2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода

Пациенты с инкурабельной стадией заболевания как по местному распространению, так и в связи с диссеминацией процесса, а также пациенты с низким функциональным статусом, которые не могут перенести радикального хирургического или комбинированного лечения, должны получить адекватную симптоматическую терапию. Такой подход должен обеспечить две основные составляющие:

1) восстановление адекватного энтерального питания (восстановление проходимости пищевода);

2) купирование болевого синдрома.

Основой для решения вопроса о тактике паллиативного лечения является возможность улучшения качества жизни и социальной адаптации пациентов с учетом распространенности заболевания, функционального статуса, а главное – прогноза его дальнейшего течения. У молодых пациентов с удовлетворительным функциональным статусом необходимо стремиться купировать дисфагию тем или иным способом с целью восстановления естественного питания и возможности проведения консервативной терапии. В этой группе пациентов должны широко применяться методы эндоскопической реканализации опухоли, эндоскопического стентирования, а при невозможности – выполнение шунтирующих операций (без формирования кишечных свищей). Отношение к паллиативным резекциям пищевода и эзофагэктомиям достаточно сдержанное, что определяется высокими цифрами осложнений и летальности после таких вмешательств.

Паллиативные операции можно разделить на 3 вида.

1. Гастростомия и еюностомия обладают глубокими косметическими дефектами и не дают перспективы социальной адаптации. Поэтому могут выполняться больным на последних месяцах жизни, только чтобы предотвратить смерть от голода.

2. Наиболее перспективным является наложение обходных шунтов, обеспечивающих максимальную социальную реабилитацию больных и благоприятные условия для проведения дополнительной консервативной терапии. Вместе с тем на основании сравнительного статистического анализа результатов операций показано, что шунтирующие операции по сравнению с пробными вмешательствами характеризуются увеличением продолжительности жизни больных в 2-2,5 раза. В качестве обходной вставки можно использовать желудок, тонкую и толстую кишку. Пищеводный анастомоз при этом возможно формировать в плевральной полости, что более предпочтительно с точки зрения его функциональных особенностей, либо на шее.

3. Паллиативные резекции с целью улучшения качества жизни больных и возможности проведения химиолучевого лечения оправданы в специализированных клиниках с большим позитивным опытом пищеводной хирургии, где отработана методика оперативных вмешательств.

Эндоскопическое паллиативное лечение рака пищевода. В некоторых случаях наиболее тягостные симптомы рака пищевода – дисфагия и одинофагия, могут быть купированы путем проведения эндоскопической дилатации. Наиболее часто используются три типа дилататоров: 1) дилататор Малони (удобен при коротких симметричных стриктурах); 2) дилататор Жирара-Совари (удобен при длинных асимметричных стриктурах); 3) баллонные дилататоры (рис. 68).

дилататор Жирара-Совари
	раздувание баллона в зоне пептической стриктуры пищевода

Рис. 68. Внешний вид и различные этапы применения дилататоров.

Применение дилататоров имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению с другими методами эндоскопической реканализации. К преимуществам метода относится его низкая стоимость, возможность применения у амбулаторных пациентов, низкий уровень осложнений, а также быстрый непосредственный эффект после применения. Основным недостатком данного метода является быстрый возврат дисфагии, что требует повторения процедуры каждые 3-4 недели. Поэтому метод дилатации наиболее удобен у пациентов с коротким прогнозом оставшейся жизни.

Применение эндоскопических стентов. Стенты можно разделить на ригидные пластиковые стенты (типа Альгорна) и саморасправляющиеся стенты из металла с памятью формы (нитиноловые).

В настоящее время предпочтение отдается гибким металлическим стентам с памятью формы (рис. 69). Это обусловлено достаточно высоким уровнем осложнений при применении ригидных стентов: высокая частота перфорации при его установке (до 10%), в сочетании с высокой частотой кровотечений, а также миграций стента.

Рис. 69. Нитиноловый стент в пищеводе.

Основными преимуществами эластичных стентов является достаточная простота их установки в сочетании с низкой частотой осложнений и последующей миграцией стента в сравнении с ригидными аналогами. К основным недостаткам эластичных стентов следует отнести их высокую стоимость, невозможность коррекции позиции стента после первичной установки, а также высокую частоту реокклюзии на фоне прорастания опухолью через сетчатую структуру стента.

В целом, согласно рандомизированным исследованиям, на сегодняшний день именно расправляющиеся металлические стенты с памятью формы (нитиноловые) являются стандартом в паллиативном эндоскопическом лечении неоперабельного рака пищевода. В то же время в паллиативном лечении злокачественных пищеводно-трахеальных/бронхиальных фистул оправданным является применение пластиковых стентов с целью прикрытия зоны дефекта опухоли.

В качестве паллиативных используются также методики реканализации просвета пищевода посредством электро- или лазерокоагуляции опухоли, транстуморальной эндоскопической интубации пищевода (применяются редко).