2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия
.pdf370
а) на верхней конечности (в т.ч. – экзартикуляцию фаланг пальцев и пальцев кисти);
б) на нижней конечности (в т.ч. – по Гаранжо, по Шарпу, в суставах Лисфранка и Шопара);
2.обосновывать операции на суставах (артроскопию, артротомию, эндопротезирование, артропластику, артродез, артролиз, артрориз), определять возможные ошибки и осложнения;
3.интерпретировать особенности топографической анатомии позвоночного
столба и спинного мозга, определять возможные ошибки и осложнения, обосновывать и моделировать:
а) люмбальную пункцию; б) операции на позвоночнике (ламинэктомию, корпородез, спондилодез);
4. обосновывать и моделировать наложение сосудистых швов (Карреля, Морозовой, Полянцева, Бриана-Жабуле, Блекока), шва нерва и сухожилия, оценивать их достоинства и недостатки, подбирать инструменты для их наложения, определять отличия между нервом и сухожилием.
5. подобрать инструменты и шовный материал для выполнения: а) ампутации на конечностях; б) экзартикуляции; в) ламинэктомии (на позвоночнике). Назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.
Принципы проведения ампутаций на верхней конечности
Ампутация конечности – это усечение (укорочение), то есть удаление ее периферической части. Если ампутация выполняется на уровне сустава, то она называется экзартикуляцией (вычленением). Существует несколько классификаций ампутаций (и экзартикуляций). Одна из классификаций основана на сроках проведения операции. Согласно этой классификации выделяют следующие ампутации (и экзартикуляции):
-первичная (экстренная) – выполняется в течение 24-х часов после травмы;
-вторичная (срочная) – выполняется позже, чем через сутки, но в течение 7- 8 дней после возникновения патологии, например – при отморожении, когда дожидаются появления демаркационной линии;
-поздняя (плановая) – выполняется позже, чем через 8 дней после возникновения патологии. Чаще всего применяется при длительно незаживающих ранах, а также при остеомиелите, угрожающем развитием амилоидоза.
-независимо от сроков проведения, если ампутация выполняется повторно, она называется реампутацией.
Уровнем ампутации считается уровень распила кости. Выбор уровня ампутации является очень важной задачей, которая стоит перед хирургом. С одной стороны, следует стремиться к максимальному сохранению длины конечности, что облегчает последующее протезирование. С другой стороны, если для формирования культи будут использованы нежизнеспособные ткани, это приведет к необходимости реампутации и произойдет еще большее сокращение длины конечности. В зависимости от способа рассечения кожных покровов ампутации делятся на круговые (циркулярные) и лоскутные.
371
Лоскутные способы (методы) ампутаций могут быть одно- и двухлоскутными. При однолоскутной ампутации (экзартикуляции) выкраивается один лоскут, при двухлоскутной – два. Если выкраивается два лоскута, то один из них должен быть длиннее другого (для того, чтобы рубец был смещен с опорной поверхности). Сумма длин лоскутов должна на 2-3 см превышать диаметр окружности на уровне ампутации. Лоскутные способы ампутаций являются технически более сложными и требуют большего времени для своего проведения по сравнению с круговыми способами. Однако преимуществом лоскутных способов ампутаций по сравнению с круговыми способами является то, что при их использовании формируется культя, более приспособленная для последующего протезирования.
К круговым ампутациям относятся: гильотинные, одномоментные, двухмоментные и трехмоментные. При всех круговых ампутациях мягкие ткани (включая кожу) разъединяются в циркулярном направлении. Недостатком всех круговых ампутаций является то, что формируемая культя недостаточно приспособлена для протезирования. Достоинством этих ампутаций является относительная простота и быстрота проведения, поэтому эти способы часто используются в военно-полевой хирургии. При гильотинной ампутации все ткани разъединяются на одном уровне (на уровне распила кости). При одномоментной круговой ампутации мягкие ткани рассекаются на одном уровне (дистальнее уровня распила кости). Гильотинные и одномоментные круговые ампутации в настоящее время практически не используются, так как коническая культя, формируемая при этих ампутациях, мало приспособлена для протезирования. При двух- и трехмоментных круговых ампутациях кожу рассекают циркулярно, смещаясь в дистальном направлении от предполагаемого уровня распила кости. Чтобы рассчитать, на сколько следует смещаться в дистальном направлении при выборе уровня рассечения кожи, измеряют длину окружности конечности на уровне ампутации (l) и вычисляют значение диаметра этой окружности (D). l=2πr=πD, т.е. D=l/π ≈ l/3. Например, при длине окружности, равной 36 см, величина диаметра составит около 12 см. При двух- и трехмоментных круговых ампутациях для определения уровня рассечения кожи следует отступать в дистальном направлении от уровня ампутации на величину диаметра и его 1/6 (D+1/6 D). Например, при величине диаметра в 12 см, его 1/6 составит 2 см и отступать в этом случае следует на 14 см. После циркулярного рассечения кожи ее смещают в проксимальном направлении. Можно смещение кожи осуществлять «манжетным» способом (при этом кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция рассекаются на одном уровне, а затем подворачиваются вверх в виде манжеты). Вторым моментом при этих ампутациях является рассечение и смещение мышц. Мышцы должны рассекаться в циркулярном направлении, дистальнее (ниже) уровня распила кости, но проксимальнее (выше) уровня рассечения кожи. При двухмоментной круговой ампутации мышцы рассекаются и смещаются единожды, при трехмоментной ампутации – дважды (второй раз – более проксимально, после сокращения рассеченных мышц). Трехмоментная ампутация является технически более сложной по сравнению с двухмомент-
372
ной, однако облегчает формирование культи. Все ткани при круговых ампутациях разъединяют в направлении, перпендикулярном оси конечности. Для рассечения мягких тканей используют скальпель или ампутационный нож. Смещение мягких тканей осуществляют с помощью ретрактора ампутационного. Сосуды перевязывают с дублированием лигатуры. Очень важен вопрос об уровне пересечения нервов. Если оставить слишком длинным центральный конец нерва, то это будет способствовать возникновению «фантомных» болей (т.е. болей из уже не существующей части конечности). Если пересечь нерв слишком высоко, то пострадает трофика культи, и могут развиться трофические язвы. Поэтому нерв следует пересекать на 5-6 см проксимальнее уровня рассечения мышц (для этого нерв отсепаровывают в операционной ране). Нервы рассекают плавным движением скальпеля или лезвия, взятого на зажим, в направлении, перпендикулярном оси нерва. Для рассечения крупных нервов рационально использовать невротом (инструмент, предназначенный для рассечения нервов). Перед разъединением костной основы производят отслойку надкостницы от кости с помощью распатора. Кость перепиливают с помощью пилы в направлении, перпендикулярном ее оси.
В зависимости от того, какую ткань используют для укрытия костного опила, ампутации делятся на:
-фасциопластические (опил укрывается собственной фасцией);
-миопластические (над опилом сшиваются мышцы);
-фасциопериостеопластические (костный опил укрывается лоскутом, сформированным из надкостницы и собственной фасции);
-остео- (костно-)пластические (используется фрагмент кости);
-тендопластические (опил укрывается сухожилием) и др.
Ампутация фаланг и пальцев кисти
К часто выполняемым на верхней конечности ампутациям относятся экзартикуляции фаланг пальцев. При этом, как правило, пользуются однолоскутным способом экзартикуляции, при котором единственный лоскут стараются выкраивать с ладонной поверхности пальца (кожа ладонной поверхности пальца более приспособлена для формирования культи). Разрез начинают с тыльной поверхности, на уровне соответствующего межфалангового или пястно-фалангового сустава (рис. 6.7.1).
а
Рис. 6.7.1. Экзартикуляция ногтевой фаланги пальца кисти: а.– проекция межфаланговых щелей; в. – выкраивание лоскута с ладонной поверхности пальца.
373
Для определения проекции межфаланговых суставов Шевкуненко предложил использовать углы сгиба между фалангами. Межсуставная щель
между дистальной и средней фалангой пальца проецируется на 2 мм дистальнее угла сгиба между этими фалангами. Межсуставная щель между средней и проксимальной фалангой пальца проецируется на 4 мм дистальнее угла сгиба между этими фалангами. Межсуставная щель между проксимальной фалангой пальца и соответствующей пястной костью проецируется на 8 мм дистальнее угла сгиба между ними. При экзартикуляции всего пальца можно воспользоваться анестезией по Брауну-Усольцевой, при экзартикуляции одной или двух фаланг - анестезией по Оберсту-Лукашевичу.
Принципы ампутаций, выполняемых на нижней конечности
При выполнении ампутаций на нижней конечности должны соблюдаться те же принципы, что и при ампутациях на верхней конечности.
Рис. 6.7.2. Уровни проведения ампутаций стопы: 1.– по Пирогову; 2.– по Шопару; 3.– по Лисфранку; 4.– по Шарпу; 5.– по Гаранжо.
При экзартикуляциях, выполняемых на стопе (по Гаранжо, в суставе Лисфранка, в суставе Шопара и др.), обычно пользуются двухлоскутным способом с выкраиванием более длинного подошвенного лоскута и более короткого тыльного лоскута, см рис. 6.7.2. Экзартикуляция по Гаранжо предусматривает вычленение пальцев стопы единым блоком (при их отморожении, размозжении или гангрене). Начинают экзартикуляцию по Гаранжо с разреза по подошвенно-пальцевой складке. Учитывая значительные размеры головки 1-ой плюсневой кости, от подошвенно-пальцевой складки большого пальца стопы отступают в дистальном направлении на 1,5-2 см (для того, чтобы иметь возможность укрыть подошвенным лоскутом эту головку). Вычленение в плюсно-фаланговых суставах осуществляют с тыльной стороны при максимальном сгибании пальцев стопы. Экзартикуляция по Лисфранку – это вычленение, выполняемое в предплюсно-плюсневом суставе. Сустав Лисфранка (предплюсно-плюсневый сустав) проецируется по поперечной линии, проводимой от середины медиального края стопы к бугристости 5-ой плюсневой кости. Это сложный сустав, в формировании которого принимают участие три клиновидные кости, кубовидная кость и пять плюсневых костей. Ключом к суставу называют связку, только после рассечения которой можно
374
выполнить вычленение в этом суставе. Ключом к суставу Лисфранка являет-
ся медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Ключом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки (тыльная и подошвенная). Экзартикуляция по Шопару – это вычленение в поперечном суставе предплюсны. Поперечный сустав предплюсны состоит из двух суставов: таранноладьевидного и пяточно-кубовидного. Ключом к суставу Шопара является раздвоенная связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны).
Двухлоскутную ампутацию стопы по Шарпу выполняют на уровне плюсневых костей. Костно-пластическую ампутацию предложил Пирогов.
Операции на суставах
К наиболее часто выполняемым оперативным вмешательствам на суставах относятся:
-артроскопия (инструментальный осмотр полости сустава);
-артротомия (вскрытие сустава);
-артропластика (восстановление сустава);
-артролиз (восстановление подвижности в суставе, его мобилизация);
-артрориз (ограничение подвижности в суставе);
-артродез (обездвиживание в суставе);
-эндопротезирование сустава (замена его протезом).
Многие операции на суставах могут выполняться как артротомически (в качестве оперативного доступа – артротомия), так и эндоскопически (малоинвазивно, с помощью артроскопии). До того, как стала широко применяться техника артроскопических операций, большое значение имела разработка артротомии как оперативного доступа в полость сустава. Артротомия может использоваться и как самостоятельная операция (для дренирования полости сустава при гнойных артритах). К одному и тому же суставу можно воспользоваться разными доступами в зависимости от конкретной ситуации.
Некоторые варианты доступов к суставам верхней конечности:
1)к плечевому суставу:
-дельтоидопекторальный (передний, по дельтовидно-грудной борозде);
-нижний (аксиллярный) – по нижнему краю большой грудной мышцы (со стороны подмышечной ямки);
-по Лангенбеку (передний, вертикальный, используется при резекции);
2)к локтевому суставу:
-по Войно-Ясенецкому (три продольных разреза: передневнутренний, передненаружный и задненаружный);
-по Фарабефу (задний поднадкостничный доступ, выполняется продольно через локтевой отросток);
-задний (например, при резекции по Лангенбеку);
-наружный (например, при резекции по Кохеру);
-передненаружный;
-внутренний;
375
3)к лучезапястному суставу:
-по Лангенбеку (продольный, тыльно-лучевой, выполняется между длинным разгибателем большого пальца кисти и разгибателем указательного пальца);
-по Кохеру (продольный, тыльно-локтевой, выполняется между сухожилиями 5-ого пальца и локтевого разгибателя кисти);
-поперечный.
Некоторые варианты доступов к суставам нижней конечности:
1)к тазобедренному суставу:
-передний (от передней верхней подвздошной ости по наружному краю портняжной мышцы);
-по Оллье (боковой, дугообразный, под верхушкой большого вертела
бедра);
-по Лангенбеку (задний);
-внутренний;
-комбинированные (по Кохеру, по Смит-Петерсену и др.);
2)к коленному суставу:
-по Войно-Ясенецкому (внутренний, между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышцы);
-по Лангенбеку (передневнутренний);
-передненаружный;
-по Текстору (передний, дугообразный);
-задний;
3)к голеностопному суставу:
-медиальный (с рассечением удерживателя сгибателей);
-латеральный (например, при резекции по Кохеру);
-передний;
-задний.
Особенности суставов описаны в главах 6.1-6.6.
Соединение сосудов, нервов и сухожилий
Шов на сосуд (ангиорафия) и нерв (неврорафия) накладывается колющей атравматичной иглой. Наиболее известен сосудистый шов Карреля. Он заключается в том, что между тремя простыми держалками, расположенными на равном удалении друг от друга, накладывается простой непрерывный шов. Концы нитей непрерывного шва связываются с держалками. Вкол иглой должен осуществляться на расстоянии 1 мм от края раны, шаг шва составляет около 1-2 мм (это характерно для любого сосудистого шва).
Рис. 6.7.3. Этапы наложения сосудистого шва Морозовой.
376
А Б
Рис. 6.7.4. А.– сосудистый шов Бриана-Жабуле; Б.– сосудистый шов Блекока.
Применяются также различные модификации шва Карреля. Например, шов Морозовой заключается в том, что вместо трех держалок используется две (см. рис. 6.7.3). Недостатками этих швов является то, что внутренняя оболочка сосуда не на всем протяжении соприкасается, что не обеспечивает достаточной герметичности шва. Контакт шовного материала с кровью создает предпосылки для тромбообразования и последующей эмболии.
Шов Полянцева предусматривает использование трех П-образных держалок, что обеспечивает соприкосновение интимной поверхности краев сосуда. Между держалками, как и в шве Карреля, накладывается простой непрерывный шов.
Шов Бриана-Жабуле – П-образный (А на рис. 6.7.4).
Шов Блекока – матрацный (экономия времени и шовного материала). Недостатком швов Блекока и Бриана-Жабуле (рис. 6.7.4) является
сужение просвета сосуда в месте наложения шва, поэтому эти швы накладывают на достаточно крупные сосуды.
Концы нерва обычно соединяются эпиневральным швом (накладывается на эпиневральную оболочку), см. рис. 6.7.5. Эти швы бывают первичными (накладываются в первые сутки после повреждения нерва) и вторичными (накладываются в более поздние сроки после повреждения). Поврежденные концы нерва должны быть иссечены скальпелем или лезвием, взятым на зажим. Иногда по ошибке сшивают конец нерва с концом сухожилия. Следует помнить, что нерв от сухожилия отличается сероватым цветом с матовым оттенком (сухожилие белое, блестящее), нерв кровоточит при повреждении (сухожилие – нет), нерв имеет сотовидное строение на срезе, а сухожилие – сетчатое.
Рис. 6.7.5. Эпиневральный шов.
Использование специально обработанных (намагниченных) муфт из фибриновой оболочки способствует правильной ориентации осевых цилиндров нерва и улучшает восстановление его функции.
377
Шов на сухожилие (тендорафия) накладывается колющей атравматичной иглой (рис. 6.7.6). Основной сложностью такого шва является прорезывание лигатур. Эти швы делятся на первичные (накладываются в первые сутки после повреждения) и вторичные (накладываются в более поздние сроки).
1 2
Рис. 6.7.6. Швы сухожилия: 1. – Казакова; 2. – Кюнео.
Некоторые особенности топографической анатомии позвоночника и спинного мозга
Рис. 6.7.7. Связки позвоночного столба.
Позвоночный столб состоит из 24 истинных (свободных) позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных) и ложных (сросшихся) позвонков (5 крестцовых и 4-5 копичиковых). Между телами истинных позвонков имеются межпозвоночные диски. В соединении позвонков участвуют также длинные и короткие связки. Длинными связками позвоночного столба
378
являются передние и задние продольные связки, которые располагаются соответственно спереди и позади тел позвонков. К группе коротких связок относятся желтые, надостистые, межостистые и межпоперечные связки
(см. рис. 6.7.7). Желтые связки располагаются между позвоночными дугами, надостистые – между верхушками остистых отростков, межостистые – между остистыми отростками, межпоперечные – между поперечными отростками позвонков. Позвоночный столб имеет искривления кпереди (шейный и поясничный лордоз) и кзади (грудной и крестцовый кифоз). Позвоночные отверстия образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг. Спинной мозг (рис. 6.7.8) состоит из 31 сегмента (части, дающей начало одной паре спинномозговых нервов): 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и одного копчикового. Уровень расположения большинства сегментов не соответствует расположению соответствующих позвонков. На этот счет имеется правило Шипо: верхние шейные сегменты располагаются на уровне соответствующих позвонков, нижние шейные и верхние грудные – на один позвонок выше, средние грудные – на два позвонка выше, нижние грудные – на три позвонка выше, поясничные – на уровне 10-ого и 11-ого грудных позвонков, крестцовые и копчиковый – на уровне 12-ого грудного и 1-ого поясничного. У детей нижняя граница спинного мозга располагается ниже, чем у взрослых. При операциях на позвоночнике и спинном мозге могут быть повреждены передние (двигательные) или задние (чувствительные) корешки спинномозговых нервов. Спинномозговые нервы проходят через межпозвоночные отверстия, образованные между верхними и нижними вырезками дуг соседних позвонков. Кроме спинномозговых нервов через эти отверстия проходят сосуды, участвующие в кровоснабжении позвоночника и спинного мозга. Шейный отдел позвоночника кровоснабжается спинномозговыми ветвями позвоночных артерий (сами позвоночные артерии проходят через канал, образованный поперечными отверстиями шейных позвонков), кроме того – ветвями восходящих и глубоких шейных артерий. Грудной отдел позвоночника кровоснабжается аналогичными ветвями межреберных артерий, поясничный – ветвями поясничных артерий, крестцовый – ветвями от срединной и боковых крестцовых артерий. Спинной мозг кровоснабжается за счет передней и задних спинномозговых артерий, которые анастомозируют между собой и с ранее описанными спинномозговыми ветвями. Лимфатический отток осуществляется в предпозвоночные
(превертебральные) и околопозвоночные (паравертебральные)
лимфатические узлы. Спинной мозг покрыт спинномозговыми оболочками: мягкой, паутинной и твердой. Мягкая оболочка непосредственно покрывает спинной мозг. Между мягкой и паутинной оболочками находится субарахноидальное простанство, в котором содержится спинномозговая жидкость (ликвор). В боковых отделах оболочки фиксированы друг к другу зубчатыми связками. Между паутинной и твердой оболочками находится узкое субдуральное пространство, кнаружи от твердой оболочки – эпидуральное пространство, заполненное эпидуральной клетчаткой и
379
содержащее внутреннее позвоночное венозное сплетение. Повреждение этого сплетения при операциях на позвоночнике и спинном мозге является опасным не только кровотечением, но и вероятностью воздушной эмболии.
Рис. 6.7.8. Позвоночник и спинной мозг.
Операции на позвоночнике
Ламинэктомия (доступ в позвоночный канал путем удаления дуг позвонков). Этапы: продольный разрез поверхностных тканей, скелетирование остистых отростков, перекусывание их у основания кусачками Листона, скелетирование дуг позвонков, резецирование их кусачками Люэра, рассечение твердой и паутинной мозговых оболочек. Возможные осложнения: повреждение вен внутреннего позвоночного сплетения (в эпидуральном пространстве), воздушная эмболия, повреждение спинного мозга.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения спинномозговой грыжи возможно оперативное лечение, заключающееся в удалении грыжи и фиксации позвонков для профилактики рецидива. Эта операция может быть выполнена путем ламинэктомии или малоинвазивным способом (эндоскопически). Спондилодез (обездвиживание позвонков) показан также при травмах позвоночника. Спондилодез может быть передним и задним. Передний спондилодез (обездвиживание тел позвонков) называется корпородезом. При спинномозговых грыжах помимо спондилодеза может быть выполнена дискэктомия (удаление межпозвоночного диска) или нуклеопластика (восстановление ядра диска). Возможные осложнения: повреждение спинного мозга, спинномозговых корешков, рецидив.
Люмбальная пункция
Люмбальную (поясничную) пункцию выполняют для получения (выведения) спинномозговой жидкости, измерения ликворного давления, введения в спинномозговой канал контрастных веществ или лекарственных препаратов, в т.ч. анестетиков. При выполнении этой манипуляции пациент должен сидеть или лежать на боку с наклоненной головой и приведенными коленями. Для определения места выполнения люмбальной пункции проводят ли-