5.4.2. Механізми розвитку артеріальної гіпертензії.

Розвиток артеріальної гіпертензії залежить від комплексу різних факторів. Особливе значення надається генетичним факторам – обтяжливій спадковості по гіпертонічній хворобі (ГХ) та ішемічній хворобі серця (ІХС), цукровому діабету, які реєструються в 45 – 60 % дітей з ПАГ. Маючи полігенний характер, розвиток ПАГ відбувається не в усіх дітей, які мали епізоди підвищення АТ. Відтворювання АТ у школярів відбувається у 40 % підлітків завдяки особливостям психоемоційного статусу, нейрогуморальних процесів підліткового віку, через анатомічні варіанти судинної стінки та її функціональний статус (клітинних мембран і рецепторного апарату).

Фактори, які сприяють виникненню АГ у дітей різноманітні, Умовно їх можна розділити на ендогенні (обтяжлива спадковість по ГХ, ІХС, цукровому діабету, індивідуальні нервово-психічні особливості) та екзогенні (психоемоційне напруження, аліментарні порушення, надлишкова маса тіла, гіподинамія або надмірне фізичне, спортивне навантаження).

Спадкова схильність. На значення спадковості в патогенезі АГ вказують такі факти: висока кореляція АТ у монозиготних близнюків у порівнянні з дизиготними; більш підвищені показники АТ у дітей з обтяжливою спадковістю на гіпертонічну хворобу у порівнянні з дітьми, у яких батьки здорові. Найбільший прогрес у розумінні ролі спадкової схильності до АГ досягнуто при вивченні генотипів ренін-ангіотензинової системи: ген ангіотензиногену визначає рівень ангіотензину І. Визначено участь гена ангіотензину у формування профілю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ген ангіотензинперетво-рюючого ферменту визначає утворення ангіотензину ІІ з ангіотензину І. На даний час визнано полігенний характер успадкування АГ, про що свідчать наступні факти:

• висока поширеність АГ у дітей у сім'ях з стійким підвищеним АТ ;

• підвищений рівень АТ і великий ризик формування гіпертонічної хвороби у членів однієї сім'ї при наявності трьох та більше осіб з АГ;

• клінічний поліморфізм АГ у дітей та підлітків;

• імовірність підвищення АТ у препубертатному віці при наявності АТ у двох батьків;

• виявлено асоціативний зв'язок АГ з тим, що гени несуть гістосумісництво HLA А11 і B22.

Генетичні фактори не завжди призводять до розвитку гіпертонічної хвороби. Вплив ефекту генів на рівень АТ значною мірою модифікується такими факторами як стрес, надмірне вживання кухонної солі, наявність ожиріння, низька фізична активність, тютюнопаління, вживання алкоголю.

Психоемоційне напруження супроводжується психологічними та вегетативними проявами. Активація симпатико-адреналової системи – неспецифічний компонент адаптаційної реакції і не є фактором пресорної реакції, при цьому більше значення має прояв серцево-судинної гіперреактивності з наростанням загального периферичного судинного опору. Стійкість серцево-судинної системи до стресу багато в чому детермінована генетично, що визначається виборчим розподілом біогенних амінів, співвідношенням адрено-, холіно- і серотонінергічних медіаторних систем у структурах головного мозку, а також чутливістю адренорецепторів до катехоламінів. Одним з найбільш важливих факторів, що сприяють формуванню психоемоційного напруження та розвитку АГ, є особливий тип емоційних переживань і поведінкових особливостей прагнення до лідерства.

Серед аліментарних порушень найбільше значення має підвищене вживання кухонної солі. Це один з основних екзогенних факторів, які впливають на рівень АТ. У популяціях, де в їжу використовується менше солі, відмічається менш значне підвищення рівня АТ з віком. В осіб, схильних до розвитку гіпертонічної хвороби, порушена ауторегуляція ниркового кровообігу і клубочкової фільтрації, яка в нормі контролюється юкстагломерулярним апаратом. При збільшенні надходження іонів хлору до дистальних канальців в області щільної плями зменшується опір аферентних артеріол. Це призводить до збільшення швидкості клубочкової фільтрації та в остаточному підсумку до збільшення екскреції іонів натрію та хлору з організму.

Порушення тубулогломерулярного механізму ауторегуляції ниркового кровообігу призводить до того, що хлорид натрію затримується в організмі і сприяє підвищенню АТ. Порушення ниркової екскреції натрію у хворих на гіпертонічну хворобу може бути наслідком спадкового дефекту транспорту іонів через епітеліальні клітини ниркових канальців. Для запобіганню затримки натрію в організмі відбувається підвищення системного АТ і, отже, ниркового перфузійного АТ.

До розвитку гіпертонічної хвороби схильними є особи з природженою нефропатією та з низькою вагою під час народження, у зв'язку з чим низька маса при народженні розглядається як фактор ризику виникнення АГ.

Надлишкова маса тіла – поширене явище у дітей. При обстеженні учнів 7 – 17 років діти з надлишковою масою тіла складають 20 – 25 %. 50 % дітей з надлишковою масою тіла мають підвищений систолічний і діастолічний АТ. Цей фактор асоціюється з підвищеним плазматичним рівнем тригліцеридів і зниженням вмісту холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), підвищеним вмістом натще глюкози й імунореактивного інсуліну в крові, зниженням толерантності до глюкози. Сполучення цих показників з АГ класифікується як метаболічний варіант гіпертонії – "метаболічний квартет". Недостатність інсулінових рецепторів клітинних мембран – генетична причина гіперінсулінемії, гіперглікемії і дисліпідемії, а також значущий фактор ризику АГ й ожиріння. Основний патогенетичний механізм метаболічного синдрому – висока асиміляція глюкози клітиною. У таких пацієнтів метаболічні зрушення в сполучення з диліпідемією сприяють ранньому і прискореному розвитку атеросклерозу.

Треба обережно, особливо щодо хлопчиків, ставитися щодо ствердження про наявність надлишкової маси тіла у підлітка; збільшення маси тіла може відбуватись не за рахунок жирової тканини, а за рахунок м'язової маси. Для точного визначення наявності або відсутності ожиріння використовують вагово-зростовий показник Кетле – індекс маси тіла (ІМТ).

ІМТ – маса тіла (кг) : зріст (м)

При ІМТ: 25,0 – 29,9 – надлишок маси тіла;

30,0 – 39,9 – ожиріння І – ІІ ступеня;

40,0 та > 40 – ожиріння ІІІ ступеня.

На надлишкову масу тіла впливає недостатній рівень фізичної активності.

Артеріальний тиск у людини визначається комплексом різних факторів, які складають функціональну систему. Ця система забезпечує постійність кров'яного тиску за принципом саморегуляції.

Більш ніж у 90 % випадків АГ за допомогою існуючих інструментальних і біохімічних методів не вдається виявити специфічну причину захворювання. Однак не викликає сумніву те, що при ПАГ підвищення АТ пов'язане із складною взаємодією генетичних, психоемоційних факторів, а також із адаптацією нейро-гуморальних механізмів.

Особлива роль в цьому процесі належить активації симпатико-адреналової системи в пре- і пубертатному віці. В організмі існують механізми ауторегуляції, які підтримують рівновагу між серцевим викидом і периферійним судинним опором. Так, під час збільшення серцевого викиду при фізичному навантаженні загальний периферійний судинний опір знижується. Навпаки, при підвищенні загального периферійного судинного опору відбувається рефлекторне зниження серцевого викиду. Закріплення осередка збудження в корі великих півкуль і підвищення збудливості гіпоталамічних центрів, які регулюють апарат кровообігу призводить до активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС). Активація на периферії здійснюється через α 1,2 і β 1,2-адренорецептори – резистивного синдрому, який викликає збільшення периферійного опору. Через те, що симпатичні нерви, особливо серця, є основним джерелом плазмених катехоламінів (норадреналіну), під час активації симпатико-адреналової системи зростає концентрація норадреналіну в плазмі, що також призводить до вазоконстрикції й збільшенню загального і питомого периферійного опору. Значну роль у підвищенні АТ відіграє стимуляція β-адренорецепторів юкстагломерулярного апарата нирок, що збільшує вивільнення реніну.

Системний АТ починає підвищуватись тільки при виснаженні антигіпертензивних гомеостатичних механізмів або при надмірному посиленні вазоконстрикторних і антинатрій-уретичних нейрогуморальних систем (ангіотензин ІІ, норадреналін, ендотелін І, інсулін та ін.). Серед антигіпертензивних гомеостатичних механізмів важливе значення мають ниркова екскреція іонів натрію, барорецептори аорти і великих артерій, активність калікреїн-кінінової системи, простагландин Е2 та Е12, оксид азоту, адреномедулін, таурин.

Значення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ренін-серинова протеаза – фермент, синтезований у юкстагломерулярному (біляклубочковому) апараті нирок. Він утворюється також у клітинах інших органів, зокрема кори надниркової залози. На секрецію реніну впливають зниження АТ, дефіцит натрію в організмі, калікреїн, ендорфіни, бетаадренергічна стимуляція, вазодилятатори. Ренін розщеплює молекулу білка ангіотензиногену, перетворюючи його в ангіотензиноген І. Цей декалептид біологічно неактивний, але після впливу ангіотензин-перетворюючого ферменту АПФ стає активним окталептидом, який отримав назву ангіотензину ІІ (ангіотензин-перетворюючий фермент виділяється клітинами легень і кровоносних судин). Ангіотензин ІІ впливає на АТ. Він безпосередньо викликає вазоконстрикцію і, крім того, стимулює секрецію альдостерону корою надниркових залоз. Під впливом цього підвищується реабсорбція натрію в клітинах ниркових канальців з подальшим збільшенням об'єму циркулюючої плазми і підвищенням АТ. Потужним засобом, інгібуючим секрецію альдостерону, є передсерцевий натрійуретичний фактор.

Крім перелічених факторів, у патогенезі АГ важливу роль відіграють підвищення активності простагландинів (PgE2 та PgE12), які мають вазоконстрикторну властивість і підвищують активність симпатичної нервової системи, а також гормони гіпофізу (вазопресин і АКТГ) і гіпоталамічної ділянки. Усунення пресорних дій на тлі АГ, що розвивається, може привести до нормалізації АТ, і, навпаки, їх стимуляція (стрес, сольове навантаження, симпатоадреналові дії) призводить до розвитку гіпертензивних кризів. Прогресування АГ та стабілізація АТ на високому рівні значною мірою обумовлені також ремоделюванням серцево-судинної системи, зокрема, стовщенням стінок судин (гіпертрофія гладких м'язів, фіброз media), що призводить до стійкого підвищення загального периферійного судинного опору.