5.4. Диференційна діагностика первинної та вторинної артеріальної гіпертензії у дітей підліткового віку. Тактика ведення хворого артеріальної гіпертонії на педіатричній дільниці. Диспансерний нагляд

5.4.1. Артеріальна гіпертензія у дітей

Артеріальна гіпертензія (АГ) – це стійке хронічне підвищення систолічного та/або діастолічного тиску (WHO, 1986).

За міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду (Женева, 1995) існує термін:

• "первинна артеріальна гіпертензія" (ПАГ) або "есенціальна АГ", для дітей і підлітків – "ювенільна АГ" (шифр 110), під яким розуміється високий артеріальний тиск при відсутності очевидної причини його появи (він відповідає поширеному терміну "гіпертонічна хвороба"):

• "вторинна артеріальна гіпертензія" або "симптоматична АГ" (шифр 115), під якої розуміється артеріальна гіпертензія, причина якої може бути виявлена.

Для дітей в препубертатному та пубертатному періоді, коли підвищення артеріального тиску (АТ) має нестійкий, тимчасовий характер, що обумовлено проявами вегетативної дисфункції у відповідь на значне психоемоційне навантаження, ставиться діагноз: нейроциркуляторна дистонія за гіпертензивним типом.

Артеріальний тиск (АТ) як і інші показники, підвищується з віком дитини. Найбільш швидко він зростає в грудному віці. У новонароджених систолічний артеріальний тиск (САТ) складає приблизно 70 мм рт. ст. Протягом першого року життя АТ підвищується до 95/50 мм рт. ст. і до 5-ти років практично не змінюється, а від 6-ти років до періоду статевого дозрівання знову збільшується з віком. Доказано, що не стільки вік, скільки зріст визначає рівень АТ, після 6-ти років зростає кореляція АТ з масово-зростовим індексом.

У віці 10-13 років систолічний АТ, як правило, вище у дівчат, після 13 років – у хлопчиків. При одному віці більш високий рівень АТ у дівчат, які менструюють. Норми АТ залежать від національних особливостей, кліматичних зон. Тому для визначення нормативів АТ, критеріїв його підвищення, використовують єдині критерії або таблиці центильного розподілу показників АТ в даній популяції (а саме, 90 і 95 центилі). Центильний метод, запропонований ВООЗ (1079), полягає у використанні центильних показників систолічного та діастолічного АТ (САТ і ДАТ), отриманих на підставі масового, епідеміологічного обстеження дітей і підлітків з урахуванням віку, полу, зросту. Дані епідеміологічного дослідження АТ у школярів північно-східного регіону України (Коренєв М.М. і співавт., 2003) представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Відрізні точки процентильного розподілу АТ (в мм рт. ст.)

Вік (в роках)	Стать	САТ				ДАТ
		5 %	10 %	90 %	95 %	5 %	10 %	90 %	95 %
10	Ч Ж	82 82	84 84	110 112	116 120	40 42	44 44	64 66	68 68
11	Ч Ж	80 80	82 82	112 116	118 118	42 40	46 42	64 64	68 70
12	Ч Ж	84 82	88 88	118 122	124 126	42 42	48 48	70 68	78 70
13	Ч Ж	88 88	90 90	128 124	130 130	42 48	50 50	75 70	80 76
14	Ч Ж	90 90	96 95	130 128	135 138	50 50	50 52	75 72	78 80
15	Ч Ж	94 95	98 98	135 122	140 130	50 50	52 50	75 75	80 80
16	Ч Ж	98 90	100 95	138 126	140 135	54 50	58 54	80 75	82 80
17	Ч Ж	92 90	98 98	138 125	140 135	55 50	58 52	78 78	80 80

За "нормальний" АТ приймають значення САТ та/або ДАТ, які не виходять за межі 10 та 90 центилів; за "високий" – значення САТ та/або ДАТ між 90 та 95 центилів.

За АГ приймають показники САТ та/або ДАТ вище 95 центилів при трикратному їх визначенні за період 2-х місяців.

Інтерпретація рівнів АТ базується на епідеміологічних дослідженнях, у яких встановлені нормативи для різних вікових груп здорових дітей (табл. 2).

Таблиця 2. Нормативи АТ для різних вікових груп здорових дітей (в мм рт. ст.)

Вікова група	Виражена гіпертензія (mm Hg)	Важка гіпертензія (mm Hg)
Новонароджені (до 7 днів), САТ	≥ 96	≥ 106
Новонароджені (до 8 - 28 днів), САТ	≥ 104	≥ 110
Діти до 2 років, САТ / ДАТ	≥ 112 / ≥ 74	≥ 118 / ≥ 82
Діти до 3 – 5 років, САТ / ДАТ	≥ 116 / ≥ 76	≥ 124 / ≥ 84
Діти до 6 – 9 років, САТ / ДАТ	≥ 122 / ≥ 78	≥ 130 / ≥ 86
Діти до 10 – 12 років, САТ / ДАТ	≥ 126 / ≥ 82	≥ 134 / ≥ 90
Діти до 13 – 15 років, САТ / ДАТ	≥ 136 / ≥ 86	≥ 144 / ≥ 92
Діти до 16 – 18 років, САТ / ДАТ	≥ 142 / ≥ 92	≥ 150 / ≥ 98

Якщо у дитини у віці до 10 років АТ перевищує 110/70 мм рт.ст., а після 10 років – 120/80 мм рт.ст., необхідно виявити причину такого стану. В дошкільному віці первинна артеріальна гіпертензія (ПАГ) практично не виявляється, а підвищення АТ має вторинний симптоматичний характер, що потребує своєчасної діагностики захворювання, яке стало йому причиною (табл. 3)

Таблиця 3. Найбільш часті причини АГ в різні вікові періоди

До 1 року	1 – 6 років	7 – 12 років	Підлітки
Тромбоз ниркових артерій або вен. Стеноз ниркових артерій. Уроджені аномалії нирок. Коарктація аорти. Бронхолегенева дисплазія	Стеноз ниркових артерій. Паренхиматозні захворю-вання нирок. Пухлина Вільямса. Нейробластома. Коарктація аорти. Пухлина надниркових залоз (кортикостерома). Хвороба Іценко-Кушинга (аденома гіпофіза) Феохромоцитома. Вузелковий періартерит	Паренхиматозні захворю-вання нирок. Реноваскулярна патологія. Коарктація аорти. Есенціальна АГ Хвороба і синдром Іценко-Кушинга. Феохромоцитома. Неспецифічний аорто-артеріїт (хвороба Такаясу) Вузелковий періартерит	Есенціальна АГ Паренхиматозні захворю-вання нирок. Реноваскулярна патологія Уроджена дисфункція кори надниркових залоз, гіпертонічна форма Феохромоцитома. Синдром Іценко-Кушинга. Вузелковий періартерит