Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
1-2-3 Косенок + 5.doc
Скачиваний:
89
Добавлен:
17.09.2019
Размер:
18.21 Mб
Скачать

2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода

Вопрос пластического замещения после резекции пищевода в течение многих десятилетий был в центре внимания хирургов. Особенно остро этот вопрос стоял в эпоху широкого применения резекции пищевода по методу Торека. В настоящее время операция Торека не используется в чистом виде, а ее выполнение свидетельствует о чрезвычайно низкой квалификации хирурга. Следует отметить, что предлагается большое количество модификаций эзофагопластики (рис. 65), но все они основаны на принципах одномоментной или многоэтапной пластики.

Рис. 65. Варианты пластики пищевода: 1 – по С.С. Юдину, 2 – по Райту, 3 – по Лафаргу, 4 – по Ореони и Туне.

Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком  трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Способы проведения трансплантата: антеторакальным путем, ретростернально, ретрокостально, но чаще всего используют заднемедиастинальное положение.

В ходе выполнения общепризнанных в данное время одномоментных операций практически все авторы отдают предпочтение эзофагопластике по Льюису (рис. 66).

Рис. 66. Схема одномоментной операции по Льюису.

Операция Льюиса проводится двумя отдельными доступами: лапаротомным для мобилизации всего желудка и торакотомным справа для мобилизации и резекции пищевода, а также наложения соустья с перемещенным в плевральную полость желудком.

Очередность этапов торакотомии и лапаротомии может меняться, или операция выполняется двумя бригадами. Логичнее сначала выполнить торакотомию и убедиться в резектабельности опухоли, а затем произвести лапаротомию и подготовить желудок к перемещению, но можно выполнить сначала полную мобилизацию желудка, а затем торакотомию. Если опухоль не резектабельна, то накладывают обходной пищеводно-желудочный анастомоз. Обычно всегда начинают с лапаротомии, проводя полную мобилизацию желудка, как было описано выше. При этом выясняется наличие метастазов в брюшной полости. Из брюшной полости проводят пальцем мобилизацию пищевода в области отверстия диафрагмы. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Больного поворачивают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию в пятом межреберье. Пищевод мобилизуют до необходимого уровня. Потягиванием за пищевод осторожно выводят желудок в плевральную полость, предварительно растянув пищеводное отверстие. Пищевод отсекают над кардией и инвагинируют. Осуществляют пищеводно-желудочное соустье и фиксируют желудок.

Доступ позволяет осуществить широкий обзор операционного поля, безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме. В случае необходимости произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений), надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции  минимум 8 см.

В случаях невозможности выполнения пластики по Льюису прибегают к пластике трансплантатом из толстой кишки (колоэзофагопластика) или к илеоколоэзофагопластике по Добросмыслову-Тореку (рис. 67).

А

Б

В

Г

Рис.67. Схема многоэтапной операции Добросмыслова-Торека. А операционные доступы; Б уровень резекции пищевода; В выкраивание трансплантата из толстой кишки; Г завершение операции эхофагопластикой.

Цель операции  резекция всего грудного отдела пищевода, выведение культи его шейного отдела на кожу и наложение гастростомы. Оперативный доступ  правосторонняя боковая торакотомия в 5-6 межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола, пересекают дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2-3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел удаляют, грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем проводят обнажение шейного отдела пищевода, разрезом длиной 3-4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Затем производят гастростомию. Через 3-6месяцев при отсутствии метастазов  пластика пищевода.

Почти никто не имеет сомнений и относительно способа проведения трансплантата. Заднее средостенное лоно пищевода признано оптимальным и наиболее физиологическим. Частные вопросы разные авторы решают по-разному. Так, в случае гастропластики преимущество в основном отдается целому желудку, однако применяется и методика выкраивания лоскута из большей кривизны.

Новой тенденцией стали пластические пересаживания свободных трансплантатов с использованием микрососудистых анастомозов. Дальше всех в этом направлении пошли японские хирурги, которые в случае резекции шейного пищевода (удаление гипоглотки и ларингоэктомия) прибегают к свободной трансплантации двух кишечных сегментов: толстокишечного и толстокишечно-клубового. Первый сегмент используется для восстановления глоточно-пищеводного дефекта, а второй  для возобновления голосовой функции.

В хирургии пищевода главной всегда была проблема надежности пищеводных анастомозов. В настоящее время частота невозможности их выполнения заметно снизилась и в ведущих клиниках она или равняется нулю, или не превышает несколько процентов. Сегодня большинство хирургов формируют пищеводные анастомозы вручную двурядным или, изредка, однорядным швом в бесчисленных технических модификациях. Используют современные атравматичные монолитные шовные материалы. Однако механический способ анастомозирования также широко используется. Это связано с тем, что на базе советских циркулярных сшивающих аппаратов, созданных еще в конце 50-х, в США были разработаны более совершенные аппараты. Их главное отличие – двухрядность накладываемых швов. Важно и то, что в этих аппаратах используются более тонкие скрепки из титана, а заряжение скрепок в кассеты осуществляется в заводских условиях, что существенным образом повышает качество и надежность соединения тканей.

Современные принципы хирургии рака пищевода сформулированы М.И.Давыдовым и И.С.Стилиди:

1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства, рациональные приемы мобилизации и обработки смежных органов, формирование надежных пищеводных анастомозов;

2) онкологическая адекватность: мобилизация "острым путем" по принципу от сосуда к пораженному органу, правильная последовательность мобилизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочный принцип интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции;

3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простого антирефлюксного анастомоза. Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6,6%), завершенности лечения (98%) и отдаленным результатам (33% пятилетней выживаемости). Субтотальная одномоментная резекция и пластика пищевода с формированием эзофаго-гастроанастомоза в куполе правого гемиторакса с расширенной абдоминальной и медиастенальной лимфодиссекцией (операция типа Льюиса) соответствует требованиям онкологической абластики при раке нижне-среднегрудного отдела пищевода и может быть рекомендована практическим хирургам-онкологам в случае отсутствия признаков генерализации и функциональной неоперабельности. Разработанный эзофаго-фундоанастомоз отличается высокой надежностью, хорошими антирефлюксными свойствами и практически исключает развитие недостаточности швов соустья при строгом соблюдении методики и техники оперирования.