65. Интеллектуальная недостаточность при невротических расстройствах, связанные со стрессом и соматоформных расстройствах (f4)

Термин «стресс» в медицинской науке был впервые предложен канадским физиологом Гансом Селье в 1936г. Проводя многочис­ленные эксперименты, Г. Селье установил, что различные забо­левания, вызванные любой причиной, например, холодом, ин­токсикацией, инфекцией, травмой, нервно-мышечным напряже­нием и т.д., несмотря на разнообразие клинических проявлений, имеют однотипную реакцию организма. Эта реакция заключалась в потере аппетита, мышечной слабости, по­вышении артериального давления, утрате мотивации к достиже­ниям. Г. Селье обозначил состояние, независящее от природы со­матического расстройства, «синдромом просто болезни». Он в своих ранних работах использовал термин «стресс» для описания «сово­купности всех неспецифических изменений (внутри организма), функциональных или органических».

Физиологический стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъяв­ленное ему требование. Обычный стресс (а не дистресс), который может быть приятным или неприят­ным, является обязательным компонентом жизненной деятельности че­ловека. Без стресса человек не мог бы приспособиться к постоянно меняющимся внешним воздействи­ям. Даже в состоянии полного расслабления спящий человек ис­пытывает некоторый физиологический стресс: его органы кровообращения и пищеварения находятся в работе, мозг не полнос­тью отдыхает во время сновидений. Уровень физиологического стресса наиболее низок в минуты равнодушия, но никогда не ра­вен нулю. «Полная свобода от стресса означает смерть» (Селье Г.).

Психологический стресс характери­зуется изменением условий удовлетворения не биологических по­требностей человека, а тех, которые присущи ему как социальному существу: страдания от неудач на работе, конфликтов в семье, утра­ты близких людей и т.д. Физиологические нарушения в данном слу­чае (если они есть) являются следствием психических, а не наобо­рот (как это происходит при физиологическом стрессе). Характер ответных реакций при психологическом стрессе, в отличие от фи­зиологического, индивидуален и не всегда предсказуем, так как они зависят от значимости для субъекта ситуации, интеллектуальных процессов, личностных особенностей. Один человек на угрозу отвечает страхом, другой — гневом. По мнению американ­ского психолога Г. Лазаруса, психологический стресс — это реакция, опосредован­ная оценкой угрозы и защитными процессами.

В последние десятилетия в центре внимания находится проблема профилактики эмоциональ­ного стресса и перенапряжения. Обычно их связывают с возника­ющими в жизни критическими ситуациями, при которых блоки­руются или нарушаются значимые для индивида потребности: не­урядицы в семье, болезнь близких, длительное физическое на­пряжение, однообразная монотонная деятельность и т.д.

Обострение этой проблемы в наше время связано с резким увеличением количества информации и знаний, которые дол­жен усваивать современный человек (перегрузка памяти), выра­женным ускорением темпов повседневной жизни, возросшей динамикой перемен жизненных ситуаций, значительным уве­личением числа контактов современного человека с другими людьми. Мозг оказывается к этим повышенным нагрузкам не­подготовленным, а повышенные темпы, ритмы и скорости про­текающих процессов вызывают срывы в деятельности централь­ной нервной системы. Именно в наше время появились «невро­зы часов пик», «тревога ожидания», «неврозы очереди» и т.д.

До 90% всех соматических заболева­ний прямо или косвенно связаны со стрессом. Эмоциональный стресс в той или иной форме связан также с разнообразными психическими расстройствами. Постоянные трав­мирующие психогенные факторы среды при отсутствии достаточного сопротив­ления им со стороны человека могут разрушать его устойчивую структуру «Я», порождать комплексы неполноценности, характе­ризующиеся повышенной тревожностью, неуверенностью в себе, депрессивным состоянием и т.д. Возможно также проявление ма­ниакально-депрессивных форм поведения, развитие шизофрении, психопатий и т.д.

Ключевым фактором здесь является (в соотв. с т. психоанализа) внутренний конфликт между возникшей потребностью и возможностью её удовлетворения, ограниченной социумом. При отсутствии возможности разрешить социальные ограничения, конфликт решается вытеснением потребности из сознания механизмами психологической защиты. Если психологической защите с этим полностью справиться не удается, то часть инстинктивной энергии может проявить себя в сознательной жизни в виде невротических расстройств, различных в зависимости от индивидуальных особенностей силы побуждений и конфигурации защит.

В последние годы установлено, что в головном мозге из амино­кислот образуются специфические соединения — эндогенные пеп­тиды (вещество «Р»), участвующие в механизмах памяти, обуче­ния и усиливающие устойчивость организма к эмоциональному стрессу. При снижении вещества «Р» в крови уменьшается устой­чивость организма к стрессу, нарушается сон, усиливаются асте­нические явления (раздражительность, плаксивость, тревога, быстрое утомление и др.). Уменьшение вещества «Р» является ре­зультатом многих факторов риска, в частности — курения, алко­голизации, нарко(токсико)мании и др.

Тревожно-фобические расстройства (F40)

Проявляются конкретным навязчивым страхом и тревогой, воз­никающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегета­тивной дисфункцией. Страх при фобиях кондиционален — то есть появляется лишь при определенных усло­виях и вне этих условий не возникает.

Распространенность. Единичные приступы паники переживает до 10% населения. Рас­пространенность многократных эпизодов тревожно-фобических рас­стройств — до 1% населения. Соотношение женщин и мужчин 2:1.

Агорафобия (F40.0). Agora (базарная площадь) и phobia (страх). Страх пустых про­странств, возникающий при переходе широких открытых мест, пло­щадей или безлюдных улиц, а также страх людей, встречаемых на этих пространствах.

Социальные фобии (F40.1). Страх быть в центре внимания окружающих Социальные фобии могут носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха — при публичных выступлениях, еде, встречах с противоположным полом. Больные жалуются на покраснение лица, чувство кома в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабость в ногах, невозможность со­средоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к частичной или полной социальной изоляции. Иногда сочетается с агорафибией.

Специфические (изолированные) фобии (F40.2). В клинике отмечаются фобии, ограниченные строго определен­ными ситуациями и не возникающие вне таковых. Сюда относятся: боязнь животных (чаще собак), высоты, замкнутых пространств, эк­заменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх забо­леть определенным заболеванием, страх вождения транспорта. Объек­ты страха иногда появляются в сновидениях, избегаются. В момент страха также отмечается вегетативная реакция.

Другие тревожные расстройства (F41)

Проявления тревоги сочетаются с другими симптомами и не ог­раничиваются особой ситуацией, могут генерализоваться. Фобические или обсессивные элементы могут присутствовать, но они явля­ются вторичными и менее тяжелыми.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0). Повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситуацией или обсто­ятельствами. Сопровождаются страхом и вегетативными симпто­мами и приводят к тому, что больные быстро покидают место, где находятся.

Чрезвычайный страх и чувство надвигающей­ся смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью. Больной пытается покинуть место, где возник приступ и ищет помо­щи. Длительность до часа, между приступами — тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение приступов при чрезмерном употреблении кофеина, иногда первые приступы следуют именно после употребления кофеина.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

Во французской и отечественной литературе — психастения, в немецкой — ананказмы, в англосаксонской — обсессивно-компульсивное расстройство.

Повторяющиеся тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь прихо­дят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивле­ния. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой по­вторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероят­ных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужерод­ные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.

Наиболее часто встречается навязчивый страх за­грязнения (мизофобия), который сопровождается многочасовым мы­тьем; навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками (закрыта ли дверь, выключен ли газ), и навязчивая мед­лительность, при которой обсессии и компульсии объединены и па­циент очень медленно выполняет повседневные дела.

Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0). Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, фи­лософские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям. З.Фрейд описал синдром «крысиного чело­века» как страх перед острыми предметами и особенно бритвы у па­циента, который вытеснил агрессивное представление по отношению к близким фантазией о китайской пытке с помощью крысы, которую запускали в анальное отверстие субъекту пытки.

Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1). Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за пре­дотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и ак­куратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приво­дящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные дей­ствия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2). Часто сочетаются в равной степени как нарушения мышления, так и поведения.

Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации (F43)

Клинические особенности отдельных нозологичес­ких форм невротических расстройств, связанных со стрессом.

Особенностью этой группы расстройств является развитие це­лого ряда психических нарушений вследствие внешнего тяжелого стрессорного воздействия, например, смерть близкого, нахожде­ние в зоне боевых действий, транспортные и природные катастро­фы, присутствие при насильственной смерти других, пожар, из­насилование, разбойное нападение и др. Повышенная восприимчивость к стрессу отмечается преимущественно в детском и пожилом возрасте.

Различают три основных психических состояния как ответная реакция на тяжелый стресс.

1. Острая реакция на стресс (F43.0)

2. Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)

2. Расстройства адаптации (F43.2)

Острая реакция на стресс (F43.0).

Транзиторные ситуативные расстройства и нарушения адаптации обусловлены каким-либо личным несчасть­ем. Социально-стрессовое расстройство (ССР) развивается вследствие тяжелого психосоциального стресса — «жизненное событие». В ответ на физический или психологический стресс, возникающий в результате транзиторных ситуативных или социально-стрессовых воздействий, у больных в течение нескольких часов или дней разви­вается психическое состояние, клинически проявляющееся как острая реакция на стресс.

Острая реакция на стресс — транзиторное психическое рас­стройство (от нескольких часов до нескольких дней), которое .

Клиническая картина при этом характеризуется кратковремен­ным состоянием «оглушенности», временным ослаблением интел­лекта, дезориентировкой в месте и неадекватным реагированием на внешние раздражения. Часто отмечается частичная или полная диссоциативная амнезия на предшествующие события. Характер­ным симптомокомплексом этого состояния являются вегетативно-сосудистые расстройства в виде тахикардии, гипергидроза кож­ных покровов, гиперемии лица и тела и др.

В случаях глубокого восприятия стрессорного фактора у многих больных вышеперечисленные проявления могут сопровождаться более выраженной заторможенностью, вплоть до диссоциативного ступора.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается мини­мум через шесть месяцев после тяжелого травматического события.

При этом нарушения психической сферы проявляются полиморфизмом клинической симптоматики — от легких невротических расстройств до стойких личностных и интеллектуальных нарушений. Клиническая картина данного расстройства характеризуется повышенной раздражительностью со вспышками гнева, наруше­нием сна, постоянным чувством тревожности, боязливости, стра­ха, избеганием ситуаций, напоминающих стрессовую, постоян­ными, непроизвольно возникающими воспоминаниями перене­сенного как во сне, так и наяву.

Интеллектуальные нарушения проявляются нарушением аналитико-синтетической деятельности мышления, частичной или пол­ной амнезией основных аспектов перенесенного стресса, сниже­нием уровня внимания. По мере восстановления личностных сфер пострадавшего отмечается и регресс его интеллектуальных нарушений, зачастую вплоть до полного восстановления интеллектуальной деятельности.

Расстройства адаптации (F43.2).

Клинически адаптационное нарушение проявляется повышен­ной тревожностью, депрессивным настроением, чувством неспособности выполнять повседневные дела, склонностью к драмати­ческому поведению и агрессивности. У детей могут отмечаться рег­рессивные феномены, такие, как энурез, детская речь, сосание пальца

По мере уменьшения адаптационных нарушений у больных от­мечается и восстановление интеллектуальной деятельности, сни­жение которой часто бывает при данном виде расстройств.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)

Общими для данной категории расстройств являются транзиторные нарушения интеграции функций памяти, сознания, собственной идентичности и моторики, включающие утрату какой-то части этих функций.

Основными клиническими проявлениями конверсионных рас­стройств являются снижение сознательного контроля над памятью, ощущениями и движениями в результате психологического стресса. Часто носит прогрессирующий характер, усугубля­ясь изо дня в день и от часа к часу.

Старое название — конверсионная ис­терия. Происхождение — психогенное, тесная связь по времени с трав­матическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми события­ми или нарушенными взаимоотношениями. Увеличение числа рас­стройств характерно для периода войн и конфликтов или природных катастроф. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юно­шеского и подросткового возраста, чем для среднего возраста.

Диссоциативная амнезия (F44.0). Потеря памяти (частичная) на недавние, важные события трав­матического характера, сопровождающаяся растерянностью. Прояв­ляется в виде нескольких форм:

• локализованная амнезия — потеря памяти на события от не­скольких часов до дней;

• генерализованная амнезия — потеря памяти на весь период бо­лезни;

• селективная амнезия — на некоторые события болезни;

• непрерывная амнезия — забывание каждого последовательно­го события.

Диссоциативная фуга (F44.1. Диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправлен­ными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней. Поведение представляется совершенно нормальным. Иногда отме­чается новая идентичность личности. Период фуги амнезируется.

Диссоциативный ступор (F44.2). Ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловлен­ный — снижение или отсутствие произвольных движений и реакций на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение), отсутствие речи. Больной находится ни в состоянии сна, ни бодрствования.

Трансы и состояния одержимости (F44.3). Потеря чувства личностной идентичности и осознавания окружа­ющего. Поступки управляются другой личностью, духом, божеством, силой. Внимание и осознавание ограничено, повторяющийся набор движений, поз, высказываний. Исключаются культуральные, рели­гиозные, психотические, эпилептические трансы.

Диссоциативные расстройства моторики (F44.4). Полный или частичный паралич конечности (моно-, геми- и парапарезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афо­ния, дизартрия, блефароспазм.

Диссоциативные судороги (F44.5). Длительность от минут до часов. Демонстративный характер под­черкивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюда­телей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встреча­ются абортивные формы — обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте возникают как реакция протеста при от­казе взрослых выполнить требования ребенка.

Синдром Ганзера F44.80). Преднамеренная демонстрация больным грубой психиатрической симптоматики. Окончание расстройства внезапное с демонстрацией амнезии на время эпизода.

Расстройство множественной личности (F44.81). Вторая сущность — любимая тема психоаналитиков и литерато­ров. Дориан Грей О.Уальда, Штиллер М.Фриша, Бэтман и Женщи­на-Кошка, да и практически все замечательные персонажи бэтманологии — все это множественные личности. Он (она) утром один (одна), вечером другой (другая), при этом прежнее состояние может амнези-роваться или он (она) его помнят.

Соматоформные расстройства (F45)

Общим для этой группы расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей.

Повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Боль­ной противится попыткам обсуждения возможности ее психологичес­кой обусловленности. Характерно истерическое поведение, направлен­ное на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физи­ческой природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способ­ны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхгаузена).

Соматизированное расстройство (F45.0). Наиболее частыми симптомами являются стойкие жалобы в течение не менее двух лет на: тошноту и рвоту, трудности при глотании, боли в конечностях, одышку, не связанную с нагрузкой, на осложнения при беременности или месячных.

Ипохондрическое расстройство (F45.2). В отличие от предыдущего, не только тяготятся не менее шести месяцев наличием у них соматическим дискомфортом, но и испытывают страх наличия ещё какого-либо не найденного заболевания.

Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Жалобы носят специфический характер автономного вегетативного раздражения (не менее двух вегетативных симптомов), относятся пациентом к проявлениям соматического заболевания в одной или нескольких системах органов.

Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4). Жалобы на длящиеся не менее шести месяцев боли при отсутствии соматических нарушений. Боль находится в главном фокусе внимания пациента.

Другие невротические расстройства (F48)

Неврастения (F48.0) является функциональным расстройством нервной системы.

Стержневое для неврастении состояние усталости (умственной или физической) представляет собой первичную психологическую защиту от какого-то интрапсихического конфликта, в свою очередь вызывающую необходимость поиска соматической причины для объяснения усталости, что представляет собой вторичный механизм защиты.

Причиной неврастении является психическое и эмоциональное перенапряжение, соматические заболевания (грипп, гепатит, тиф, сепсис, пневмо­ния и др.), хроническая усталость.

Часто неврастенией дебютируют психогенные и соматические заболевания. Возможны два типа жалоб, которые, соответственно, обусловлены переживаниями и соматическими расстройствами:

— жалобы на стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительной умственной работы; невозможность сосредоточиться, непродуктивное мышление.

— жалобы на стойкую и мучительную физическую усталость и слабость после незначительной физической нагрузки; на физическую слабость и истощаемость, невозможность расслабиться.

При обоих типах расстройств харак­терны головокружение, мускульные боли, «неврастенический шлем» — своеобразное сдавление скальпа, раздражительность, отсутствие радости жизни, подавленность, тревожность, нарушение сна. Часто встречается повышенная чувствительность к звукам и свету, рези в глазах, ощущения неопределенной тревоги.

Дифференциальный диагноз

Трудно отличить собственно неврастению от неврастенических жалоб при других психических и соматических расстройствах. Симптомы являются преходящими, если они не являются признаками начальных фаз других психических расстройств. Неврастенические жалобы могут предшествовать всем психическим расстройствам, и по их характеру часто трудно определить дальней­ший прогноз. Например, стойкие неврастенические жалобы в возра­сте после 55 лет часто предшествуют болезни Альцгеймера.

Синдром деперсонализации-дереализации (F48.1). Синдром описан в структуре многих психических расстройств, до сих пор нет полной уверенности в достаточной обоснованности его выделения как нозологической формы, а не симптома.

Диагностика должна основываться:

- на одном из двух критериев: 1. осознание себя, ощущений и чувств, чужды, не принадлежат себе, утрачены; ощущения подыгрывания в каком-то спектакле (деперсонализация); 2. осознание недействительности окружающего, люди – как актёры на какой-то сцене.

- сохраняется осознание того, что изменения не выфзваны другими лицами или силами.

- диагноз не ставится, если состояние соответствует признакам других заболеваний.

Другие специфические невротические расстройства (F48.8). Эта рубрика отведена для т.н. культурально-специфических нарушений (условно невротические, этнические или экзотические психозы), природа которых ещё плохо изучена.

Как смешанные фор­мы следует рассматривать пограничную интеллектуальную недо­статочность в основе которой лежат дизонтогенетические и энцефалопатические признаки, а также механизмы депривации: сенсорной, информационной, связанной с дефектами воспитания. Клиническая картина пограничной интеллектуальной недоста­точности редко отражает один вид патогенеза (недоразвитие или повреждение), чаще имеет место их сочетанное действие. При:

3. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная сенсорной депривацией.

3. Врожденная или рано приобретенная глухота либо туго­ухость.

4. Слепота, возникшая в раннем детстве.