной триадой - малярийным пароксизмом, гепатоспленомегалией, прогрессирующей анемией.

Этиология - Возбудители — простейшие рода Plasmodium класса Sporozoea. Род Plasmodium

разделяют на 2 подрода — Plasmodium и Laverania. Известно более 100

видов плазмодиев, но лишь четыре из них являются возбудителями малярии человека:

P. vivax (возбудитель трёхдневной малярии), P. malariae (возбудитель четырёхдневной

малярии), P. falciparum (возбудительтропической малярии) и P. ovale

(возбудитель трёхдневной овале-малярии). В редких случаях заболевание человека

может быть связано с заражением зоонозными видами плазмодиев (например,

P. cynomogli, вызывающим поражения у обезьян).

Процесс (фаза цикла развития паразита)	Орган или ткань, где циркулирует паразит	Стадия развития плазмодия
0. Заражение	Кровь	Спорозоит
I. Экзоэритроцитарная (тканевая) шизогония	Печень (гепатоциты)	Образование экзоэритроци- тарных мерозоитов
2. «Спячка» (P. vivax, P. ovale)	Печень (гепатоциты)	Брадиспорозоиты — образование гипнозоитов
3. Эритроцитарная шизогония	Кровь (эритроциты)	Трофозоит — шизонт — эритроцитарные мерозоиты
4. Гаметоцитогония	Кровь (эритроциты)	Гаметоциты (мужские и женские)

Стадии развития

Биологический цикл малярийного плазмодия включает бесполую (в виде тканевой

и эритроцитарной шизогонии) и половую (спорогонию) фазы развития.

Первая проходит в организме человека, вторая — в организме комаpa-переносчика. Спорогония продолжается в среднем 1 — 1,5 мес. После завершения спорогонии зрелые спорозоиты скапливаются в слюнных железах самок комаров рода Anopheles и при укусах ими человека попадают в кровь. Паразиты быстро достигают печени и уже через 30-60

мин внедряются в гепатоциты.

• Тканевая (печёночная) шизогония протекает в гепатоцитах. Воспалительный

процесс в ткани печени при этом не развивается, каких-либо уловимых клинических проявлений болезни и иммунологических сдвигов не возникает. При заражении P. malariae или P. falciparum развитие паразитов начинается сразу после их проникновения в печень. Спорозоиты P. vivax и P. ovale могут также сразу давать начало шизогонии (тахиспорозоиты) или длительно (от нескольких месяцев до 2 лет и более) сохраняться в печени в неактивном состоянии (брадиспорозоиты),

обусловливая длительные периоды инкубации и апирексии. Продолжительность тканевой шизогонии при всех формах малярии составляет от 6—15 сут до 3 нед, но при четырёхдневной малярии она может затягиваться до 6 нед. В результате тканевой шизогонии образуется несколько генераций тканевых мерозоитов, обладающих различной степенью устойчивости к воздействию защитных факторов макроорганизма (наиболее устойчивы мерозоиты P. falciparum, наименее —

P. malariae). При тропической малярии образуется до 40 ООО тканевых мерозоитов, при других формах заболевания — значительно меньше. Их способность внедряться в эритроциты и давать начало эритроцитарной шизогонии зависит от соответствия рецепторов паразитов и мембран эритроцитов. При парентеральном заражении малярийными плазмодиями тканевую шизогонию

не наблюдают.

• Эритроцитарная. Цикл развития в эритроцитах P. malariae составляет 72 ч, у остальных видов — 48 ч. В ходе каждого цикла последовательно образуются трофозоиты, шизонты и

мерозоиты, часть мерозоитов превращается в гаметоциты. Последние представляют собой незрелые мужские и женские половые клетки; их развитие в последующем завершается в желудке комара. Гаметоциты P. vivax, P. malariae и P. ovale, не попадающие в организм комара, быстро погибают, а гаметоциты P. falciparum способны длительно сохраняться в крови человека. Циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются разрушением заражённых эритроцитов, выходом мерозоитов

в плазму крови, где часть из них погибает, а остальные внедряются в новые эритроциты,

давая начало новым циклам шизогонии. У P. vivax, P. malariae и Л ovale эритроцитарная шизогония протекает в периферической крови, где можно видеть все переходные формы развития плазмодиев.

Эритроцитарная шизогония P. falciparum имеет некоторые особенности. Она проходит

в капиллярах внутренних органов, где инвазированные эритроциты большей частью адгезируются на клетках эндотелия.

Эпидемиология

Резервуар и источник инвазии — человек (больной или паразитоноситель) и самки комаров рода Anopheles. Комар заражается после сосания крови человека, содержащей зрелые гаметоциты. Последние наводняют кровь после 2—10 приступов трёхдневной или четырёхдневной малярии, а при тропической малярии — с 7—10-го дня болезни. Продолжительность этого периода составляет при тропической малярии около года, несколько больше при трёхдневной и овале-малярии,

десятки лет при четырёхдневной малярии.

Механизм передачи — трансмиссивный.

Клиническая картина

В течении заболевания различают несколько периодов, последовательно сменяющих

друг друга.

• Инкубационный период. Продолжается 1—3 нед, при четырёхдневной малярии

— до 6 нед. В случаях трёхдневной или овале-малярии неактивное состояние брадиспорозоитов в печени может привести к удлинению инкубационного периода до 2 лет и более.

• Продромальный период. У большинства пациентов, инвазированных возбудителями

трёхдневной и овале-малярии, развиваются головная боль, артралгии и миалгии, слабость, снижение работоспособности. Иногда возможны боли в печени и селезёнке. Продромальный период продолжается от нескольких часов до 2—3 дней. Для тропической и четырёхдневной малярии развитие продромального периода нехарактерно.

• Период инициальной лихорадки. Характерен для первичного заражения. Проявляется

общим недомоганием, прогрессирующей слабостью, головной болью, миалгиями, артралгиями, ломотой в пояснице. Объективные данные при осмотре больного скудны: возможны умеренно выраженные катаральные явления в ротоглотке и небольшая тахикардия. Увеличение печени и селезёнки, их уплотнение и болезненность при пальпации выявляют лишь в конце этого периода. Неспецифичность и умеренная выраженность клинических признаков заболевания

создают затруднения в определении причины лихорадочного состояния. Однако при сборе подробного почасового анамнеза болезни удаётся отметить, что повышение температуры тела в течение нескольких часов сопровождается ознобом различной степени выраженности, а при достижении максимального уровня лихорадки (обычно в ночное время) озноб сменяется чувством жара, в это же время возникают сухость во рту и жажда. К утру температура тела снижается, хотя и не достигает нормальных показателей, что сопровождается потливостью, иногда значительной. Самочувствие больного на 2-е сутки болезни часто бывает заметно лучше, чем в первый день. Продолжительность периода инициальной лихорадки составляет 3—5 дней.

При тропической малярии инициальная лихорадка с асинхронными приступами затягивается до 5—7 сут. Для четырёхдневной малярии данный период нехарактерен, сразу развиваются типичные малярийные пароксизмы.

• Период типичных малярийных пароксизмов. Характер и продолжительность зависят от вида возбудителя. При трёхдневной и четырёхдневной малярии

приступы наступают в утренние или дневные часы, при овале-малярии — в вечернее

время, при тропической малярии — в любое время суток. Клиническая картина лихорадочного приступа имеет много общего при всех формах малярии и проходит три стадии: озноба, жара и потоотделения.

• Стадия озноба. Характерны головная боль, сухость во рту, нередко мышечные боли, боли в поясничной области, а также в области печени и селезёнки. Быстро повышается температура тела с ознобом различной степени выраженности. Развивается тахикардия. Кожа становится бледной, сухой, отмечают цианоз губ, носа и кончиков пальцев. Длительность стадии от 1 до 3 ч.

• Стадия жара. Характерны нарастание интенсивности вышеуказанных жалоб и значительное ухудшение самочувствия больного. Температура тела устанавливается на уровне 39—40 °С и выше, озноб сменяется чувством жара, присоединяются головокружение и рвота. Возможны расстройства сознания, бред, галлюцинации, судороги. Кожа больного сухая и горячая, конечности часто

холодные. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, могут быть герпетические высыпания на губах. Отмечают одышку, отчётливую тахикардию, приглушённость тонов сердца, артериальную гипотензию. Диурез снижен. При тропической малярии наряду с этим возможны экзантема, бронхоспазм, боли в животе, диарея. Стадия жара продолжается от 1 до 12 ч.

• Стадия потоотделения. Температура тела критически снижается до нормальных показателей, её падение сопровождается потоотделением различной степени выраженности. Самочувствие больного улучшается, боли исчезают. После приступа остаются выраженная слабость и артериальная гипотензия.Общая продолжительность малярийного пароксизма составляет 6—12 ч; при тропической малярии он может затягиваться до суток и более.

Типичные малярийные пароксизмы разделяются между собой промежутками нормальной температуры тела, приступы повторяются через день, при четырехдневной малярии — через 2 дня. При нормальной температуре тела самочувствие больных улучшается, но сохраняется астенизация.

После нескольких приступов становятся отчётливыми другие патогномоничные для малярии клинические проявления: увеличение и болезненность печени и селезёнки, гемолитическая анемия, в результате чего появляется нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда и желтуха.

Малярийные пароксизмы могут спонтанно прекратиться у нелеченых больных. Вторичный латентный период. Развивается после прекращения приступов. Для него характерны нормальная температура тела и исчезновение основных клинических проявлений заболевания, однако в течение ещё нескольких недель или месяцев может сохраняться субпатентная паразитемия. Субфебрильная температура тела, наблюдаемая в этот период у части больных, при отсутствии плазмодиев

в крови (подтверждённом лабораторными исследованиями) может быть связана с вегетативными расстройствами или присоединением вторичной инфекции.

Ранние рецидивы. Характерны для всех видов малярии. Могут возникнуть через 2 нед и даже 3 мес по окончании первичных малярийных пароксизмов. Протекают с основными клиническими признаками, свойственными приступам малярии. В то же время их отличают наличие предвестников (познабливания,головной боли, миалгии), отсутствие инициальной лихорадки, увеличение и уплотнение печени и особенно селезёнки с первого дня рецидива, более лёгкое течение

приступов и их меньшее количество. По происхождению рецидивы можно разделить на эритроцитарные, связанные с персистенцией паразитов в эритроцитах, и экзоэритроцитарные, обусловленные активизацией гипнозоитов в гепатоцитах. Эритроцитарные рецидивы наблюдают при всех видах малярии, экзоэритроцитарные — только при трёхдневной и овале-малярии.

Поздние рецидивы. Возникают через 6 мес и более, имеют те же клинические особенности, но иногда могут протекать тяжело. Они обусловлены либо нарастанием сохранившейся подпороговой или субпатентной паразитемии (что особенно характерно для четырёхдневной малярии), либо активацией брадиспорозоитов (экзоэритроцитарные рецидивы при трёхдневной и овале-малярии).

Клинические особенности различных форм малярии

Тропическая малярия. Характерно острое начало (короткий продромальный период наблюдают лишь у иммунных лиц). Инициальная лихорадка продолжается до 5-7 дней, отмечают нечёткую очерченность периодов между приступами при первичных малярийных пароксизмах. Во время приступов озноб и потливость выражены умеренно, длительность приступов может достигать 1 сут и более. Характерны диспептические явления. Только при этой форме малярии наряду с лёгкими и среднетяжёлыми случаями может развиться злокачественное течение заболевания с тяжёлыми осложнениями и нередко летальным исходом.

Трёхдневная малярия. Протекает доброкачественно. Характерны продромальные явления, возможен период инициальной лихорадки. Типичные малярийные пароксизмы отличает синхронность (наступают в одно и то же время). Они протекают с выраженным, но коротким ознобом и профузным потоотделением. Анемия развивается постепенно и проявляется лишь в конце

2-й или начале 3-й недели болезни. Несмотря на значительное количество пароксизмов у нелеченых больных чаще всего наступает спонтанное выздоровление.

Овале-малярия. По клиническим проявлениям напоминает трёхдневную малярию,но отличается относительной лёгкостью течения с невысокой температурой тела, умеренными спленомегалией и анемией. Количество лихорадочных пароксизмов небольшое.

Четырёхдневная малярия. Начинается остро, продромальные явления и инициальная

лихорадка нехарактерны. Чёткие малярийные пароксизмы с выраженными ознобом и потоотделением устанавливаются сразу; их разделяют двухдневные промежутки апирексии. Гепатолиенальный синдром и анемия развиваются медленно. Клинические проявления в нелеченых случаях через 8-14 приступов самостоятельно купируются, но рецидивы возможны в течение нескольких и даже десятков лет в связи с длительным сохранением подпороговой паразитемии на

низком уровне.

Диагностика

Лабораторная диагностика включает обнаружение и идентификацию плазмодиев

при микроскопическом исследовании мазков и препаратов «толстая капля»

крови больного, окрашенных по Романовскому—Гимзе. При исследовании препаратов

«толстая капля» легче обнаружить возбудитель и определить уровень па-

разитемии, но нельзя точно установить его вид. Для этого необходимо одновременно

изучать промежуточные стадии развития плазмодиев по мазку крови.

Серологические методы исследования (РНИФ, ИФА) применяют при эпидемиологическом

обследовании населения в малярийной зоне (серологическом скрининге), а также при обследовании доноров для предупреждения трансфузионной малярии.

Лечение

Этиотропное

Возбудитель	Препарат	Схемы применения
		Первая доза (интервал, ч)	Последующие суточные дозы, (интервал, ч)	Длительность курса, дни
Pl. vivax, Pl. ovale	Делагил	1,5 г (8 ч)	0,5 (2 таб)	3
	затем Примахин	15 мг основания (однократно)		14 (при устойчивости 21 день)
Pl. malaria Pl. falciparum (без лекарственной устойчивости)	Делагил	1,5 г (8 ч)	0,5	3
Pl. falciparum (с лекарственной устойчивостью)	Мефлохин	15- 25 мг/кг/сут (до 1 г) 2 раза в сут.		1
	Хинин + Тетрациклин	Хин: 10 мг/кг (8 ч) + Тет: 1 г/сут (6 ч)		10 дней (хин) + 5 дней (тет)

Инфузионная терапия, борьба с осложнениями, симптоматическая терапия.

• Принципы и методы регидратационной терапии ОКИ

Лечебное питание больных с ОКИ

Дезинтоксикационная терапия.

В случаях, когда болезнь имеет характер пищевой токсикоинфекции (начинается с ярких признаков гастрита) и протекает нетяжело, решающим и часто достаточным в терапии является промывание желудка до чистой воды в первые часы болезни. Противопоказаниями к проведению этой процедуры могут быть только серьезные заболевания ЦНС, сердца и других в периоде обострения, декомпенсации.

Ведущим компонентом комплексной терапии ОКЗ является существенное изменение характера питания. Главный смысл заключается в том, что при употреблении малого количества простой однообразной пищи в отварном и паровом виде, особенно при полном исключении на время животных продуктов, создаются в организме условия для значительной стимуляции естественных механизмов дезинтоксикации и самоисцеления. В первые 1-2 дня болезни полезным бывает почти полное воздержание от пищи, в последующем основу питания должны составлять полужидкие хорошо разваренные каши на воде из обработанных, дробленых круп или хлопьев (рисовые, пшеничные, гречневые и другие) и в меньшем количестве - отварные овощи. В остальном питание должно быть индивидуальным в зависимости от исходного состояния пищеварительного тракта, характера болезни и привычек больного. Тщательное измельчение пищи требуется только в первые дни болезни. В случаях исходного неблагополучия в организме, дисбиоза речь идет не о соблюдении в короткое время специальной диеты, а о формировании у пациента навыков нормального здорового питания, что само по себе способно обеспечить постепенное излечение человека не только от ОКЗ, но и имеющихся хронических заболеваний без медикаментозных средств.

Питьевой режим чрезвычайно важен одновременно и как компонент дезинтоксикационной терапии, и как наиболее эффективный способ коррекции потерь воды и электролитов. Поэтому до купирования рвоты и значительного ослабления диареи питье должно состоять почти исключительно из водно-электролитного раствора (правила проведения регидратационной терапии приведены ниже). В последующем рекомендуется чистая вода, зеленый чай (3-4 чашки зеленого чая в день обеспечивают необходимую лечебную дозу антиоксидантов), другие травяные чаи слабой концентрации (шиповник, зверобой ромашка), отвар (или лучше настой, приготовленный без кипячения) кураги и изюма без добавления сахара. Непременное условие питьевого режима -

почти не пить во время еды, не заканчивать прием пищи чаем и совсем не пить в течение 1-1,5 часов после еды, употреблять жидкости только в теплом виде и очень малыми, но частыми порциями. В привычке должно быть питье стакана воды (250 мл) комнатной температуры (или горячей при склонности к запорам) натощак и через 1,5-2 часа после ужина.

Важным компонентом дезинтоксикационной терапии является применение энетеросорбентов (энтеросгель, СУМС-1, полифепан, литовит и др.) с первых часов болезни в течение 3-5 и более дней. В случаях, когда по мере купирования диареи наступает период упорной задержки стула, как это часто бывает, например, при дизентерии, предпочтительно назначение литовита или энтеросгеля. Инфузионная дезинтоксикационная терапия может понадобиться лишь в отдельных случаях среднетяжелого течения ОКЗ и показана всем тяжелым больным, но только как второстепенное дополнение к другим указанным мероприятиям по дезинтоксикации.

Регидратационная терапия.

Наличие диарейного синдрома в клинике любого ОКЗ обусловливает необходимость регидратационной терапии, а в случаях значительных потерь при ведущем секреторном механизме диареи она приобретает решающее значение на начальном этапе лечения пациента.

Регидратационная терапия осуществляется в два этапа: I этап - возмещение имеющихся к началу терапии потерь (первичная регидратация), II этап - восполнение продолжающихся в ходе болезни потерь. При обезвоживании I и II степени даже при повторной рвоте регидратация должна осуществляться приемом глюкозо-электролитных растворов (оралит, регидрон, глюкосолан) через рот. Рекомендуемые растворы отличаются от применяемых внутривенно наличием в них глюкозы в количестве 10-20 г на литр, что усиливает процесс активного всасывания воды и электролитов в кишечнике. Для проведения оральной регидратации разработаны также электролитные растворы ОРС второго поколения, приготовленные на основе злаков, содержащие не только глюкозу, но и аминокислоты. При их применениии за счет использования феномена пассивного всасывания (осмос) удается уменьшить продолжительность диареи, снизить ее объем, а также усилить дезинтоксикационный эффект оральной регидратации.

Примерный объем раствора, необходимый для осуществления первого этапа регидратации, легко определяется по известному проценту потери массы тела, соответствующему каждой степени обезвоживания, установленной клинически. Расчет количества жидкости может быть также произведен по следующей формуле:

V ml/час = М*Р*Ю. где

6

V - искомый объем жидкости в мл/час, М -исходная масса тела больного в кг, Р - потеря массы тела в % от исходной 10 - коэффициент пропорциональности, 6 - 6 часов.

Таким образом, продолжительность первого этапа регидратации может составлять около 4-6 часов. Во избежание провоцирования повторения рвоты больному не следует принимать сразу большое количество раствора, а пить малыми порциями (20-30 мл) с интервалами в 5-10 минут.

На втором этапе регидратационной терапии восполняются продолжающиеся потери, оцениваемые каждые последующие 4-6 часов болезни. В это время уже допускается чередование приема глюкозо-электролитного раствора и зеленого чая (и других травяных настоев). Ориентирами для завершения регидратационной терапии должны быть полное прекращение рвоты, значительное урежение стула, хотя он может еще иметь неоформленный вид. Из объективных признаков наиболее важны - нормализация частоты сердечных сокращений и свойств пульса, стабилизация артериального давления, восстановление диуреза. Регидратация может быть смело прекращена, если за последние 6 часов наблюдения количество мочи существенно превышало объем испражнений. При правильно построенной патогенетической терапии общая продолжительность регидратационной терапии в амбулаторных случаях, как правило, не должна превышать 1-3 дней.

Регидратационная терапия в тяжелых случаях ОКЗ, сопровождающихся обезвоживанием III-IV степени, проводится в условиях стационара и имеет ряд принципиальных отличий, требует строгого соблюдения определенных правил. На первом этапе предполагается исключительно внутривенное введение предназначенных для этого электролитных растворов (трисоль или лучше квартасоль, ацесоль и другие). Недопустимо на этом этапе применение раствора дисоль, лишенного халия. Необходимость его назначения при ОКЗ возникает крайне редко, так как даже при грамотно спланированной регидратации к ее окончанию нередко сохраняется недостаток калия.

Продолжительность этапа первичной регидратации в тяжелых случаях должна составлять не более 1-1,5 часов, что предполагает первоначальную скорость внутривенного введения раствора, равную 100-120 мл/мин., т.е. струйное введение, обеспечивающее введение за такое короткое время до 5-8 литров растворов. Температура вводимых растворов должна быть близкой температуре тела, в противном случае неизбежным результатом внутривенного введения больших объемов охлажденных растворов будут неблагоприятные реакции в виде ознобов, лихорадки и других вегетативных нарушений. На втором этапе, когда рвота купируется, даже тяжелые больные довольно быстро обретают способность пить, что определяет необходимость сочетанного применения растворов как внутривенно, так и через рот. Сохранение необходимости продолжать регидратационную терапию дольше 3-4 дней требует пересмотра других компонентов патогенетической терапии по купированию диарейного синдрома.

Состав Р-ров: трисоль – Nacl +Kcl + Na бикарбонат

Квартасоль - Nacl +Kcl + Na бикарбонат + Na ацетат

Оралит - Nacl +Kcl + Na бикарбонат + глю

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20

• Эпидемический сыпной тиф. Значение эпидемиологических, клинических данных и лабораторных показателей для диагностики.

Сыпной тиф (эпидемический сыпной тиф, европейский сыпной тиф, сыпной

вшиный тиф) — острый антропонозный риккетсиоз с интоксикацией и генерализованным пантромбоваскулитом, лихорадкой, тифозным статусом, экзантемой и поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Этиология

Возбудитель — грамотрицательная мелкая неподвижная бактерия Rickettsia prowazeki. Спор и капсул не образует, морфологически полиморфна: может иметь вид кокков, палочек; все формы сохраняют патогенность. Обычно их окрашивают по методу Романовского-Гимзы или серебрением по Морозову. Культивируют на сложных питательных средах, в куриных эмбрионах, в лёгких белых мышей. Обладают соматическим термостабильным и типоспецифическим термолабильным Аг, содержат гемолизины и эндотоксины. В испражнениях вшей, попадающих на одежду, сохраняет жизнеспособность и патогенность в течение 3 мес

и более. При температуре 56 °С погибает за 10 мин, при 100 °С — за 30 с. Быстро инактивируется под действием хлорамина, формалина, лизола, кислот, щелочей в обычных концентрациях.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность в течение 10—21 сут: в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период] первые 2—3, иногда 7—8 дней нормальной температуры тела. Механизм передачи — трансмиссивный; возбудитель передаётся через вшей главным образом платяных и в меньшей мере головных. Вошь заражается при

кровососании больного и становится заразной на 5—7-е сутки. За этот срок происходит

размножение риккетсии в эпителии кишечника, где они обнаруживаются в огромном количестве. Максимальный срок жизни заражённой вши 40-45 дней. Человек заражается, втирая при расчесывании фекалии вшей в места их укусов. Также возможно заражение воздушно-пылевым путём при вдыхании высохших фекалий вшей и при их попадании на конъюнктиву.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммуни-

тет напряжённый, но возможны рецидивы.

Патогенез

После проникновения риккетсии в организм человека бактерии попадают в кровоток, где их небольшое число гибнет под действием бактерицидных факторов, а основная масса риккетсии по лимфатическим путям попадает в регионарные лимфатические узлы. В эпителиальных клетках лимфатических узлов происходит их первичное размножение и накопление в течение инкубационного периода заболевания. Последующий массивный и одномоментный выброс риккетсии в кровеносное русло (первичная риккетсиемия) сопровождается частичной гибелью возбудителей под влиянием бактерицидной системы крови с высвобождением ЛПС-комплекса (эндотоксина). Токсинемия обусловливает острое начало заболевания с его первичными клиническими общетоксическими проявлениями и функциональными сосудистыми нарушение во всех органах и системах — вазодилатацией, паралитической гиперемией, замедлением тока крови, тканевой гипоксией.

Прогрессирует токсинемия за счёт нарастания концентрации в плазме крови не только токсинов возбудителя, но и токсических веществ, образовавшихся в результате гибели эндотелиальных клеток. Развитие интоксикации приводит к изменениям реологических свойств крови, нарушениям микроциркуляции с расширением сосудов, повышением проницаемости сосудистых стенок, паралитической гиперемией, стазом, тромбозами, возможным формированием ДВС-

синдрома.

В кровеносных сосудах развиваются специфические патоморфологические изменения

— универсальный генерализованный панваскулит. На участках погибших клеток эндотелия формируются пристеночные конусовидные тромбы в виде бородавок с ограниченными перифокальными деструктивными изменениями (бородавчатый эндоваскулит). В месте дефекта формируется клеточный инфильтрат— периваскулит («муфты»). Возможны дальнейшее прогрессирование деструктивного процесса и обтурация сосуда тромбом — деструктивный тромбоваскулит. Истончается стенка сосудов, повышается её ломкость. При нарушении

целостности сосудов вокруг них развивается очаговая пролиферация полиморфноядерных клеток и макрофагов, в результате чего образуются сыпнотифозные гранулёмы — узелки Попова—Давыдовского. Их образованию способствует и присоединяющийся воспалительный процесс с гранулоцитарной реакцией. В результате указанных патоморфологических изменений формируется деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, представляющий патоморфологическую основу сыпного тифа (А.И. Струков).

Клинически гранулёмы проявляют себя с 5-го дня болезни, после завершения

их формирования во всех органах и тканях, но наиболее выраженно — в головном

мозге и его оболочках, сердце, надпочечниках, коже и слизистых оболочках.

Клиническая картина

Инкубационный период. Варьирует от 6 до 25 дней, в среднем продолжается около

2 нед. В течении заболевания выделяют следующие периоды.

Начальный период. Продолжается около 4—5 дней — с момента повышения температуры

тела до появления экзантемы. При этом учитывают, что вошь заражается при кровососании на теле больного человека и способна передавать инфекцию не ранее чем через 5—7 дней.

Сыпной тиф отличает острое начало; продромальные явления в виде чувства

разбитости, ухудшения сна и настроения, тяжести в голове отмечают лишь у отдельных

больных. Температура тела в течение суток поднимается до высоких цифр,

её повышение сопровождают головная боль, ломота в теле. В последующие дни температура тела сохраняется на уровне 39—40 °С, принимает постоянный характер. На 4—5-е сутки болезни у части больных она кратковременно снижается («розенберговский врез») без улучшения состояния и самочувствия, а затем снова достигает высоких цифр. Озноб при сыпном тифе нехарактерен и может проявляться лишь в первый день болезни. Нарастают признаки выраженной интоксикации: головная боль, головокружение, жажда, упорная бессонница, тактильная, слуховая и зрительная гиперестезия. В некоторых случаях возникает рвота центрального генеза. Больные эйфоричны, возбуждены, иногда наблюдают затемнение сознания.

Кожные покровы лица, шеи и верхней части туловища гиперемированы, лицо

одутловато, амимично, выражены инъекция склер, гиперемия конъюнктив («кроличьи

глаза»). Кожа сухая, горячая. Со 2—3-го дня болезни появляются эндотелиальные симптомы (симптомы жгута, щипка, симптом Кончаловского). К 3им -4-м суткам в 5—10% случаев появляются мелкие кровоизлияния на переходных складках конъюнктив (симптом Киари—Авцына).

Период разгара заболевания. Его наступление знаменует появление экзантемы

на 5—6-й день болезни. В этот период сохраняется высокая, постоянная или ремиттирующая лихорадка; «розенберговские врезы» можно наблюдать на 10-12е сутки болезни. Сохраняются и усиливаются основные жалобы больных, головная боль становится мучительной, приобретает пульсирующий характер. На коже ловища и конечностей одномоментно появляется обильная розеолёзно-петехиальная сыпь. Она более выражена на боковых поверхностях туловища и внутренних поверхностях конечностей. На лице, ладонях и подошвах сыпь не возникает.

Последующие подсыпания для сыпного тифа нехарактерны.

Отчётливо выражен гепатолиенальный синдром, часто возникают метеоризм и запоры.

Нарастает бульбарная неврологическая симптоматика. Она проявляется тремором языка, его девиацией, дизартрией, амимией, сглаженностью носогубных складок. Язык высовывается толчкообразно, задевая кончиком за зубы (симптом Говорова—Годелье). Иногда отмечают нарушения глотания, нистагм, анизокория, вялость зрачковых реакций. Могут появиться признаки менингизма или cepoзного менингита с повышением количества лимфоцитов в с/ж.

Тяжесть сыпного тифа может колебаться в широких пределах. При тяжёлом течении болезни в 10-15% случаев может развиться так называемый тифозный статус (status typhosus). Для него характерны психические нарушения, проявляющиеся психомоторным возбуждением, говорливостью, иногда расстройствами памяти. Прогрессирует бессонница; неглубокий сон сопровождают сновидения устрашающего характера, из-за чего больные иногда боятся заснуть. Часто наблюдают дезориентацию больных, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания.

Период разгара заканчивается с нормализацией температуры тела, что обычно

происходит к 13—14-му дню болезни.

Период реконвалесценции. После спада температуры тела уменьшаются и исчезают

симптомы интоксикации, медленно регрессируют признаки поражения нервной системы; к этому времени угасает сыпь, нормализуются размеры печени и селезёнки. Долго, до 2—3 нед, сохраняются слабость и апатия, бледность кожи, функциональная лабильность сердечно-сосудистой системы, снижение памяти. В очень редких случаях возможна ретроградная амнезия. Ранние рецидивы при сыпном тифе не развиваются.

Лабораторная диагностика

Изменения гемограммы при сыпном тифе умеренные: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Выделение возбудителя, как правило, не проводят из-за сложности культивирования риккетсий. Для подтверждения диагноза в основном применяют серологические методы. Наиболее быстрый ответ в первые дни болезни даёт РНГА, её титры к концу первой недели достигают 1:200; в конце 2-й недели выявляются комплементсвязывающие AT, выявляемые в РСК с растворимым Аг. Рекомендуют постановку реакций как с цельной сывороткой крови, так и с её фракциями, содержащими сывороточные IgM и IgG, В те же

сроки или немного раньше выявляются AT методом ИФА. Наиболее

широкое применение находит метод иммунофлюоресценции(простота постановки, дешевизна, достоверность). Возможна ПЦР.

Кожная аллергическая проба с антигеном риккетсий Провачека - чувствительный и специфический иммунологический тест для выявления сенсибилизации организма человека после перенесенного заболевания. Эта реакция является ценным и простым методом определения иммунологической структуры населения в отношении сыпного тифа.

Осложнения

Серьёзным осложнением сыпного тифа в разгар болезни является ИТШ с про явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне острой недостаточности надпочечников. Это осложнение чаще всего наступает на 4-5-е или 10-12-е дни болезни. Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности сопровождает падение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр («розенберговские врезы»). При сыпном тифе в процессе заболевания всегда создаётся патоморфологическая база для развития миокардитов

Лечение

• В случаях сыпного тифа или при подозрении на него необходима госпитализация больного. Строгий постельный режим назначают не менее чем до 5-го дня нормальной температуры тела. Вставать с постели больным разрешают на 7-8й день апирексии, ходить — ещё через 2—3 сут, сначала под наблюдением медперсонала из-за опасности ортостатического коллапса. Необходимы уход за больными, туалет кожи и полости рта для профилактики пролежней, стоматита, паротита. Рацион питания обычный.

• Для этиотропного лечения применяют препараты тетрациклинового ряда (та

рациклин в суточной дозе 1,2-1,6 г, доксициклин по 100 мг 2 раза в день) или

левомицетин по 2,5 г/сут. Положительный эффект от применения тетрациклину

вых препаратов проявляется уже через 2—3 дня терапии. Курс лечения охватыва)

весь лихорадочный период и первые 2 сут нормальной температуры тела.

3. Дезинтоксикационная терапия с внутривенным введением растворов и форсированным диурезом. В случаях сердечно-сосудистой недостаточности

применяют сульфокамфокаин, кордиамин, эфедрин в средних терапевтических

дозах. По показаниям назначают анальгетики, седативные и снотворные пpeпaраты

Для профилактики тромбозов и тромбоэмболии в ранний период заболевания)

рекомендуют антикоагулянты (гепарин, фенилин, пелентан и др.). Глюкокортикоиды

(преднизолон) применяют только при тяжёлом сыпном тифе с выражен-

ной интоксикацией и угрозой развития коллапса из-за острой надпочечников

недостаточности.

Выписку больных осуществляют не ранее 12-го дня апирексии (период рассасывания

гранулём).

Профилактические мероприятия

Профилактические мероприятия включают прежде всего борьбу с педикулёзом.

• Этиотропная терапия ОКИ.

Процесс элиминации возбудителя, сроки завершения инфекционного процесса полностью находятся в компетенции системы защиты организма, зависят от эволюционно сложившихся биологических особенностей взаимоотношений паразита и хозяина. Далеко не во всех случаях ОКЗ при клиническом выздоровлении организм освобождается от возбудителя. Большинство из них способно к длительной персистенции в организме человека. В связи с этим ошибочным является бытующее представление о том, что санация организма от возбудителя достигается посредством определенного лекарственного препарата, назначенного в конкретные сроки. Предназначение этиотропного средства заключается лишь в его способности воздействовать на возбудителя в период его наивысшей активности, укрепляя тем самым на время позиции защитной системы. Следует учитывать также, что ни один из используемых антибактериальных и антивирусных препаратов не обладает избирательным действием на вызвавшего болезнь возбудителя, а действует на всю коалицию микроорганизмов, поэтому само понятие "этиотропная терапия" носит весьма условный характер. В результате такой терапии, особенно если она продолжительна, неизбежно происходит нарушение естественного экологического равновесия в организме и разрушение защитных механизмов. Вот почему этиотропная терапия имеет второстепенное значение при любом инфекционном заболевании в сравнении с комплексом грамотной патогенетической терапии, обеспечивающей поддержание и стимуляцию естественных механизмов выздоровления и в итоге санацию организма. Научно доказанным фактом является то, что в условиях антибактериальной терапии у пациентов с ослабленной защитой неизбежно происходит активация эндогенных, оппортунистических инфекций, к числу которых и относится большинство современных кишечных инфекций. Вот почему применение антибиотиков в таких ситуациях имеет пагубное влияние на организм. Предлагаемые в настоящем пособии способы патогенетической терапии позволяют обеспечить опосредованное воздействие на возбудителя через мобилизацию определенных механизмов защиты.

В связи с этим должно быть строго обоснованным применение антибиотиков при острых кишечных инфекциях. Преимущественное по природе острое, довольно короткое течение ОКЗ и известная склонность организма к самоисцелению в таких ситуациях позволяет смело обойтись в лечении без антибактериальных средств у большинства больных. На современном этапе их значимость снизилась и в связи с высокой частотой вирусной и другой небактериальной этиологии болезни, и в связи с высокой устойчивостью распространенных бактериальных агентов ко многим химиопрепаратам.

В обосновании применения антибактериальных средств учитываются ведущие механизмы болезни и тяжесть ее течения. Так, при ведущем секреторном механизме диареи и при этом легком или среднетяжелом течении болезни в виде гастроэнтерита этиотропная терапия не показана. В случаях, когда предполагается бактериальная природа ОКИ, очевиден воспалительный компонент поражения кишечника, особенно толстого, и болезнь имеет среднюю степень тяжести, антибактериальная терапия может быть полезной. Целесообразно назначение только одного из рекомендуемых для этих целей препаратов в максимально ранние сроки болезни и не более, чем на 2-5 дней (например, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, фторхинолоны). То есть на фоне верной патогенетической терапии антибактериальная терапия может быть смело завершена задолго до полного купирования симптомов болезни при условии хорошей быстрой положительной клинической динамики. Только при тяжелом течении ОКЗ, что может быть обусловлено агрессивными свойствами возбудителя или, что особенно важно, значительным подавлением естественных механизмов защиты организма, оправданной может быть массивная и продолжительная антибактериальная терапия (фторхинолоны, антибиотики) при еще более значимой в таких ситуациях роли патогенетических средств. Основанием для комбинации препаратов должно быть неблагоприятное тяжелое течение болезни, высокая вероятность полирезистентных штаммов возбудителей, особенно госпитальных, предположение о смешанной этиологии ОКЗ, в частности, за счет активации эндогенной условно-патогенной флоры или дополнительного инфицирования госпитальными штаммами.

Основные из рекомендуемых для лечения ОКИ антибактериальных препаратов приведены ниже:

А, Препараты, действующие местно в кишечнике (при генерализации процесса неэффективны)
1. Препараты нитрофуранового ряда 1. Фуразолидон 2. Эрсефурил	0,1 4 раза в сутки 0.2 4 раза в сутки
II. Производные 8 - оксихинол ина 1. Энтеросепгол 2. Мексаформ 3. Мексазе 4. Хлорхинальдол 5. Интетрикс 6. Нитроксолин (5-НОК)	1-2 табл. 3 раза в сутки после еды 1-2 табл. Зраза в сутки 1-2 др. 3 раза в сутки 0,2 3 раза в сутки после еды 1-2 капе. 4 раза в сутки во время еды 0,1 4 раза в сутки
111. Хинолоны Напидиксовая кислота (невиграмон)	0,5 4 раза в сутки
IV. Сульфаниламиды, мало всасывающиеся в кишечнике 1. Сульгин 2. Фталазол	1,0 6 раз в сутки 1-2-й день, 1,0 5 раз в сутки 3-й, 4-й день, затем 1,0 3-4 раза в сутки
Б. Препараты системного действия (обеспечивают местное действие в кишечнике и эффект при генерализации процесса).
V. Фторхинопоны 1. Ципрофлоксацин (ципролет, ципробай, цифран, сифлокс и др.) 2. Норфлоксацин (нолицин, норбактин, норфлокс) 3. Офлоксацин (таривид, заноцин) 4. Пефлоксацин (абактал) 5. Ломефлоксацин (максаквин)	0,25 - 0,5 2 раза в сутки per os, 0,1 - 0,2 2 раза в сутки в/в 0,4 2 раза в сутки per os 0,2 2 раза в сутки per os 0,4 2 раза в сутки per os или в/в 0,4 1 раз в сутки per os (при тяжелом течении 2 раза в сутки)