2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

310

слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.

Рис. 6.2.7. Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в средней трети голени.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в

верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находится на поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 6.2.7). Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду

– поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосу- дисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В зад-

311

ний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.

Определение пульса на подколенной артерии

На подколенной артерии пульс можно определить не у всех людей – если в подколенной ямке имеется большое количество клетчатки, это затрудняет определение пульса. Для ослабления натяжения плотной собственной фасции, нижняя конечность пациента должна быть слегка согнута в коленном суставе. Пульсационная точка подколенной артерии находится на поперечник пальца кнутри от середины подколенной ямки (рис. 6.2.8). Для увеличения полезной площади при определении пульса на подколенной артерии рационально использовать подушечки 2-5 пальцев кисти, оказывая при этом встречное давление противоположной кистью со стороны надколенника.

Рис. 6.2.8. Пульсационная точка подколенной артерии.

Пункция коленного сустава

Пункцию коленного сустава осуществляют при наличии в этом суставе патологического содержимого. Таким содержимым может быть кровь, попадающая в коленный сустав при травмах (такое состояние называется гемартроз). Для пункции коленного сустава предложено несколько точек, однако самой распространенной из них является точка, расположенная на 3-5 мм кзади от середины латерального края надколенника (рис. 6.2.9). Пациент, которому осуществляют пункцию коленного сустава, должен лежать на спине. Хотя наличие патологического содержимого в этом суставе затрудняет разгибание в колене, нога пациента должна быть разогнута настолько, чтобы это не вызывало выраженных болезненных ощущений. После обработки места пункции антисептиком, врач свободной от шприца рукой должен сместить и зафиксировать кожу над местом пункции. После завершения манипуляции кожа возвращается в исходное положение и перекрывает раневой канал, что препятствует попаданию инфекции в полость коленного сустава (после выполнения пункции). При использовании описанной точки игла должна быть направлена перпендикулярно поверхности кожи и продвигаться в поперечном направлении, снаружи вовнутрь. Преодоление сопротивления связочного аппарата свидетельствует о попадании к полость коленного сустава. После этого поршень шприца следует медленно оттягивать – это приведет к отсасыванию патологического содержимого. Опорожнению коленного сустава

312

способствует давление на надколенник в заднем направлении, это делает помощник врача. Чтобы такое давление не приводило к насильственному разгибанию нижней конечности в колене, помощник врача должен второй рукой оказывать встречное давление со стороны подколенной ямки пациента.

Рис. 6.2.9. Один из вариантов пункции коленного сустава: 1.– надколенник; 2.– место пункции и направление иглы.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Врач описывает локализацию раны в области голени. По какой циркулярной линии принято проводить нижнюю границу этой области?

А. Над основанием лодыжек В. Между лодыжками и пяточной костью

С. На два поперечника пальца выше лодыжек D. На два поперечника пальца ниже лодыжек Е. По пяточной кости

Тест № 2 Хирург обнажил подколенный сосудисто-нервный пучок в подколен-

ной ямке. Какое образование обычно занимает в этом пучке самое поверхностное положение?

А. Подколенная артерия В. Подколенная вена С. Седалищный нерв

D. Большеберцовый нерв

Е. Общий малоберцовый нерв Тест № 3

Хирург выполнил оперативный доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в верхней трети голени. В каком направлении следует смещать длинный разгибатель пальцев при этом доступе?

А. Кпереди В. Кзади С. Кнаружи D. Кнутри Е. Книзу

313

Тест № 4 Хирург выполняет доступ к заднему большеберцовому сосудисто-

нервному пучку в средней трети голени. Для определения направления разреза хирург провел проекционную линию путем соединения двух точек. Какой ориентир следовало использовать хирургу для определения верхней проекционной точки в этой ситуации?

А. Медиальный край большеберцовой кости В. Латеральный край большеберцовой кости С. Бугристость большеберцовой кости

D. Головку малоберцовой кости

Е. Нижний угол подколенного ромба Тест № 5

Врач выполняет пункцию коленного сустава по наружному краю надколенника на уровне его середины. В каком направлении следует продвигать иглу при проколе суставной капсулы?

А. Вверх В. Вниз С. Кзади

D. Кпереди

Е. Перпендикулярно телу

Тест № 6 У больного воспалительный процесс распространился из голенно-

подколенного канала через его переднее (среднее) отверстие. Куда попадет воспалительный процесс в этой ситуации?

А. Медиальный лодыжковый канал В. Латеральный лодыжковый канал С. Подколенная ямка

D. Латеральное мышечной ложе голени Е. Переднее мышечное ложе голени

Эталоны ответов: № 1 – А; № 2 – D; № 3 – C; № 4 – А; № 5 – Е; № 6 – Е.

314

6.3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

Актуальность темы. Травмы голеностопного сустава и стопы, повреждения костей и сосудов этих областей относятся к частым и тяжелым видам патологии. Каждый врач должен уметь проводить первичную хирургическую обработку ран этих областей, останавливать кровотечение, определять пульс, выполнять пункцию поверхностных вен.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Внешние ориентиры и границы областей голеностопного сустава и стопы. Особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации (расположение и клиника повреждения нервов), венозного и лимфатического оттока. Топографическая анатомия каналов: медиального и латерального лодыжковых, пяточного (стенки, отверстия, содержимое). Возможные пути распространения патологических процессов. Строение голеностопного сустава и суставов стопы: межфаланговых, Шопара и Лисфранка. Понятие о «ключе» к суставу. Скелетотопия, голотопия, синтопия компонентов магистральных сосудисто-нервных образований области голеностопного сустава (заднего большеберцового пучка, малоберцовой артерии и др.), стопы (тыльного пучка стопы, медиального и латерального подошвенных пучков и др.).

2.Доступы к заднему большеберцовому пучку (в области голеностопного сустава); тыльному пучку стопы. Определение пульса на артериях: задней большеберцовой и тыльной (стопы). Венепункция большой скрытой вены в области голеностопного сустава. Обоснование разрезов при воспалительных заболеваниях нижней конечности.

УМЕТЬ (выносится на ИМК и экзамен):

1.обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей голеностопного сустава и стопы;

2.интерпретировать особенности:

а) топографической анатомии суставов Шопара и Лисфранка, определять «ключи» к этим суставам;

б) кровоснабжения стопы, определять особенности артериальных анастомозов стопы, их практическое значение;

3.обозначать проекцию доступа, определять возможные ошибки и осложнения:

а) к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в области голеностопного сустава), обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии медиального лодыжкового канала, синтопию компонентов);

б) к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов);

4.обосновывать и моделировать, определять возможные ошибки и осложнения:

а) пункцию большой скрытой вены;

315

б) определение пульса на задней большеберцовой и тыльной (стопы) артерии, наложение кровеостанавливающего жгута на нижнюю конечность;

5.определять возможные места локализации гнойных процессов (в области голеностопного сустава и стопы) и пути их распространения (по ходу со- судисто-нервных образований через каналы нижней конечности), проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов, определять возможные ошибки и осложнения.

Границы и внешние ориентиры области голеностопного сустава и стопы Область голеностопного сустава занимает промежуточное положение между голенью и стопой. Верхней границей области голеностопного сустава является циркулярная линия, проводимая в поперечной плоскости над лодыжками. Нижней границей этой области является циркулярная линия, проводимая по нижним краям лодыжек через задний край пяточной кости. Важ-

ными внешними ориентирами области голеностопного сустава являются лодыжки и пяточное (Ахиллово) сухожилие, проходящее в продольном направлении в задней части области.

Стопа является нижней (дистальной) частью свободной нижней конечности. Верхней границей стопы является циркулярная линия, проводимая по нижним краям лодыжек через задний край пяточной кости. На стопе выделяют предплюсну, плюсну и пальцы. Предплюсна занимает на стопе самое проксимальное положение, плюсна – промежуточное, а пальцы – дистальное. На стопе выделяют тыльную и подошвенную поверхности. Основными внешними ориентирами стопы являются: бугор пяточной кости, сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, фаланги пальцев, углы сгиба между фалангами, межфаланговые складки, межпальцевые промежутки, подошвенно-пальцевые складки, головка 1-ой плюсневой кости, бугристость 5-ой плюсневой кости. Большой палец стопы занимает самое медиальное положение и называется 1-ым, мизинец (занимающий самое латеральное положение) – 5-ым. 1-ый палец стопы состоит из двух фаланг (проксимальной и дистальной), остальные четыре пальца – из 3-х фаланг (проксимальной, средней и дистальной). Дистальную фалангу пальцев называют ногтевой. Между пальцами имеется четыре межпальцевых промежутка, нумерация которых осуществляется изнутри наружу. Плюсна представлена пятью плюсневыми костьми, соответствующими пальцам стопы (самая медиальная считается 1-ой, самая латеральная – 5-ой). Четыре межплюсневых промежутка также нумеруются изнутри наружу.

Топографическая анатомия области голеностопного сустава и стопы

Под относительно тонкой кожей области голеностопного сустава находится подкожная клетчатка с расположенными в ней поверхностными образованиями. На передней поверхности медиальной лодыжки находится большая скрытая вена и скрытый нерв, на задней поверхности латеральной лодыжки – малая скрытая вена. Собственная фасция утолщена и натянута между лодыжками и пяточной костью, образуя медиальный и латеральный лодыжковые каналы. Медиальный лодыжковый канал спереди ограничен зад-

316

ней поверхностью медиальной лодыжки, снаружи – медиальной поверхностью пяточной кости, изнутри – уплотненной собственной фасцией, выполняющей функцию удерживателя сухожилий мышц-сгибателей (retinaculum flexorum). Через медиальный лодыжковый канал проходят сухожилия глубоких мышц задней группы голени и задний большеберцовый сосудистонервный пучок. Эти образования в канале располагаются в следующей последовательности (спереди - назад): сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, задняя большеберцовая артерия в сопровождении одноименных вен, большеберцовый нерв, сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. При этом сухожилия не прикрывают артерию и не препятствуют определению на ней пульса. Латеральный лодыжковый канал спереди ограничен задней поверхностью латеральной лодыжки, изнутри – латеральной поверхностью пяточной кости, снаружи

– утолщенной собственной фасцией, выполняющей функцию удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. Через латеральный лодыжковый канал проходят сухожилия латеральной группы мышц голени (длинной и короткой малоберцовой мышц) и малоберцовая артерия.

Голеностопный сустав (articulation talocruralis) – винтообразный (раз-

новидость блоковидного), образован суставными поверхностями большеберцовой, малоберцовой и таранной кости. Связки голеностопного сустава:

-от медиальной лодыжки – медиальная (дельтовидная), крепится к таранной и ладьевидной костям;

-от латеральной лодыжки – пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовые.

К костям предплюсны относятся: пяточная, таранная, кубовидная, ладьевидная и три клиновидные кости (медиальная клиновидная кость называется 1-ой, средняя – 2-ой, латеральная – 3-ей). Кнутри от пяточной кости, между нею и мышцей, отводящей большой палец стопы, находится пяточный канал, в котором проходят медиальная подошвенная артерия (с венами)

имедиальный подошвенный нерв. Медиальная подошвенная артерия является ветвью задней большеберцовой артерии, одноименный нерв – ветвью большеберцового нерва. Пяточный канал является «продолжением» медиального лодыжкового канала.

Суставы стопы: подтаранный (между пяточной и таранной костьми), таранно-пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, поперечный сустав предплюсны (Шопара, состоит из таранно-ладьевидного и пяточнокубовидного), клино-ладьевидный, предплюсно-плюсневые (Лисфранка, состоит из клино-плюсневого и кубовидно-плюсневого суставов), межплюсневые, плюсне-фаланговые и межфаланговые. «Ключом» к суставу называют связку, только после рассечения которой возможно осуществить вычленение. Ключом к суставу Лисфранка является медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Клю-

чом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки

(тыльная и подошвенная). Ключом к суставу Шопара является раздвоенная

317

связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны).

Подошва стопы аналогична ладони кисти. Кожа подошвы является более толстой и малоподвижной по сравнению с кожей тыла стопы. Малая подвижность кожных покровов подошвы связана с наличием соединительнотканных перемычек, придающих подкожной клетчатке подошвы ячеистое строение. Поэтому воспалительные процессы в подкожной клетчатке подошвы протекают по типу абсцесса (по крайней мере – первоначально). Такие абсцессы обычно сопровождаются отеком тыла стопы, так как лимфа оттекает в этом направлении и на тыле есть условия для выраженности отека (подкожная клетчатка тыла стопы имеет рыхлое, слоистое строение). Собственная фасция стопы представлена тыльным и подошвенным апоневрозом, под которыми находятся подапоневротические пространства (тыльное и подошвенное). Особенно опасны подкожные подошвенные абсцессы, локализующиеся в непосредственной близости от подошвенно-пальцевых складок, так как воспалительный процесс в этом случае может распространиться через комиссуральные отверстия, пропускающие собственно пальцевые сосуди-

сто-нервные пучки к пальцам, в подапоневротическое пространство подош-

вы. В подапоневротическом пространстве подошвы выделяют три мышечных ложа: медиальное, срединное и латеральное. В срединном мышечном ложе, в свою очередь, выделяют поверхностное и глубокое пространство. Из срединного мышечного ложа подошвы воспалительный процесс может распространиться по синовиальным влагалищам сухожилий: по ходу сухожилия длинной малоберцовой мышцы – в латеральный лодыжковый канал, по ходу сухожилия длинного сгибателя пальцев – в медиальный лодыжковый канал. Из

медиального мышечного ложа подошвы воспалительный процесс также мо-

жет распространиться по пяточному каналу в медиальный лодыжковый канал. Из медиального лодыжкового канала по ходу сухожилий и заднего большеберцового пучка патологическое содержимое может распространиться вниз (в срединное и медиальное мышечные ложа подошвы) или вверх (в заднее мышечное ложе голени, голеноподколенный канал). Из латерального лодыжкового канала по сухожилию длинной малоберцовой мышцы может происходить распространение патологического процесса в срединное мышечное ложе подошвы или в латеральное мышечное ложе голени.

Передняя большеберцовая артерия, попадая в тыльное подапоневротическое пространство, начинает называться тыльной артерией стопы (a. dorsalis pedis). Через переднюю часть области голеностопного сустава патологический процесс может распространяться из тыльного подапоневротического пространства в переднее мышечное ложе голени (по тыльному сосудистонервному пучку стопы).

Доступы к сосудам и нервам области голеностопного сустава и стопы

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в обла-

сти голеностопного сустава (в медиальном лодыжковом канале) осуществляется по продолжению проекционной линии к этому пучку, проводимой на

318

голени, с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу (А на рис. 6.3.1). Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – удерживатель сгибателей. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Большеберцовый нерв в медиальном лодыжковом канале располагается кзади от задней большеберцовой артерии.

А Б

Рис. 6.3.1. Доступы к сосудисто-нервным пучкам области голеностопного сустава и стопы:

А - доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава;

Б - доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы.

Доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы выполняется по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком (Б на рис. 6.3.1). Пациент лежит на спине. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – тыльный апоневроз стопы. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы смещают кнутри, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы – кнаружи. В тыльный сосудисто-нервный пучок стопы входит тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв, который обычно занимает медиальное положение по отношению к артерии.

Разрезы при воспалительных процессах на нижней конечности

Гнойные процессы на нижней конечности могут распространяться по ходу сосудисто-нервных образований через каналы нижней конечности (см. выше). Кроме того, на нижней конечности в связи с тем, что собственная фасция очень толстая (чем ниже, тем толще), есть условия для развития анаэробных процессов (например, газовой гангрены), что может привести к летальному исходу или необходимости ампутации. Поэтому флегмоны нижней конечности необходимо своевременно вскрывать для создания условий к оттоку гнойного содержимого. При этом для уменьшения вероятности повре-

319

ждения сосудисто-нервных образований и для профилактики анаэробных процессов на нижней конечности используют «лампасные» (длинные продольные) разрезы.

Определение пульса на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы

Пульсационная точка задней большеберцовой артерии находится на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием (А на рис. 6.3.2). В норме пульс на этой артерии определяется в 100 % случаев. Эту точку широко используют при диагностике облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. При наличии такого заболевания пульс на задней большеберцовой артерии может быть ослаблен или не определяться.

Для определения пульса на тыльной артерии стопы 2-5 пальцы руки располагают по линии, соединяющей середину между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком (Б на рис. 6.3.2). Однако, в силу индивидуальных особенностей, тыльная артерия стопы может иметь рассыпной тип строения. При таком типе строения пульс на тыльной артерии стопы может не определяться, что является вариантом нормы. Для повышения вероятности определения пульса следует это делать ближе к лодыжкам, а не к пальцам стопы. Дополнительным ориентиром является сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы – тыльная артерия стопы располагается кнаружи от этого сухожилия.

А

Б

Рис. 6.3.2. Места определения пульса: А.– на задней большеберцовой артерии (1.– медиальная лодыжка; 2.– пяточное сухожилие; 3.– пульсационная точка); Б.– на тыльной артерии стопы.

Венепункция большой скрытой вены в области голеностопного сустава

Венепункцию и венесекцию поверхностных вен нижней конечности чаще всего осуществляют в области голеностопного сустава. Наиболее часто для венепункции и венесекции на нижней конечности используют большую скрытую вену, которая располагается на передней поверхности медиальной лодыжки. Эта вена обычно хорошо контурируется через тонкую кожу. После обработки места пункции антисептиком вену пережимают над местом пункции. Сделать это можно с помощью жгута или прижатием пальцем, что одновременно обеспечивает и фиксацию вены. Иглу во время пункции направляют снизу вверх (под углом 15-20°к поверхности кожи), срез иглы должен быть направлен от поверхности кожи. Если кровь самостоятельно не посту-