2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

350

Венепункция и венесекция поверхностных вен локтевой ямки

А Б

Рис. 6.5.8. Типы анастомозов между поверхностными венами локтевой ямки и уровень наложения жгута при венепункции:

А.– М-образный анастомоз: 1.– основная вена и медиальный кожный нерв предплечья; 2.– головная вена; 3.– промежуточная вена предплечья; 4.– промежуточная головная вена; 5.– промежуточная основная вена.

Б.– И (N-)-образный анастомоз: 1.– основная вена и медиальный кожный нерв предплечья; 2.– головная вена; 3.– промежуточная вена предплечья; 4.– промежуточная (срединная) вена локтя; 5.– уровень наложения жгута для улучшения контурирования поверхностных вен локтя.

Венепункция (прокол вены) выполняется с целью забора крови или внутривенного введения лекарственных препаратов (в том числе через капельницу). Для венепункции чаще всего используются поверхностные вены локтевой ямки. В подкожной клетчатке локтевой ямки располагаются крупные поверхностные вены и кожные нервы. В медиальной части локтевой ямки в продольном направлении проходит основная вена (v. basilica), в латеральной части локтевой ямки в том же направлении проходит головная вена (v. cephalica). Между этими венами хорошо выражены анастомозы (рис. 6.5.8). Основную вену сопровождает, располагаясь вплотную к ней, медиальный кожный нерв предплечья. Положение этого нерва относительно вены вариабельно, иногда он может располагаться на передней стенке вены. Головную вену пересекает конечная ветвь кожно-мышечного нерва – латеральный кожный нерв предплечья. Анастомоз между головной и основной веной может быть N-образным (И-образным) или М-образным. При N-образном типе анастомоза головная и основная вены анастомозируют друг с другом посредством промежуточной (срединной) вены локтя (v intermedia (mediana) cubiti), что на противоположных (левой и правой) конечностях напоминает латинскую букву «N» и русскую букву «И». При М-образном типе анастомоза промежуточная вена предплечья делится на две части (v intermedia cephalica и v intermedia basilica), одна из которых впадает в головную вену, а другая – в основную. Та вена, которая впадает в головную вену, называется промежуточной головной веной (v intermedia cephalica). Та вена, которая

351

впадает в основную вену, называется промежуточной основной веной (v intermedia basilica). При любом типе анастомоза основную вену не рекомендуется использовать для венепункции, так как при этом можно повредить основной ствол медиального кожного нерва предплечья. Кроме того, этот нерв обеспечивает иннервацию стенок основной вены, поэтому ее прокол является весьма болезненным для пациента. При N-образном типе анастомоза лучше всего для венепункции использовать промежуточную вену локтя, но можно использовать и головную вену (при этом существует небольшая вероятность повреждения латерального кожного нерва предплечья). При М- образном типе анастомоза лучше всего использовать промежуточную головную или промежуточную основную вены, но можно использовать и головную вену. При введении хлористого кальция лучше использовать вены, расположенные кнаружи от основного сухожилия бицепса, так как попадание этого раствора в клетчатку приводит к некрозу тканей, а основной сосудистонервный пучок локтя находится кнутри от основного сухожилия бицепса.

Для улучшения контурирования поверхностных вен локтевой ямки на плечо накладывают жгут. В этой ситуации жгут следует накладывать в нижней трети плеча. Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча, так как это приводит к сдавлению лучевого нерва между трехглавой мышцей и плечевой костью. Для уменьшения травматизации кожи под жгут следует подкладывать матерчатую подкладку, которой может служить одежда пациента. Чтобы жгут можно было быстро распустить одной рукой, его завязывают на «полубант» (формируя предварительный виток из одинарного и сложенного вдвое концов жгута). Жгут затягивают с такой силой, чтобы не исчезал пульс на лучевой артерии. Если затянуть жгут слишком сильно, то наполнение венозных сосудов кровью может быть недостаточным для их контурирования (изза пережатия плечевой артерии). Если после наложения жгута поверхностные вены не контурируются (или контурируются в недостаточной степени), следует попросить пациента «поработать кулаком», то есть несколько раз интенсивно согнуть и разогнуть пальцы руки. Для улучшения контурирования поверхностных вен локтевой ямки можно также воспользоваться нагнетающими движениями по передней поверхности предплечья пациента (снизу – вверх), что приводит к увеличению объема крови в этих венах. Верхняя конечность, на которой выполняется манипуляция, должна быть максимально разогнута в локтевом суставе. Для этого под заднюю часть локтя подкладывают мешочек с песком или другое подручное средство. Локтевую ямку пациента обрабатывают антисептиком (чаще всего – спиртом). Если венепункция выполняется с целью внутривенного введения лекарственного препарата, то в стерильный шприц набирают раствор этого препарата и выпускают из шприца остатки воздуха. Свободной от шприца рукой осуществляют фиксацию выбранной для венепункции вены. Сделать это можно натягиванием кожи локтевой ямки пациента путем смещения ее в заднюю часть локтя, однако при этом контурирование поверхностных вен может ухудшиться. Поэтому оптимальным способом фиксации вены является прижатие ее большим пальцем выше места пункции (остальные четыре пальца кисти при этом

352

обычно располагаются позади верхней конечности пациента и оказывают встречное давление). Место вкола иглы определяется тем, какую вену было решено использовать для венепункции (промежуточную вену локтя или головную вену при N-образном анастомозе; промежуточную головную, промежуточную основную или головную вену при М-образном анастомозе). Некоторые авторы рекомендуют вначале прокалывать кожу рядом с веной, а уже затем – стенку вены. Однако следует учитывать, что и прокол кожи, и прокол вены сопровождаются болевыми ощущениями, поэтому лучше прокалывать кожу над веной и переднюю стенку вены одномоментно (для сведения болевых ощущений к минимуму). Игла должна быть направлена снизу вверх (вдоль вены), угол по отношению к кожным покровам составляет около 15º20º, срезом – от поверхности кожи. Желательно, чтобы направление иглы соответствовало направлению вены (рис. 6.5.9). При соблюдении достаточно острого угла наклона иглы уменьшается вероятность прокола вены насквозь по инерции (формированием гематомы). Срез иглы должен быть направлен от поверхности кожи, чтобы не царапать переднюю стенку вены, а проколоть ее. Иглу нельзя погружать слишком глубоко, так как можно повредить крупные сосудисто-нервные образования, расположенные под собственной фасцией. Обычно после прокола вены в шприце появляется темная венозная кровь. Однако при пониженном венозном давлении этого может и не происходить. В таких случаях для того, чтобы убедиться, что игла находится в просвете вены, следует потянуть поршень шприца на себя. Оттягивать поршень шприца нужно медленно, так как в противном случае стенки вены спадутся из-за резкого перераспределения давления, и игла может выйти из вены.

Если венепункция выполнялась с целью внутривенного введения раствора лекарственного препарата, то после прокола вены (перед введением препарата) следует снять с верхней конечности жгут. При подключении капельницы шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней капельницу. Иглу и периферическую часть капельницы фиксируют к верхней конечности пациента с помощью лейкопластыря. Если капельница подсоединена к стеклянному флакону с раствором, то в этот флакон должна быть введена длинная игла («воздушка»), острие которой находится над поверхностью раствора (для поддержания постоянного давления во флаконе при уменьшении количества жидкости в нем). При осуществлении забора крови жгут с верхней конечности не снимают для поддержания достаточно высокого венозного давления. Забор крови осуществляют путем медленного оттягивания поршня шприца на себя. Можно накапать кровь из иглы в пробирку, но пробирку следует при этом наклонить таким образом, чтобы капля (или струя) крови не разбивалась о дно пробирки, а стекала по ее стенке (во избежание повреждения эритроцитов). По завершении манипуляции к месту прокола кожи прижимают ватку, смоченную спиртом или другим антисептиком, и вынимают иглу быстрым движением. Некоторое время, требующееся для образования тромба и окончательной остановки кровотечения, рука пациента должна находиться в максимально согнутом в локтевом суставе положении.

353

Рис. 6.5.9. Венепункция в локтевой ямке (при М-образном анастомозе).

Не рекомендуется использовать для венепункции подкожные вены, расположенные на передней поверхности запястья и нижней трети предплечья, так как это крайне болезненно для пациента. При попытке использования этих вен можно острием иглы повредить основной ствол срединного нерва, расположенный сразу под тонкой собственной фасцией между сухожилиями мышц поверхностного слоя передней группы предплечья. Если по ка- ким-либо причинам другие вены верхней конечности не доступны для венепункции или венесекции, то с этой целью можно использовать вены нижней конечности (например, большую скрытую вену на передней поверхности медиальной лодыжки).

1

2

3

Рис. 6.5.10. Этапы венесекции и катетеризации вены.

Венесекция – это вскрытие вены, обычно выполняется с целью ее катетеризации (рис. 6.5.10). Для этого рассекают кожу вдоль вены, разводят края раны и останавливают кровотечение из подкожных сосудов. Под вену с помощью изогнутого по плоскости кровеостанавливающего зажима подводят две лигатуры-держалки, одна ниже другой. Нижнюю лигатуру завязывают (во избежание возникновения кровотечения после рассечения вены между держалками), но концы нитей не обрезают, а используют для подтягивания и фиксации вены. Из верхней лигатуры формируют предварительный виток, но пока не затягивают его. Между держалками вена надсекается или рассекается, в зависимости от соотношения диаметров вены и используемого катетера. Через просвет вены вводят стерильный катетер, который по диаметру должен быть меньше, чем диаметр вены. Наружный конец катетера должен быть закрыт. Клапан катетера открывают и подсоединяют к нему шприц, с помощью

354

которого отсасывают из катетера воздух и убеждаются, что раствор свободно поступает в вену. После этого верхнюю лигатуру завязывают на узел (что обеспечивает фиксацию катетера к стенке вены), концы обеих лигатур обрезают. Осуществляют контроль на гемостаз, на кожу накладывают редкие швы, на рану – асептическую повязку. Наружную часть катетера, выведенную через рану, дополнительно фиксируют к поверхности кожи путем подшивания или с помощью лейкопластыря. После того, как надобность в катетере отпадает, его выдергивают из тканей (придерживая свободной рукой поверхность кожи), а на место операционной раны накладывают давящую повязку. Венесекция поверхностных вен локтевой ямки осуществляется по схеме, описанной выше. Кроме вен локтевой ямки, для венепункции и венесекции могут быть использованы поверхностные вены, расположенные в подкожной клетчатке тыла пясти. Их венепункция и венесекция осуществляются так же, как и в локтевой ямке.

Определение пульса в области локтя и измерение артериального давления

На верхней конечности пульс можно определить в области локтя – на плечевой артерии (артерии локтевого сгиба), см. рис. 6.5.11. При этом верхняя конечность должна быть максимально разогнута в локтевом суставе. Пульсационная точка артерии локтевого сгиба находится кнутри от основного сухожилия двуглавой мышцы плеча (между ним и медиальным мыщелком плечевой кости). Сухожилие двуглавой мышцы плеча легко определяется при слегка согнутой в локте верхней конечности по своему продольному направлению и расположению приблизительно посередине локтевой ямки. Для увеличения «полезной площади» при определении пульса рационально одновременно использовать подушечки 2-4 пальцев, при этом оказывая 1-ым пальцем встречное давление сзади. Предварительное определение пульса на артерии локтевого сгиба облегчает выслушивание тонов Короткова при определении артериального давления традиционным способом. Манжету при этом следует накладывать в нижней трети плеча.

Рис. 6.5.11. Определение пульса и измерение артериального давления (АД) на верхней конечности:

1.– место определения пульса на артерии локтевого сгиба (расположения головки фонендоскопа); 2.– место наложения манжеты при измерении АД.

355

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

При травме локтя был поврежден нерв, располагающийся между медиальным мыщелком плеча и локтевым отростком. Какой нерв поврежден?

А. Локтевой В. Лучевой С. Срединный

D. Медиальный кожный нерв предплечья Е. Латеральный кожный нерв предплечья

Тест № 2 Хирург проводит проекционную линию Пирогова к лучевому сосуди-

сто-нервному пучку на предплечье. Чему соответствует верхняя точка этой линии?

А. Латеральному надмыщелку плеча В. Медиальному надмыщелку плеча С. Середине локтевого сгиба

D. Локтевому отростку Е. Головке лучевой кости

Тест № 3 Врач выполняет венепункцию в области локтевого сгиба. Какую вену

крайне нежелательно использовать при этой манипуляции? А. Основную В. Головную

С. Промежуточную головную D. Промежуточную основную Е. Срединную (локтя)

Тест № 4 Перед измерением артериального давления для обеспечения оптималь-

ных условий при выслушивании тонов Короткова врач определил пульс на артерии локтевого сгиба. Где находится эта точка пульсации?

А. У основания шиловидного отростка лучевой кости В. У основания шиловидного отростка локтевой кости С. Кнутри от основного сухожилия бицепса

D. Кнаружи от основного сухожилия бицепса Е. Посередине локтевого сгиба

Тест № 5 При обследовании больного хирург диагностировал флегмону клетча-

точного пространства Пирогова-Парона. Между какими слоями мышц передней группы предплечья располагается это пространство?

А. 1 и 2 В. 1 и 3 С. 2 и 3 D. 3 и 4 Е. 4 и 5

Эталоны ответов: № 1 – А; № 2 – С; № 3 – А; № 4 – С; № 5 – D.

356

6.6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КИСТИ

Актуальность темы. Кисть часто является объектом пристального внимания хирургов, травматологов и ортопедов, онкологов, невропатологов, нейро- и сосудистых хирургов, дерматологов, терапевтов и врачей других специализаций из-за большого количества возможных патологических состояний: травмы, воспалительные заболевания, врожденные дефекты, онкологические поражения различных тканей и др. Патология кисти часто является причиной неработоспособности людей, которые занимаются ручным трудом. Все это вынуждает медиков иметь глубокие знания о послойном строении тканей кисти, о скелетотопии, синтопии и голотопии ее анатомических образований, чтобы правильно диагностировать патологию и лечить пациентов.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Внешние ориентиры, границы кисти и ее частей. Особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации (расположение и клиника повреждения нервов), венозного и лимфатического оттока кисти. Скелетотопия, голотопия, синтопия компонентов магистральных сосудисто-нервных образований кисти (поверхностной, глубокой ладонной дуги и др.).

2.Доступ к поверхностной ладонной дуге (по Шевкуненко). Определение пульса на лучевой артерии. Строение лучезапястного и межфаланговых суставов. Особенности протекания гнойных процессов на кисти, возможные пути их распространения. Обоснование разрезов, используемых для вскрытия гнойных процессов на кисти (в т.ч. – при панарициях). Понятие о «запретной» зоне Канавелла. Техника проводниковой анестезии: по ОберстуЛукашевичу и по Брауну-Усольцевой.

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры, проводить границы кисти (запястья, пясти и пальцев);

2.определять возможные места локализации гнойных процессов на кисти и пути их распространения, проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов на верхней конечности (в т.ч. – при панарициях, флегмоне пространства Пирогова-Парона), определять возможные ошибки и осложнения (в т.ч. – запретная зона Канавелла);

3.обосновывать и моделировать, определять возможные ошибки и осложне-

ния:

а) определение пульса на лучевой артерии, наложение кровеостанавливающего жгута на верхнюю конечность, определять возможные ошибки и осложнения;

б) проводниковую анестезию на кисти (по Оберсту-Лукашевичу, по БраунуУсольцевой);

4.обозначать проекцию доступа к поверхностной ладонной дуге (по Шевкуненко), обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, особенности расположения и формирования этой дуги), определять возможные ошибки и осложнения;

357

5.подобрать инструменты и шовный материал для вскрытия панариция, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Границы и внешние ориентиры областей кисти Кисть является нижней (дистальной) частью свободной верхней ко-

нечности. На кисти выделяют следующие области: запястье – верхняя (проксимальная) часть кисти; пясть – ее средняя часть и пальцы – нижняя (дистальная) часть кисти. В этих областях выделяют переднюю (ладонную) и заднюю (тыльную) поверхности. Верхней границей кисти (и запястья) является циркулярная линия, проводимая над шиловидными отростками локтевой

илучевой кости (нижняя граница предплечья). Запястье от пясти отделено циркулярной линией, проведенной под гороховидной костью. Пясть от пальцев на ладонной поверхности отделена ладонно-пальцевыми складками. Основными внешними ориентирами запястья являются: шиловидные отростки локтевой и лучевой кости; сухожилия мышц, относящихся к 1-ому (поверхностному) и 2-ому слою мышц передней группы предплечья (те же, что

ив нижней трети предплечья); сухожилия мышц задней группы предплечья, образующие анатомическую «табакерку»; гороховидная кость, которую можно пропальпировать на передней поверхности запястья, в его нижнемедиальной части. Анатомическая «табакерка» находится в заднелатеральной части запястья, обычно она хорошо контурируется, если большой палец руки максимально отведен и разогнут. Спереди и снаружи анатомическую «табакерку» ограничивают сухожилия двух мышц: длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца руки. Сзади и изнутри анатомическую «табакерку» ограничивает сухожилие длинного разгибателя большого пальца руки. В области анатомической «табакерки», как правило, можно определить пульс на лучевой артерии, прижав ее к ладьевидной кости запястья. На передней поверхности запястья обычно имеются три поперечные складки кожи, на среднюю из них проецируется лучезапястный сустав. На задней поверхности запястья более четко определяется только одна поперечная складка.

Внешними ориентирами ладонной поверхности пясти являются:

дистальная и проксимальная поперечные ладонные складки; мышечное возвышение 1-ого пальца (thenar); мышечное возвышение 5-ого пальца (hypothenar); углубление между ними (mesothenar); складка тенара, отделяющая тенар от мезотенара; складка гипотенара, отделяющая гипотенар от мезотенара; межпястные промежутки, определяемые на тыльной поверхности пясти. На дистальную поперечную складку ладони обычно проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ 3-его и 4-ого пальцев. На проксимальную поперечную складку ладони обычно проецируется вершина поверхностной ладонной дуги. Проксимальная треть складки тенара (линии жизни) называется запретной зоной Канавелла. Здесь нельзя выполнять разрезы, так как можно повредить двигательные ветви срединного нерва, идущие к мышцам тенара – в результате пострадает функция 1-ого пальца, особенно его противопоставление, что крайне негативно скажется на воз-

358

можностях кисти в целом. Пястные кости нумеруются как и пальцы: от 1-ой (самой латеральной) до 5-ой (самой медиальной). Между ними имеется четыре межпястных промежутка (также нумеруются снаружи вовнутрь).

Пальцы состоят из фаланг. У 1-ого (большого) пальца имеется только две фаланги – проксимальная и дистальная (ногтевая). У 2-5 пальцев имеется по три фаланги: проксимальная, средняя и дистальная (ногтевая). Основными внешними ориентирами пальцев являются: межфаланговые складки (располагаются на ладонной поверхности пальцев); ладонно-пальцевые складки (порядковый номер которых соответствует номеру соответствующего пальца); углы сгиба между фалангами, а также углы сгиба между проксимальной фалангой и соответствующей пястной костью (определяются на тыльных поверхностях согнутых пальцев).

Особенности топографической анатомии кисти

Кожа на передней поверхности запястья более тонкая, чем на его задней поверхности, образует поперечные складки. Кожа на ладонной поверхности пясти и пальцев более толстая, менее подвижная, чем на тыле. Это связано с наличием соединительно-тканных перемычек между кожным покровом и собственной фасцией. Эти перемычки придают подкожной клетчатке ячеистое строение, поэтому воспалительные процессы в ней протекают по типу абсцесса. Такие процессы являются весьма болезненными (из-за сдавления нервных окончаний) и сопровождаются отеком тыла кисти (это связано с особенностями лимфатического оттока и с тем, что тыльная подкожная клетчатка имеет рыхлое, слоистое строение – имеются условия для выраженности отека). Собственная фасция на передней поверхности запястья состоит из поверхностного и глубокого листков, между которыми находится канал запястья. Кроме того, листки собственной фасции принимают участие в формировании локтевого и лучевого канала запястья. Через локтевой канал запястья проходит локтевой сосудисто-нервный пучок (локтевой нерв, как и на предплечье, занимает медиальное положение относительно локтевой артерии). Через лучевой канал запястья проходит сухожилие лучевого сгибателя кисти. Через канал запястья проходит срединный нерв, а также локтевая и лучевая синовиальные сумки, которые через канал запястья сообщаются с пространством Пирогова-Парона. Локтевая сумка содержит восемь сухожилий: четыре от поверхностного сгибателя пальцев и четыре от глубокого сгибателя пальцев. Лучевая сумка содержит единственное сухожилие, принадлежащее длинному сгибателю большого пальца. Иногда локтевая и лучевая синовиальные сумки сообщаются между собой, что дает возможность развитию У-образной флегмоны. Собственная фасция пясти очень толстая (особенно на ладони) и называется ладонным и тыльным апоневрозом. В ладонный апоневроз вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы. Между ладонным апоневрозом (спереди) и глубокой ладонной фасцией (сзади) находится ложе мезотенара. От ладонного апоневроза вглубь идут две соединительнотканные перегородки – к 3-ей и 5-ой пястной кости. Латеральная перегородка (идущая к 3-ей пястной кости) отделяет ложе мезотенара от ложа

359

тенара. Медиальная перегородка (идущая к 5-ой пястной кости) отделяет ложе мезотенара от ложа гипотенара. Ложе гипотенара является самым изолированным. Из ложа тенара воспалительные процессы могут распространяться через канал запястья по ходу лучевой синовиальной сумки в клетчаточное пространство Пирогова-Парона. В ложе мезотенара находится локтевая синовиальная сумка, содержащая сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Сухожилия разделяют ложе мезотенара на два клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое

(подсухожильное). В ладонное подапоневротическое пространство могут распространяться воспалительные процессы, локализующиеся рядом с ла- донно-пальцевыми складками (через комиссуральные отверстия). В ладонном подапоневротическом пространстве располагается поверхностная ладонная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. Поверхностная ладонная дуга является анастомозом между локтевой артерией и поверхностной ветвью лучевой артерии, ее вершина обычно проецируется на проксимальную поперечную ладонную складку (рис. 6.6.1). Сзади ладонное подапоневротическое пространство ограничено сухожилиями. Эти же сухожилия ограничивают подсухожильное пространство мезотенара спереди. Пространство мезотенара (и подсухожильное пространство) сзади ограничено глубокой ладонной фасцией. Глубокая ладонная дуга располагается за пределами этих пространств, под глубокой ладонной фасцией. Магистральным сосудом при формировании глубокой ладонной дуги является лучевая артерия, которая по выходе из анатомической табакерки через 1-ый межпястный промежуток попадает на ладонную поверхность, где анастомозирует с глубокой ветвью локтевой артерии. Вершина глубокой ладонной дуги обычно занимает проксимальное положение по отношению к вершине поверхностной ладонной дуги. На тыльной поверхности пясти имеется тыльное подапоневротическое про-

странство, ограниченное спереди глубокой тыльной фасцией, сзади – тыль-

ным апоневрозом.

Пальцы кровоснабжаются собственными пальцевыми артериями, иннервируются собственными пальцевыми нервами (с локтевой и лучевой стороны имеются по два сосудисто-нервных пучка – ладонный и тыльный). Чувствительная иннервация пальцев осуществляется ветвями срединного, локтевого и лучевого нерва (рис. 6.6.2). Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, идущие ко 2-5 пальцам, раздваиваются и прикрепляются к средним фалангам этих пальцев. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев, идущие к тем же пальцам, прикрепляются к дистальным фалангам. Сухожилия разгибателя пальцев делятся на три части: средняя часть прикрепляется к средним фалангам, боковые части – к ногтевым фалангам. Синовиальное влагалище 1- ого пальца обычно сообщается с лучевой синовиальной сумкой, а синовиальное влагалище 5-ого пальца – с локтевой синовиальной сумкой, поэтому сухожильные панариции этих пальцев могут осложняться распространением воспалительного процесса через канал запястья в пространство ПироговаПарона (на нижнюю треть предплечья). Синовиальные влагалища 2-ого, 3-