- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
Более чем у 50% больных выявляется нерезектабельный рак пищевода в силу местной распространенности или развития отдаленных метастазов. Среди пациентов, получивших хирургическое лечение, стадия I рака выявляется у 13-20%, стадия IIA у 14-27%, стадия IВ у 7-16%, стадия III у 40-54% больных. Стадия заболевания при первичном обращении больного за медицинской помощью не зависит от гистологического строения опухоли.
Показатели пятилетней выживаемости низкие, однако отмечается тенденция к улучшению результатов лечения. Если в 70-х годах XX века пятилетняя выживаемость составляла 4%, то в настоящее время она достигла 14%. После радикального хирургического лечения пятилетняя выживаемость при стадии I составляет 50-80%, при стадии IIA 30-40%, при стадии IIB 10-30% и при стадии III 10-15%. Выживаемость больных с IV стадией заболевания, получивших паллиативное лечение, меньше 1 года.
По данным литературы, при использовании хирургического метода резектабельность составила 54-69%, послеоперационная смертность 4-10%, частота осложнений 26-41%. При хирургическом, в самостоятельном варианте лечения, медиана выживаемости колеблется от 13 до 19 месяцев, 2-летняя выживаемость от 35 до 42%, 5-летняя выживаемость – от 15 до 24%.
При анализе результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода наиболее значимым фактором является распространенность заболевания на момент лечения. Условно всех пациентов можно разделить на локализованные стадии, при которых возможно проведение локальных методов лечения с полным макро- и микроскопическим удалением первичной опухоли и зон регионарного лимфогенного метастазирования, и генерализованные формы, характеризующиеся системным распространением процесса (как по отдаленным лимфатическим коллекторам, так и по органам). Последняя группа является крайне неблагоприятной в прогностическом отношении в целом и, несмотря на некоторые успехи консервативной терапии, характеризуется низкой выживаемостью, не превышающей 5-8 месяцев.
Более хорошей в прогностическом отношении является группа с локализованным характером заболевания. В этой группе прогноз складывается из нескольких составляющих, таких как характер проводимого лечения, его радикальность, стадия заболевания. В группе с проведением предоперационной химио- или химиолучевой терапии прогноз также определяется эффективностью терапии – он статистически значительно лучше в группе с полной регрессией как первичной опухоли, так и регионарных метастазов.
Однако углубленные исследования показали, что при раке пищевода фактор метастазирования оказывает большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли по пищеводу или глубина инвазии стенки. Это положение было сформулировано M.Endo (1992), который при исследовании поверхностного рака пищевода показал резкое ухудшение пятилетней выживаемости после радикальных операций (R0) при отсутствии или наличии метастатически измененных лимфатических узлов (62 против 17% соответственно). Эта корреляция свидетельствует, что именно наличие метастазов в лимфоузлы, даже при небольшой опухоли с начальной степенью инвазии без прорастания собственной пластинки слизистой, соответствующей pT1, делает прогноз поверхностного рака соответствующим местнораспространенному.
По данным вариационного анализа факторов прогноза после радикального хирургического лечения рака пищевода, именно наличие метастатического поражения лимфатических узлов ухудшает отдаленные результаты и является наиболее достоверным фактором отрицательного прогноза.
Однако именно глубина опухолевой инвазии стенки пищевода определяет частоту метастазирования в лимфатические узлы. По данным различных авторов, при поверхностном раке, ограниченном слизистой оболочкой, метастазы в лимфатические узлы отмечаются от 0 до 8% и даже 11%, тогда как при прорастании подслизистого слоя (рТ1) метастазы обнаруживаются от 20 до 75% (наиболее достоверно от 40 до 50%) случаев. При прорастании мышечного слоя лимфогенные метастазы выявляются уже более чем в 80% случаев.
При хирургическом лечении пациентов раком внутригрудного отдела пищевода с выполнением радикальных вмешательств R0 фактор распространенности лимфогенного метастазирования является крайне значимым. В группе радикально оперированных пятилетняя выживаемость составила 27% вне зависимости от локализации пораженных лимфоузлов (медиастинальные или абдоминальные). У больных без метастазов в лимфоузлы она составила 71,8%, при поражении от одного до четырех узлов – 34,2%, а при поражении более пяти лимфоузлов ни один пациент не пережил трехлетнего интервала.
Таким образом, значимым является следующая прогностическая градация: отсутствие лимфогенных метастазов; поражение от 1 до 4 регионарных лимфоузлов; поражение более 5 лимфоузлов.
Статистический анализ выживаемости в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов позволил в 1993 году принять дополнение к классификации рака пищевода по рTNM. В основу положено изменение категории pN1 в зависимости от числа пораженных лимфатических узлов, удаленных при эзофагэктомии с расширенной лимфодиссекцией. Выделены три подгруппы:
1) рN1а – метастатическое поражение от одного до трех лимфоузлов;
2) рN1b – от четырех до семи узлов;
3) рN1с – более восьми узлов.
В целом, на основании различных работ, исследующих значимость прогностических факторов хирургического лечения рака пищевода, можно выделить следующие факторы.
1. Прогноз более благоприятный при выполнении радикального вмешательства R0, чем при выполнении паллиативного вмешательства R1–R2.
2. У пациентов с меньшей глубиной инвазии – в пределах подслизистого-мышечного слоев (Т1–2) прогноз лучше, чем при прорастании адвентиции с выходом процесса в периэзофагеальную клетчатку или врастании в окружающие структуры (Т3-4).
3. Метастазы в регионарные лимфатические узлы ухудшают прогноз, особенно при поражении более 5 узлов.
4. Выживаемость снижается при поражении более проксимально расположенных лимфоузлов (заднее средостение, верхнее средостение, шейно-надключичная зона).
5. В случаях с тяжелыми послеоперационными осложнениями выживаемость снижается.
После расширенных вмешательств самым значимым фактором, влияющим на выживаемость, является наличие поражения регионарных лимфатических узлов. Так, трех и пятилетняя выживаемость при N1 стадиях составляет 35,9-58,9% (ДИ95) и 0-31,8%, а при N0 – 46,5-90,7% и 25-84,6% соответственно. При этом большое прогностическое значение имеет количество пораженных лимфоузлов.