Лабораторная диагностика:

Критерии высокой достоверности диагноза:

1.     выделение вируса из крови и тканей

2.     обнаружение генного материала с помощью ПЦР

3. Снижение CD4 ниже 0,2 *109 /л ( у детей до года ниже 0,75 *109 /л; от года до 5 лет – ниже 0,5 *109 /л)

4. обнаружение антител к белкам вируса

2 Этапа обнаружения антител к вич

1) ИФА – общий массовый скрининг (4% случаев гипердиагностика), при положительном результате

2) Иммуноблотинг – выявление антител к отдельным белкам вируса

Серодиагностика не всегда истинно отражает ситуацию (антител вначале нет). У неинфицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до 18 мес. обнаруживают АТ (IgG) материнские в иммуноблоте. Если у новорожденного IgМ и IgА, это инфицирование

24 . 1 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи, которая ха¬ рактеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением почек и геморрагическим синдромом.История и распространение. Болезнь впервые описана в 1913 г., а а 1932 г. более подробно изу^іена русскими учеными в Сибири. Вирусная этиология болезни доказана в 1944 г. А.А. Смородин- цевым. В последующем сходные заболевания были обнаружены по многих странах, однако вирус был выделен только в 1976 г. южнокорейскими учеными, в дальнейшем было обнаружено еше четыре серотипа вируса, вызывающих аналогичную болезнь, но отличающуюся по тяжести течения, что дало основание рассма¬ тривать ГЛПС как группу близких болезней — геморрагические лихорадки с почечным синдромом. Ареал распространения ГЛПС очень широк и вк;1ючает лесные, лесостепные зоны евразийского материка. В России ГЛПС особенно часто регистрируют в Повол¬ жье, Предуралье и на Дальнем Востоке.Этиология. Возбудитель — вирусы рода Hantavirus (вирусы Хан- гаан, Дубрава/Белград, Сеул, Пуумшіа), семейства буньявирусов, относятся к арбовирусам, т.с. вирусам, передающимся ч^ієеіисто- ногими. Вирус имеет сферическую форму, диаметр 85-120 нм, ге¬ ном содержит одноцепочечную РНК, репликация его происходит в цитоплазме порсіженньїх клеток. Вирус термолабилен, чувстви¬ телен к различным дезинфицирующим средствам, устойчив к вы¬ сушиванию.Эпидемиология. ГЛПС относится к природно-очаговым болез¬ ням. Источником возбудителя являются многие виды грызунов и некоторые насекомоядные животные, в России ведущая роль принадлежит рыжей и большой полевке, лесной и полевой мыши, домовой мыщи, крь[сам и другим грызунам, которые переносят бессимптомную инфекцию и длительно выделяют вирус с мочой и фекалиями. Человек заражается, вдыхая пыль, содержащую ви¬ рус, например, во время обмолота зерна, реже при употреблении пиши и воды, загрязненной вьшелениями грызунов, или через микротравмы кожи при непосредственном контакте с грызунами. Естественная восприимчивость человека высокая, однако болезнь может протекать в стертой и абортивной формах, поэтому реги¬516 II. Чааные вопросы инфекционной патологиистрация неполная. Больной человек незаразен. После перенесен¬ ной болезни остается стойкий иммунитет. Подъем заболеваемости отмечают в летне-осенний период, возможны зимние вспышки, связанные с миграцией грызунов в жилища человека.Патогенез. Патогенез болезни изучен недостаточно. Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки респираторного, реже пищеварительного тракта и кожу, не вызывая местных изме¬ нений. Первичная репликация вируса, по-видимому, происходит в клетках макрофага^тьно-моноцитарной системы, затем развива¬ ется вирусемия, сопровождающаяся интоксикацией и развитием генерализованного васкулита, в результате которого возникают плазморея, диффузные нарушения микроциркуляции, тромбоге-^ моррагический синдром и поражение почек. Большое значение в патогенезе имеют аутоиммунные реакции и нейроэндокринные нарушения.Патоморфология. На аутопсии обнаруживают кровоизлияния в слизистые оболочки и серозные покровы, тромбозы, очаговые не¬ крозы, в частности, характерен некроз передней доли гипофиза, а также серозно-геморрагический отек тканей. Поражение сосуди¬ стой стенки носит деструктивный характер. Особенно значительные изменения обнаруживают в почках. Они увеличены, дряблы. Кор¬ ковое вещество бледное, имеются множественные кровоизлияния' в пирамидах и лоханках. Отмечают серозно-геморрагический отек межуточного вещества со сдавлением канальцев, дистрофически- некротические изменения канальцевого эпителия. Они и лежат в основе развития ОПН. Важная особенность — отсутствие воспа¬ лительных изменений. Основными причинами смерти яв^іяются ПТШ, ОПН, отек легких, кровоизлияния в гипофиз, миокард, вторичная бактериальная инфекция.Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 4 до 49 дней, чаще 2-3 нед. Клиническая картина болезни ха¬ рактеризуется цикличностью. Обычно вьшеляют четыре периода: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический и пе¬ риод реконвалесценции. Тяжесть течения болезни варьирует в ши¬ роких пределах; от легких лихорадочных форм до очень тяжелых, со смертельным исходом,В типичных слу^іаях болезнь начинается остро с резкого подъема температуры тела, интоксикации. Реже подъему температуры тела предшествуют продромальные явления в виде разбитости, недомо¬?. Вирусные инфекции517гания, субфебрилитета. Повышение температуры тела до 38—40 °С сопровождается головной болью, болями Б мышцах. Больные жалу¬ ются на жажду, сухость во рту, нередко на нечеткость зрения, «сет¬ ку» перед глазами. При осмотре — гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, пастозность век, гиперемия шеи и верхней части грудной клетки. Пульс в первый день болезни учащен, затем появляются брадикардия и артериальная гипотензия. Увеличивается печень, иногда селезенка. Со 2—3-го дня или позже у части больных появляются признаки повышенной кровоточиво¬ сти: кровоизлияния в конъюнктивы, а затем в склеры глаз (рис. 43, см. цв, вкл.) и мягкое нёбо, петехии, особенно в подмышечных об¬ ластях, часто расположенные полосками, напоминающими след от «удара хлыста». Возможны носовые, кишечные и маточные кро- іютечения, макрогематурия. Положительные симптомы «жгута» и «щипка» свидетельствуют о повышенной ломкости капилляров. У некоторых больных с первых дней болезни появляются тупые боли в пояснице, становится положительным симптом покола- чивания. Возможна повторная рвота, которая может сочетагься с болями в животе. Иногда боли настолько интенсивны, что ими¬ тируют картину острого живота.Лихорадка достигает максимума на 3-й день болезни, затем на¬ чинает литически снижаться, и на 5—7-й день болезни температура тела становится субфебрильной или нормальной.Переход в олигурический период происходит на высоте лихорад¬ ки или на фоне снижения температуры тела. Снижение температу¬ ры часто сопровождается ухудшением состояния больных. Наиболее характерные симптомы этого периода — уменьшение диуреза, появ¬ ление или усиление болей в пояснице, Кожные покровы становятся бледными, веки пастозными, хотя отеков обычно нет. Возможно снижение зрения, усиление всех проявлений геморрагического син¬ дрома. Тахикардия сменяется брадикардией, артериальная гипотен¬ зия может сменяться повышением артериального давления. Аппетит снижен или отсутствует. Отмечают метеоризм, жидкий стул, икоту. Больные заторможены, адинимичньт, возможны сопор, спутанность сознания, реже — де;шриозный синдром.С 9—12-ГО дня болезнь переходит в полиурический период. Ди¬ урез повышается и достигает 3—8 л в сутки, характерна никтурия. Состояние больных при этом постепенно улучшается. Прекра¬ щаются геморрагические проявления, боли в пояснице. Больные518II. Частные вопросы инфекционной патологиистановятся активнее, восстанавливается аппетит. В то же время сохраняются жажда, слабость, одышка.Переход в период реконвалесценции происходит медленно. С 10—15-го дня болезни диурез снижается до нормы, исчезают жажда и физическая слабость. В зависимости от тяжести болез¬ ни этот период длится от нескольких дней до месяца, нарушения функций почек (канальцевая недостагочность) могут сохраняться от нескольких месяцев до 8 лет.Тяжесть течения болезни зависит от выраженности поражения почек, геморрагического синдрома, интоксикации и поражения ЦНС. По тяжести течения выделяют стертую, легкую, среднетяже- лую, тяжелую и очень тяжелую форму болезни.при стертом течении болезни отмечают кратковременный (1-2 дня) подъем температуры тела до субфебрильного уровня, не¬ значительную головную боль. Снижения диуреза обычно нет, в то же время изогипостенурию отмечают постоянно. Геморрагические проявления отсутствуют.При легкой форме температура тела находится в пределах 38 "С, наблюдается незначительная интоксикация, снижение диуреза, лей¬ копения, изогигюстенурия, кражовременная протеинурия и микро¬ гематурия. Возможно небольшое повышение содержания креатинина в крови. Геморрагический синдром отсутствует или слабо выражен. При среднетяжелой форме — умереньшя интоксикация, темпе¬ ратура тела достигает 39—39,5 'С, геморрагический синдром про¬ является сыпью, кровоизлияниями в слизистые оболочки. Диурез снижается до 300—900 мл/сут, пояаіяются характерные изменения в моче, концентрация мочевины повышается до 20 ммоль/л, креа¬ тинина — до 300 мкмоль/л.Тяжелые формы болезни характеризуются высокой (более39,5 °С) лихорадкой, выраженной интоксикацией, появлением носовых кровотечений, олигурией до 200—300 мл в сутки, выра¬ женными болями в пояснице и животе, повышением содержания креатинина более 300 мкмоль/л, мочевины — свыше 20 ммоль/л, лейкоцитозом — более 15,0х10Ул. Возможно развитие ИТШ.При очень тяжелой форме болезни возникают олигоанурия (ди¬ урез менее 200 мл в сутки) в течение нескольких дней, повышение содержания креатинина более 1000 мкмоль/л, мочевины *- более 50 ммоль/л, выраженные геморрагические проявления с развитием две-синдрома, тяжелые поражения ЦНС (кома, судороги).). Вирусные инфекции519Осложнения. Осложнения включают ИТШ, ОПН, разрыв поч¬ ки, отек мозга, отек легких, массивные кровотечения, кровоизлия¬ ния в вещество мозга и гипофиз, пневмонию, пиелонефрит.Лабораторные данные. При исследовании крови в начальном периоде отмечают лейкопению, нейтрофильный сдвиг влево, тромбоцитопению. в олигурическом периоде лейкопения сменя- сгся нейтрофильным лейкоцитозом (в тяжелых случаях гиперлей¬ коцитозом), нарастают СОЭ и тромбоаитопсния. Количество ге¬ моглобина может снижаться. В этом периоде развивается азотемия с повышением концентрации креатинина и мочевины, снижается содержания натрия и калия. В тяжелых случаях возможны гипер¬ гликемия и метаболический ацидоз.При исследовании мочи в начальном периоде — незначительная протеинурия и повышенное содержание форменных элементов кро¬ їш. Появление олигурии сопровождается типичными изменениями: изогипостенурией, массивной протеинурией (до 10—30 г/л и более), микрогематурией, появлением гиалиновых и зернистых цилиндров, клеток почечного эпителия, в полиурическом периоде и начале ре- кон валесценци и отмечают длительное сохранение изогипостенурии.Диагностика. В типичных случаях диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Наиболее суще¬ ственные признаки — характерная цикличность болезни, появле¬ ние симптомов поражения почек на фоне снижения лихорадки, наличие болевого синдрома, геморрагических проявлений, изоги- ностенурии с выраженной протеинурией. Для подтверждения диа¬ гноза используют ПЦР, РНИФ, обнаружение антител класса IgM при помощи ИФА.Дифференциальную диагностику проводят с другими геморрагиче¬ скими лихорадками, гриппом, лептоспирозом, менингококковой ин¬ фекцией, сепсисом, геморрагическим васкулитом, острым нефритом, хирургическими заболеваниями с синдромом «острого живота».Лечение. Больных госпитализируют. При этом во избежа¬ ние разрыва почки необходимо соблюдать осторожность при их транспортировке. Показаны постельный режим, диета (стол № 7). Противовирусные препараты (рибавирин) эффективны только в первые 3 сут болезни. Рибавирин назначают по 0,2 г 4 раза в сут¬ ки в течение 5—7 дней. Основу лечения составляет патогенетиче¬ ская дезинтоксикационная терапия: введение растворов декстрозы (глюкозы*), полиионных и коллоидных растворов, в тяжелых слу¬520П. Частные вопросы инфекционной патологиичаях применяются глюкокортикоиды в дозе 0,5—3,0 хмг/кг в сутки (в пересчете на преднизолон), ингибиторы протеаз, препараты ге¬ парина под контролем показателей гемостаза. При развитии оли¬ гоанурии эффективны ультрафильтрация плазмы и гемодиализ.Прогноз. Прогноз зависит от регионарных особенностей тече¬ ния болезни. В Европе, на Урале и в Поволжье летальность не превышает 1%. На Дальнем Востоке, в Китае летальность достига¬ ет 3—10% и более. У выздоровевших наступает постепенное полное восстановление функций почек. Хроническая почечная недоста¬ точность не формируется.Профилактика. Специфическая профрътактика не разработана. Основные мероприятия направлены на борьбу с фызунами, защи¬ ту от них пищевых продуктов и воды, необходимость использова¬ ния респираторов при работе в запыленных помещениях (например, зернохранилище).