- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
Хирургический метод лечения является «золотым стандартом» радикального лечения локализованных форм рака пищевода, при котором основным условием является широкое удаление пораженного органа с зонами регионарного метастазирования en blok и формированием надежного, функционального анастомоза.
При паллиативном хирургическом вмешательстве удаление пораженного органа проводится с целью купирования дисфагии или одинофагии, а также восстановления естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту.
Радикальное удаление злокачественной опухоли пищевода с лимфодиссекцией (лимфэктомией) в сочетании с химио- и лучевой терапией является стандартом комбинированного лечения этой категории больных.
2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
До 20-х годов XX века диагноз рака пищевода звучал как смертный приговор, так как практические попытки лечения заболевания относились к разряду экспериментальных, а единственным вариантом помощи больным были паллиативные вмешательства с формированием различных видов стом.
Впервые возможность хирургического лечения рака пищевода была обоснована в эксперименте Теодором Бильротом в 1871 году, однако первая клиническая попытка хирургического вмешательства у больного раком шейного отдела пищевода была выполнена его учеником Черни в 1877 году.
О возможности хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода заговорили позднее. Впервые возможность хирургического лечения рака грудного отдела пищевода была предложена русским хирургом Добромысловым (1900), который в эксперименте выполнил парциальную резекцию пищевода из правостороннего трансторакального доступа. Клиническое воплощение эти исследования получили лишь в 1913 году, когда Франц Торек в Нью-Йорке впервые успешно выполнил трансторакальную резекцию пищевода у 67-летней женщины по поводу рака среднегрудного отдела с формированием эзофагостомы на шее и гастростомы. Пациентка прожила более 13 лет, питаясь либо через гастростому, либо соединяя эзофагостому с гастростомой при помощи резиновой трубки.
В том же году австрийский хирург Денк разработал технику трансхиатальной «слепой» эзофагэктомии без торакотомии, выполняемой из абдомино-цервикального доступа с анастомозом на шее – вариант щадящей операции с меньшей хирургической травмой. Необходимость разработки этого типа вмешательства определялась ограниченными возможностями анестезиологического пособия в тот период, на заре торакальной хирургии, однако характеризовалась неадекватным объемом удаляемого комплекса, особенно с учетом характера лимфогенного метастазирования.
Постепенно, благодаря совершенствованию технических аспектов выполнения трансторакальных вмешательств и повышению уровня реанимационно-анестезиологического пособия, хирургические клиники перешли к выполнению одномоментных операций с различными вариантами первичной эзофагопластики.
Использование желудочного трансплантата с целью пластики резецированного пищевода было впервые предложено Киршнером в 1920 году.
Одномоментная резекция и пластика пищевода из левостороннего абдомино-торакального доступа с внутригрудной эзофаго-гастропластикой была выполнена в 1932 году японским хирургом Осава. В 1946 году Гэрлок из этого же доступа провел проксимальную резекцию желудка с удалением нижнегрудного отдела пищевода. Доступ Осава-Гэрлока позволяет под визуальным контролем мобилизовать пищевод до уровня дуги аорты, выполнить лимфодиссекцию до уровня бифуркации трахеи и сформировать высокий анастомоз.
Правосторонняя торакотомия с резекцией пищевода и одномоментной эзофаго-гастропластикой была выполнена в 1946 году английским хирургом Льюисом. На первом этапе операции выполнялась лапаротомия с мобилизацией желудочного трансплантата и выполнением абдоминальной лимфодиссекции зон регионарного лимфогенного метастазирования. На втором этапе – трансторакальная резекция пищевода с медиастинальной лимфодиссекцией, транслокацией желудочного трансплантата в средостение и формирование анастомоза на уровне купола плевральной полости. Однако в большинстве клиник, занимавшихся хирургией рака пищевода, крайне актуальной оставалась проблема формирования недостаточности внутригрудного пищеводного соустья, которая развивалась практически в 100% случаев. Вот почему с целью профилактики этого осложнения многие хирурги до сих пор стремятся формировать анастомоз на шее – операция типа Киршнера-Накаяма и Льюиса.