2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

320

пает в шприц, поршень шприца следует медленно потянуть на себя. Венесекция большой скрытой вены осуществляется по правилам, описанным для венесекции вен верхней конечности. При выполнении венесекции следует учитывать, что рядом с большой скрытой веной располагается скрытый нерв. Малую скрытую вену для венепункции и венесекции используют реже, она находится на задней поверхности латеральной лодыжки.

Рис. 6.3.3. Пункция большой скрытой вены:

1.– медиальная лодыжка; 2.– большая скрытая вена; 3.– место прижатия вены; 4.– направление продвижения иглы.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

В процессе доступа к тыльной артерии стопы хирург рассек кожу тыльной поверхности стопы. В чем состоят особенности этой кожи в сравнении с подошвенной поверхностью?

А. Тонкая, подвижная В. Тонкая, малоподвижная С. Толстая, подвижная

D. Толстая, малоподвижная Е. Такая же, как на подошве

Тест № 2 Хирург выполняет дугообразный доступ к заднему большеберцовому

сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава. Где следует выполнять разрез при этом доступе?

А. Позади медиальной лодыжки В. Позади латеральной лодыжки С. Спереди медиальной лодыжки D. Спереди латеральной лодыжки Е. Между лодыжками

Тест № 3 Хирург обеспечил доступ к тыльной артерии стопы. Разрез был выпол-

нен по проекционной линии, полученной путем соединения двух точек. Чему соответствует дистальная проекционная точка при этом доступе?

А. 1-ому межпальцевому промежутку В. 2-ому межпальцевому промежутку

321

С. 3-ему межпальцевому промежутку D. 4-ому межпальцевому промежутку Е. 5-ому пальцу

Тест № 4 Врач использовал большую скрытую вену для венепункции в области

голеностопного сустава. В каком месте находится эта вена? А. Передняя поверхность медиальной лодыжки В. Передняя поверхность латеральной лодыжки С. Задняя поверхность медиальной лодыжки

D. Задняя поверхность латеральной лодыжки Е. Посередине между лодыжками

Тест № 5 Врач определил пульс у пациента на задней большеберцовой артерии.

Где находится пульсационная точка этой артерии?

А. На передней поверхности медиальной лодыжки В. На передней поверхности латеральной лодыжки С. Посередине между лодыжками

D. Между латеральной лодыжкой и пяточным сухожилием Е. Между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием

Тест № 6 Хирург обнажил сосудисто-нервный пучок в медиальном лодыжковом

канале, выделил артерию и нерв, входящие в состав этого пучка. Какое положение обычно занимает нерв относительно артерии в этой ситуации?

А. Переднее В. Заднее С. Латеральное

D. Медиальное Е. Верхнее

Тест № 7 Хирург осуществил доступ в медиальный лодыжковый канал, выделил

сухожилие, занимающее в этом канале самое заднее и глубокое положение. Сухожилие какой мышцы выделил хирург в этой ситуации?

А. Трехглавой (голени)

В. Передней большеберцовой С. Задней большеберцовой

D. Длинного сгибателя пальцев

Е. Длинного сгибателя большого пальца

Эталоны ответов: № 1 – А; № 2 – А; № 3 – А; № 4 – А; № 5 – Е; № 6 – В; № 7 – Е.

322

6.4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НАДПЛЕЧЬЯ И ПЛЕЧА

Актуальность темы. Знание топографической анатомии надплечья и плеча позволяет прогнозировать возможные пути распространения патологических процессов, обосновывать места пункции плечевого сустава и подключичной вены, осуществлять временную и окончательную остановку кровотечения при повреждении артериальных сосудов.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Внешние ориентиры и границы областей надплечья (подключичной, подмышечной, лопаточной и дельтовидной) и плеча. Особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации (расположение и клиника повреждения нервов), венозного и лимфатического оттока областей надплечья и плеча. Возможные пути распространения патологических процессов из областей надплечья и плеча. Трех- и четырехстороннее отверстия (чем образованы, что через них проходит). Особенности плечевого сустава, его «слабые» места. Возможные осложнения при вывихе в плечевом суставе. Скелетотопия, голотопия, синтопия компонентов подключичного, подмышечного и плечевого сосудисто-нервных пучков. Техника пункции подключичной вены в типичном месте (по Сельдингеру). Возможные осложнения. Методика наложения кровеостанавливающего жгута на плечо. Возможные осложнения.

2.Доступы к подключичному пучку (по Петровскому и по Джанелидзе); к подмышечному пучку (по Пирогову, Лисфранку и Лангенбеку); к плечевому пучку (в верхней, средней и нижней трети плеча); лучевому нерву (на плече). Обоснование перевязки артерий с учетом сохранности коллатерального кровотока.

УМЕТЬ (выносится на ИМК и экзамен):

1.обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей надплечья и плеча;

2.интерпретировать особенности топографической анатомии:

а) областей надплечья, обозначать образования надплечья (в т.ч. – границы трех-, четырехстороннего отверстия и образования, которые через них проходят);

б) плечевого сустава, обосновывать механизм вывихов в этом суставе, определять возможные осложнения, обозначать границы четырехстороннего отверстия и образования, которые через него проходят;

3.обосновывать и моделировать, определять возможные ошибки и осложнения:

а) пункцию подключичной вены (по Сельдингеру); б) наложение кровеостанавливающего жгута на плечо;

4.обозначать проекции доступов, определять возможные ошибки и ослож-

нения:

а) к подключичному сосудисто-нервному пучку (по Петровскому, по Джанелидзе), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенно-

323

сти послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии);

б) к подмышечному сосудисто-нервному пучку (по Пирогову, Лисфранку, Лангенбеку), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии);

5. обозначать проекции доступов, определять возможные ошибки и осложнения:

а) к плечевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети плеча), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии);

б) к лучевому нерву на плече, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии плече-мышечного канала).

Области верхней конечности

Верхняя конечность состоит из пояса (фиксированной части) и свободной (подвижной) части. Надплечье – это фиксированная часть (пояс) верхней конечности. В состав надплечья входит четыре области:

1)подключичная;

2)лопаточная;

3)дельтовидная;

4)подмышечная.

В свою очередь, свободная часть верхней конечности состоит из че-

тырех областей:

1)плеча;

2)локтя;

3)предплечья;

4)кисти.

При описании положения различных образований свободной верхней конечности следует учитывать ее исходное положение – когда верхняя конечность разогнута в локтевом суставе, опущена вниз (приведена к туловищу) и находится в положении супинации (большой палец руки занимает латеральное положение). При этом по отношению к верхней конечности понятие «выше» является синонимом понятия «проксимально», а «ниже» соответствует понятию «дистально». Учитывая, что у человека имеется две верхние конечности, все описанные далее образования бывают левыми и правыми.

Границы и внешние ориентиры надплечья и плеча

К основным внешним ориентирам надплечья и плеча относятся:

верхний и нижний край ключицы; ключично-грудинное и ключичноакромиальное сочленение; верхние ребра и межреберные промежутки; наружный край грудины; передний и задний край дельтовидной мышцы; края большой грудной и широчайшей мышцы спины; дельтовидно-грудная борозда; ость, края и нижний угол лопатки; волосяной покров подмышечной

324

ямки; медиальная и латеральная борозда двуглавой мышцы плеча, трехглавая мышца плеча. Подключичная область занимает переднее положение среди областей надплечья. Сверху подключичная область ограничена ключицей, снизу – уровнем 3-его ребра, с медиальной стороны – краем грудины (соответствующей грудинной линией), с латеральной стороны – дельтовидногрудной бороздой. Подключичная область является также передне-верхней частью груди. Лопаточная область занимает среди областей надплечья заднее положение. Эта область является также задне-верхней частью груди. Границы лопаточной области (в качестве части надплечья) соответствуют границам лопатки. Дельтовидная область занимает среди областей надплечья самое латеральное положение. Границы дельтовидной области соответствуют границам одноименной мышцы. Подмышечная область занимает среди областей надплечья промежуточное положение. Форма подмышечной области (ямки) напоминает усеченную пирамиду, основание которой обращено книзу и кнаружи. Передней границей основания этой области является нижний край большой грудной мышцы, задней границей – нижний край широчайшей мышцы спины, медиальной границей – условная линия, соединяющая края этих мышц и проходящая по наружной части груди, латеральной границей – аналогичная линия, проходящая по внутренней поверхности плеча. Переднюю стенку подмышечной ямки образуют большая и малая грудные мышцы; заднюю стенку – широчайшая мышца спины, подлопаточная мышца, а также большая и малая круглые мышцы; медиальную стенку – верхне-наружная часть груди с передней зубчатой мышцей; латеральную стенку – плечевая кость с клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча. В подмышечной ямке принято выделять проекции трех треугольников: ключично-грудного, грудного и подгрудного (границы этих треугольников смотри в главе 8).

Область плеча является верхней (проксимальной) частью свободной верхней конечности. Сверху область плеча ограничена циркулярной линией, проведенной на уровне нижних краев большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, снизу – циркулярной линией, проведенной на два поперечника пальца (3-4 см) выше надмыщелков плечевой кости. Выше плеча находятся области надплечья: дельтовидная область и латеральная стенка подмышечной ямки. Ниже плеча располагается область локтя.

Топографическая анатомия надплечья и плеча

Подключичная и лопаточная область, кроме того, что являются частями надплечья, входят с состав областей груди (послойное строение этих областей описано в главе 4.1). Самым поверхностным слоем областей надплечья и плеча является кожа. В задней части надплечья и плеча кожа более толстая и менее подвижная, чем спереди. Кожа подмышечной области особенно богата сальными и потовыми железами, у взрослых людей в подмышечной ямке имеется волосяной покров. Под кожей находится подкожная клетчатка и поверхностная фасция. В лопаточной и дельтовидной области имеется тенденция к ячеистому строению подкожной клетчатки. На свобод-

325

ной верхней конечности (в отличие от областей надплечья) поверхностная фасция либо очень тонкая, либо вообще не выражена как слой. В подключичной области поверхностная фасция является особенно плотной, здесь она образует связку, подвешивающую грудную железу. Собственная фасция верхней конечности является более тонким образованием, чем на нижней конечности. В подключичной и лопаточной области поверхностный листок собственной фасции формирует футляры для самых поверхностных мышц, глубокий листок – для мышц, которые располагаются глубже. Между передним краем дельтовидной мышцы и наружным краем большой грудной мыш-

цы находится дельтовидно-грудная борозда, в которой проходит головная ве-

на (v. cephalica). В дельтовидно-грудной борозде можно осуществлять венесекцию и катетеризацию головной вены, при этом катетер попадет в подключичную вену. Под некоторыми мышцами располагаются клетчаточные пространства: поддельтовидное, субпекторальное (поверхностное и глубокое) и другие. Собственная фасция плеча образует латеральную и медиальную межмышечные перегородки, которые крепятся к плечевой кости и отделяют переднюю группу мышц плеча от задней. Кроме двуглавой мышцы плеча, к передней группе мышц плеча относятся плечевая и клювоплечевая мышцы. В задней группе мышц плеча находится единственная мышца – трехглавая мышца плеча.

Рис. 6.4.1. Образования надплечья и плеча:

1. – ветвь грудо-акромиальной артерии; 2. – подключичная мышца; 3. – подключичная артерия; 4. – самая верхняя грудная артерия; 5. – грудо-акромиальная артерия; 6. – малая грудная мышца; 7. – большая грудная мышца; 8. – латеральная грудная артерия; 9. – грудо-спинная артерия; 10. – подлопаточная артерия; 11. – артерия, огибающая лопатку; 12. – плечевая вена; 13. – плечевая артерия; 14. – подмышечная вена; 15. – головная вена.

326

Рис. 6.4.2. Иннервация верхней конечности (плечевое сплетение):

1. – надключичный нерв; 2. – латеральный, задний и медиальный пучки плечевого сплетения; 3. – мышечно-кожный нерв; 4. – подмышечный нерв; 5. – медиальный кожный нерв плеча; 6. – латеральный кожный нерв плеча; 7. –локтевой нерв; 8. – срединный нерв; 9. – лучевой нерв; 10. – латеральный кожный нерв предплечья; 11. – медиальный кожный нерв предплечья; 12. – поверхностная ветвь локтевого нерва; 13. – глубокая ветвь локтевого нерва; 14. – общие ладонные пальцевые нервы; 15. – собственные ладонные пальцевые нервы.

Основной артерией, обеспечивающей кровоснабжение верхней конечности, является подключичная артерия (a. subclavia), см. рис. 6.4.1. Эта артерия проходит между ключицей и 1-ым ребром, пересекая ключицу либо посередине, либо немного кнутри от середины. Ключица (1-ое ребро) является условной границей между подключичной артерией и ее продолжением – подмышечной артерией (a. axillaris). При ранениях подмышечной артерии можно завести руки пострадавшего за спину и связать их за локти подручным средством. При этом ключица сближается с 1-ым ребром, что сопровождается пережатием подключичной артерии и способствует приостановке кровотечения из подмышечной артерии. Кроме подключичной (подмышечной) артерии в состав основного сосудисто-нервного пучка входит одноименная вена и производные плечевого сплетения. Подключичная (подмышечная) вена занимает в этих пучках самое переднее (поверхностное), медиальное и нижнее положение. При переломах ключицы дельтовидная мышца тянет латеральный отломок ключицы вниз, а грудино-ключично-сосцевидная мышца тянет медиальный отломок ключицы вверх. При этом наиболее часто повреждается подключичная вена, так как она в подключичном пучке занимает са-

327

мое переднее положение и сращена с задней поверхностью ключицы соеди- нительно-тканными тяжами. Для облегчения понимания особенностей синтопии компонентов подключичного и подмышечного сосудисто-нервных пучков можно представить лестницу, ступеньки которой следуют спереди назад (от более поверхностных образований – к более глубоким), снизу – вверх и изнутри – наружу (от медиальных образований к латеральным). На первой ступеньке этой лестницы располагается подключичная (подмышечная) вена, на второй – одноименная артерия, а на третьей – образование плечевого сплетения.

В проекции ключично-грудного треугольника плечевое сплетение состоит из трех пучков: латерального, медиального и заднего (рис. 6.4.2). Эти пучки получили свои названия в зависимости от своего положения по отношению к подмышечной артерии. Латеральный пучок плечевого сплетения занимает в подключичном (подмышечном) сосудисто-нервном пучке самое латеральное, верхнее и глубокое положение. Задний пучок этого сплетения находится позади артерии, а медиальный – кнутри от артерии, но кнаружи от вены (между этими сосудами). В проекции подгрудного треугольника от заднего пучка плечевого сплетения образуются: подмышечный нерв и лучевой нерв. От латерального пучка плечевого сплетения образуются: кожно-

мышечный нерв и латеральная ножка срединного нерва. От медиального пучка плечевого сплетения образуются (снаружи вовнутрь): медиальная ножка срединного нерва, локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья и медиальный кожный нерв плеча. В проекции подгрудного треугольника в подмышечном сосудисто-нервном пучке нервы продолжают занимать такое же положение, какое занимали пучки, от которых они образовались. Например, локтевой нерв располагается кнутри от артерии, но кнаружи от вены. Срединный нерв, который образуется сразу от двух пучков, обычно лежит кпереди и кнаружи от подмышечной артерии. В проекции подгрудного треугольника от подмышечной артерии образуются: подлопаточная артерия (a. subscapularis) и артерии, огибающие плечевую кость спереди и сзади (a. circumflexa humeri anterior et posterior), см. рис. 6.4.1. Подлопаточная артерия делится на грудоспинную (a. thoracodorsalis) и артерию, огибающую лопатку

(a. circumflexa scapulae). Артерия, огибающая лопатку, направляется из под-

мышечной области в лопаточную (через 3х-стороннее отверстие), где участвует в формировании анастомозов с ветвями подключичной артерии.

Артерия, огибающая плечевую кость сзади, вместе с подмышечным нервом

направляется из подмышечной области в дельтовидную (через 4х-стороннее отверстие), см. рис 6.4.3 и 6.4.4. Подмышечный нерв (n. axillaris) часто по-

вреждается при вывихах в плечевом суставе. Такие вывихи обычно осуществляются по пути наименьшего сопротивления, в сторону подмышечной ямки («аксиллярный» вывих). Хирургическая шейка плечевой кости ограничивает четырехстороннее отверстие с латеральной стороны (с медиальной стороны это отверстие ограничено длинной головкой трехглавой мышцы плеча, снизу – большой круглой мышцей, сверху – малой круглой и подлопаточной мышцами). При вывихе в плечевом суставе происходит сближение

328

плечевой кости и длинной головки трехглавой мышцы плеча. В результате между латеральной и медиальной стенками четырехстороннего отверстия сдавливаются подмышечный нерв и артерия, огибающая плечевую кость сзади. Подмышечный нерв, попадая через 4х-стороннее отверстие в поддельтовидное пространство, обеспечивает иннервацию кожи дельтовидной области и двигательную иннервацию дельтовидной мышцы. Последняя осуществляет отведение руки во фронтальной плоскости. Для повреждения подмышечного нерва характерно нарушение отведения руки во фронтальной плоскости. Чем позднее будет вправлен вывих в плечевом суставе, тем сильнее пострадает подмышечный нерв и в большей степени будет нарушено отведение руки во фронтальной плоскости. Поэтому вывихи в плечевом суставе необходимо вправлять как можно быстрее (!).

Рис. 6.4.3. Мышцы надплечья и плеча (вид сзади):

1. – надостная фасция; 2. – надостная мышца; 3. – подостная фасция; 4. – подостная мышца; 5. – малая круглая мышца; 6. – большая круглая мышца; 7. – дельтовидная мышца; 8а – длинная головка трехглавой мышцы плеча; 8б – латеральная головка трехглавой мышцы плеча.

Рис. 6.4.4. Схема 3х-стороннего и 4х-стороннего отверстий (вид сзади):

А.- правое 3х-стороннее отверстие; Б.- правое 4х-стороннее отверстие; 1.- край малой круглой мышцы; 2.- край большой круглой мышцы; 3.- длинная головка трехглавой мышцы плеча; 4.- хирургическая шейка плечевой кости; 5.- артерия, огибающая лопатку; 6.- артерия, огибающая плечевую кость сзади; 7.- подмышечный нерв.

329

По ходу сосудисто-нервных образований может происходить распространение воспалительных процессов. Из подмышечной области такие процессы могут распространяться не только в подключичную область и на плечо, но и в лопаточную и дельтовидную области (через 3х- и 4х-стороннее отверстие). В подмышечной ямке имеется большое количество лимфатических узлов, в которые оттекает лимфа не только от верхней конечности, но и от молочной (грудной) железы. При раке молочной железы обычно одним из первых поражается метастазами лимфатический узел Зоргиуса, расположенный на 3-ем зубце передней зубчатой мышцы по наружному краю большой грудной мышцы.

Важным внешним ориентиром плеча является двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii), занимающая в передней группе мышц плеча самое перед-

нее (поверхностное) положение. В медиальной борозде двуглавой мышцы

(sulcus bicipitalis medialis) проходит основная вена (v. basilica) и сопровожда-

ющий ее медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis), см. рис. 6.5.1. В верхней трети плеча эти образования находятся в канале Пирогова, образованном собственной фасцией. В латеральной борозде дву-

главой мышцы (sulcus bicipitalis lateralis) проходит головная вена

(v. cephalica), направляющаяся в дельтовидно-грудную борозду.

Рис. 6.4.5. Образования надплечья и плеча (вид спереди):

1. – грудо-акромиальная артерия; 2. – глубокая артерия плеча; 3. – плечевая артерия (рядом – срединный нерв); 4. – верхняя окольная локтевая артерия (рядом – локтевой нерв); 5. – нижняя окольная локтевая артерия.

Под собственной фасцией располагаются более глубокие сосудистонервные образования плеча (рис. 6.4.5). Плечевой сосудисто-нервный пучок проецируется по медиальной борозде двуглавой мышцы. В состав основного сосудисто-нервного пучка плеча входит плечевая артерия (a. brachialis), являющаяся продолжением подмышечной артерии, две одноименные вены и срединный нерв. В верхней трети плеча срединный нерв располагается