5.4.11. Лікування первинної артеріальної гіпертензії

На даний час залишається дискусійним питання про необхідність регулярного медикаментозного лікування ПАГ, За висновком експертів ВООЗ, немедикаментозні методи лікування можуть рекомендуватися як основні і, навіть, єдині методи лікування І та ІІ стадії АГ у дітей і підлітків. Але визначення ураження органів-мішеней (серця, церебральних судин, нирок, ангіопатія сітківки) потребують призначення антигіпертензивних засобів першої лінії індивідуально.

Немедикаментозне лікування слід починати з нормалізації режиму дня: ранкова гімнастика, чергування розумового навантаження з фізичними вправами, прогулянки (не менше 2 – 3 годин на день), нічний сон (не менше 8 – 10 годин), обмеження перегляду телепередач і занять на комп'ютері (до 30 – 40 хвилин на день), розширення рухового режиму: плавання, катання на лижах, ковзанах, велосипеді, рухливі ігри.

Фітотерапія: а) седативні трави (щавлія, глід, собача кропива, валеріана, звіробій, багно звичайне (богульник) або послідовне призначення півонії, сухоцвіту драговинного або настою евкомії та шаловниці); б) сечогінні трави – брусниця (листя), береза (бруньки).

Трави призначаються послідовно: 1 курс протягом місяця на квартал.

Фізіотерапія:

• фізіотерапевтичні процедури, які мають седативну, гіпотензивну, спазмолітичну дію;

• гальванізація, діатермія синокаротидної зони;

• електрофорез за Вермелем: з 5 % розчином бромистого натрію, 4 % сульфату магнію, 2 % розчин еуфіліну, 1 % розчин папаверину;

• електросон з частотою імпульсів 10 Гц.

Можна обмежитись однією з вищеперелічених процедур або застосувати дві послідовно.

Бальнеотерапія:

• при симпатикотонії – вуглекислі, сульфідні ванни;

• для нормалізації судинного тонусу – душ Шарко, віяльний, циркулярний душ.

Акупунктура БАТ, магнітотерапія, їх поєднання. Масаж (комірної зони, загальний). Рефлексотерапія.

Психотерапевтичні методи лікування. Програма психофізіологічного тренінгу складається з трьох компонентів: групової дискусії, самоаналізу і психічної релаксації, аеробного тренінгу.

Медикаментозне, антигіпертензивне лікування АГ. За неефективності нормалізації режиму дня і немедикаментозних методів лікування, а також при ПАГ ІІ стадії – при наявності ураження органів-мішеней (серця, церебральних судин, нирок, ангіопатія сітківки) показане призначення медикаментозної терапії. Важливим у лікуванні хворих з АГ є вибір препаратів першої лінії (бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, антагоністи Са, діуретики).

Препаратами вибору залишаються бета-адреноблокатори. Бета-адреноблокатори поділяються на а) неселективні, блокуючі бета-1 та бета-2-адренорецептори без внутрішньої симпатикоміметичної активності: пропранолол, або обзидан, або індерал; б) селективні, блокуючі бета-1-адренорецептори без внутрішньої симпатикоміметичної активності: метопролол, атенолол, бетаксолол (локрен). Блокатори мають негативний хроно-, бромо-, батмо- та інотропні ефекти, підвищують чутливість барорефлексу, знижують загальний периферичний судинний опір, інгібують активність симпатичної нервової системи, зменшують секрецію реніну нирками, інгібують утворення ангіотензину ІІ в судинній стінці, посилюють секрецію передсерцевого натрійуретичного фактора, гальмують секрецію Т4, інсуліну.

Основні показання до призначення селективних бета-адреноблокаторів: гіперкінетич-ний тип гемодинаміки, надлишкові симпатикотонічні впливи. Препарат призначається на 1 – 3 місяця з подальшим повільним зниженням дози під контролем АТ, пульса. У дитячому віці найкращий ефект атенолол 1 – 2 мг/кг на добу одноразово.

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого фермента інгібують перетворення ангіотензину І в ангіотензин ІІ в крові і тканинах, гальмують розпад брадикініну, стимулюють синтез вазодилятуючих простагландинів, ендотеліальних факторів, зменшують активність нервової системи, зменшують рівень альдостерону в крові, діють на пресорний натрійуретичний гормон. Фармакодинамічні ефекти інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту включають гіпотензивний ефект за рахунок вазодилятації артерій і вен (при цьому не впливаючи на ЧСС і серцевий викид), натрійдіуретичний ефект, пов'язаний з нирковою вазодилятацією, зменшення діастолічної функції лівого шлуночка. Вони викликають зменшення гіпертрофії судинної стінки. Їм не властивий синдром відміни.

Показання до призначення інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фермента: гіпокінетичний тип гемодинаміки, підвищення рівня реніну плазми, переважно підвищення діастолічного АТ. Курс призначення препарату до 3 місяців, можливе поступове зниження дози. У педіатричній практиці найбільш часто використовується еналаприл (0,15-0,6 мг/кг у 1 – 2 прийоми на добу). Тривалість застосування препарату визначається клінічним ефектом.

Антагоністи кальцію. Фундаментальними властивостями антагоністів кальцію можна вважати їх здатність вибірково і зворотно блокувати трансмембранний потік іонів кальцію в середину гладком'язових і міокардіальних клітин по повільних кальцієвих каналах. Провідний гемодинамічний ефект – зниження післянавантаження з рефлекторним збільшенням серцевого викиду. Ніфедипін пролонгованої дії, амлодипін (норваск) позбавлені небажаної дії на метаболізм калію, ліпідів, сечової кислоти, толерантність до вуглеводів, які мають діуретики, бета-блокатори та інші групи антигіпертензивних засобів. Крім того, вони не викликають синдрому відміни.

Основні діуретики. Тіазидні діуретики застосовуються для лікування АГ для посилення гіпотензивного ефекту з іншими антигіпертензивними препаратами, частіше призначаються при ожирінні. Швидкодіючий петльовий діуретик – фуросемід (0,5 – 1 мг/кг одноразово) застосовується лише у випадку гіпертонічних кризів.