- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
3.7.2. Типы оперативных вмешательств
Открытые операции. До настоящего времени наиболее распространенным способом хирургического лечения опухолей и кист средостения остается их удаление путем большой полостной операции, которая обеспечивает хирургу наибольшую свободу действий, наиболее полноценную интраоперационную ревизию с использованием осмотра, пальпации и препаровки тканей. Открытым способом может быть удалено любое неинвазивное образование средостения, а при подозрении на инвазию этот подход является методом выбора.
Эндовидеохирургические вмешательства. В отношении доброкачественных опухолей и кист у традиционной полостной хирургии в последние годы появился серьезный конкурент - видеоторакоскопическая хирургия, все чаще применяемая не только для диагностики, но и для удаления некоторых образований средостения (рис. 105).
Наиболее весомым достоинством метода представляется минимальное нарушение биомеханики дыхания, особенно важное для пациентов с ограниченными резервами дыхания. Определенную роль играют и косметическое преимущество (рис. 106), и укорочение длительности пребывания пациентов в стационаре.
Часть образований средостения характеризуется доброкачественностью, бессимптомностью, технически они легко резектабельны, и для их удаления вполне приемлем малоинвазивный подход, который предоставляет видеоторакоскопия. Уже сейчас многие авторы предпочитают этот способ для удаления кист и некоторых доброкачественных опухолей средостения. Так, по данным Dmitriev и соавторов (1996), 50% видеоторакоскопий при этой патологии носят лечебный характер. В отношении злокачественных и инвазивных опухолей перспективы применения видеоторакоскопии выглядят скромнее.
Рис. 105. Этапы эндовидеохирургической тимомэктомии.
|
Рис. 106. Вид больной после видеоторакоскопической тимомэктомии. Экскурсии грудной клетки и движения рукой не ограничены. |
К недостаткам видеоторакоскопической хирургии, помимо определенного ограничения свободы манипуляций хирурга, относят и ограниченность ревизии: мануальная пальпация невозможна, возможности диагностической препаровки ограничены, и определение истинных границ патологического очага зачастую весьма затруднено. В то же время иссечение злокачественного образования в пределах опухолевого поля чревато внутриплевральной контаминацией. Неоднократно описаны имплантаты злокачественных опухолей в грудной стенке в точках извлечения препаратов при торакоскопических вмешательствах, в том числе биопсии.
Этих недостатков лишена так называемая миниторакотомия с видеоподдержкой промежуточный вариант между торакотомией и торакоскопией, все чаще применяемый для удаления образований средостения. Однако для выполнения комбинированной операции или технически трудной препаровки органов средостения возможности такой техники недостаточны. В ближайшем будущем видеоторакоскопия и миниторакотомия с видеоподдержкой вероятно станут методами выбора в хирургии большинства медиастинальных кист и небольших доброкачественных новообразований. Выполнение этим способом более обширных вмешательств потребовало бы значительного усовершенствования визуализирующей аппаратуры, инструментария и хирургической техники; по-видимому, это дело более или менее отдаленного будущего.
Малые оперативные вмешательства. При наличии доброкачественного образования средостения на фоне противопоказаний к обширным хирургическим вмешательствам удачным выходом из положения могут быть малые операции:
1) трансторакальная пункция кисты с дренированием ее содержимого и последующим введением склерозирующих препаратов;
2) трансторакальная ультразвуковая аспирация солидного образования.
Итак, стандартным типом оперативного вмешательства по поводу опухолей и кист средостения остается их открытое удаление. Кисты и небольшие доброкачественные опухоли могут быть удалены путем видеоторакоскопии или миниторакотомии с видеоподдержкой. Кисты средостения у соматически отягощенных пациентов могут быть дренированы и затем химически склерозированы пункционным способом, а опухоли устранены или, по меньшей мере, существенно редуцированы ультразвуковой аспирацией.