3.5. Клиника опухолей средостения

Клинические проявления образований средостения складываются из объективной симптоматики  анамнестических данных (жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни) и данных физикального обследования, а также осложнений, вызываемых сдавлением опухолью жизненно важных органов или инвазией в них злокачественного новообразования.

3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения

В отношении объективных признаков образований средостения нет единого представления. По данным разных авторов, те или иные симптомы, связанные с опухолями или кистами, могут наблюдаться у 39-58% больных. У детей физикальная симптоматика наблюдается сравнительно чаще, чем у взрослых (в 68-75% случаев). Клинические проявления более характерны для злокачественных опухолей средостения и сопровождают до 80% подобных наблюдений. Однако, в большинстве случаев, симптомы образования средостения обусловлены развитием его осложнений.

Неспецифичность клинической картины связана с тем, что симптомы медиастинальных опухолей и кист обусловлены патологическими сигналами, которые не исходят непосредственно из самих новообразований, а зависят от нарушения расположенных рядом органов и тканей. Неспецифические синдромы, встречающиеся при опухолях средостения, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Неспецифические клинические синдромы при опухолях и кистах средостения

Синдром	Клинические проявления
Синдром интоксикации	- cлабость, утомляемость (15-17%); - cнижение массы тела (11-15%); - лихорадка (14-17%)
Болевой синдром	- боли постоянные ноющие или сжимающие (у 30-40% больных), иногда они носят ангинозный характер; - боли в спине при опухолях и кистах, расположенных в заднем средостении; - при опухолях и кистах переднего средостения боли чаще локализуются за грудиной и в области сердца.
Неврологические синдромы - цереброспинальный	- головная боль (5-7%); - бессонница (8-10%); - интеркостальная невралгия и невриты (4-8%); - парезы, анестезии (5-7%); - параплегии, расстройства чувствительности и функции тазовых органов (3%); - нарушения функций возвратного и диафрагмального нервов (6-7%).
- вегетативный	- бради- и тахикардия (4%); - гипергидроз (7%); - зуд кожи (4%); - стенокардия (4%); - расстройства желудочно-кишечного тракта; - функции желчного пузыря, почек (2-3%).
- трофический	- поражение суставов по типу «ревматоидного полиартрита» или синдрома Мари-Бамбергера (3%).

Благодаря физиологическим особенностям средостения, в связи с компенсаторно-приспособительными механизмами, которые возникают при его смещении, опухоли и кисты средостения длительное время клинически не проявляются. Нередко эти заболевания в начальном периоде вообще бессимптомны и опухоль обнаруживается случайно при рентгеноскопии грудной клетки во время профилактических осмотров.

Имеющиеся у части больных микросимптомы опухоли неспецифичны. Больные могут предъявлять жалобы на боли в грудной клетке, кашель, перемежающуюся или постоянную лихорадку. В возникновении этих симптомов играет роль как непосредственное механическое давление опухоли или кисты на различные отделы сердца с нарушением его функции, трахею и главные бронхи, магистральные сосуды, так и раздражение рефлексогенных зон, возникающих при смещении средостения.

Только симптоматология и клиника неврогенных опухолей средостения отличаются некоторыми особенностями. В отличие от других групп новообразований средостения они чаще проявляются рядом симптомов в ранние периоды развития. Если при других опухолях средостения нередко не отмечается каких-либо жалоб, то при нейрогенных опухолях все больные жалуются на боли, изменение чувствительности кожи, ухудшение зрения.

Среди других симптомов наиболее часто выявляются различные неврологические явления. Боли в груди, отдающие по ходу межреберных промежутков, боли в сердце, упорные головные боли (чаще при ганглионевромах). При ганглионевромах, невриномах верхнего отдела средостения возможно сдавление симпатического ствола на уровне первого грудного симпатического ганглия, что проявляется синдромом Горнера (птоз, миоз, ангидроз и энофтальм на стороне поражения). Отмечаются секреторные, вазомоторные и трофические расстройства со стороны кожи верхней половины туловища, верхней конечности, шеи лица на стороне локализации опухоли, что проявляется сухостью кожи, понижением ее температуры, покраснением кожи и снижением потоотделения.

У больных с опухолью в виде «песочных часов» выражены симптомы сдавления спинного мозга, что проявляется парезом, параличом конечностей, потерей чувствительности, болями, нарушением вегетативной иннервации соответственно уровню поражения спинного мозга.

В редких случаях неврогенных опухолей блуждающего или возвратного нерва появляется охриплость голоса, а опухоли диафрагмального нерва могут обусловить длительную икоту. В некоторых случаях неврогенные опухоли средостения сопровождаются неврофиброматозом Реклингаузена. У этих больных обширные участки кожи поражены пигментными образованиями бородавчатого характера.

Болевой синдром чаще бывает вызван значительной величиной опухоли, поражением органов опухолевым процессом, давлением на нервные стволы и нервные сплетения. Боли постоянные ноющие или сжимающие; иногда они носят ангинозный характер. Боли в спине чаще беспокоят больных с опухолями и кистами, расположенными в заднем средостении. При опухолях и кистах переднего средостения боли чаще локализуются за грудиной и в области сердца.

При физикальном исследовании нередко отмечаются телеангиэктазии кожи груди и спины, указывающие на гиперплазию медиастинальных лимфатических узлов. У части пациентов с образованиями верхнего отдела заднего средостения наблюдается симптом Горнера. В некоторых случаях можно пальпировать образование через верхнюю грудную апертуру. Перкуторные границы сердца могут быть расширены за счет массивной опухоли переднего средостения. Такая же опухоль в заднем средостении может обусловить притупление перкуторного тона в околопозвоночных областях. Иногда большая опухоль переднего средостения может приглушить тоны сердца.

У части пациентов отмечается разнообразная неврологическая симптоматика. Патогномоничными симптомами: гиперкальциемией, повышением уровня паратгормона крови и другими признаками гиперпаратиреоза проявляют себя лишь паращитовидные кисты средостения, наблюдаемые, к слову, очень редко. В целом, считается, что симптомы образований средостения имеются лишь у меньшей части пациентов, к тому же неспецифичны и в связи с этими обстоятельствами могут служить лишь поводом к целенаправленному обследованию. В большинстве же наблюдений образования средостения либо обнаруживаются случайно при исследованиях, предпринятых по иным поводам или с профилактической целью, либо проявляются осложнениями, обусловленными вовлечением в процесс компрессией, спаянием или инвазией окружающих органов и структур.

Объективная симптоматика, наблюдаемая при образованиях средостения, неспецифична и, за очень редкими исключениями, не позволяет поставить нозологический диагноз. Большинство образований средостения протекает бессимптомно и либо выявляется случайно, либо проявляет себя осложнениями, нередко несущими угрозу жизни. Эти осложнения могут быть вызваны как злокачественными, так и доброкачественными процессами.

Таким образом, любое новообразование средостения, независимо от наличия, характера и выраженности клинической симптоматики, несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента и может оказаться злокачественным.