2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

330

кнаружи от плечевой артерии, в средней трети плеча он пересекает артерию спереди, в нижней трети плеча нерв лежит кнутри от артерии. В верхней трети плеча кнутри от плечевой артерии располагается локтевой нерв, в средней трети плеча этот нерв прободает медиальную межмышечную перегородку и оказывается в задней группе мышц. Лучевой нерв вместе с ветвью плечевой артерии – глубокой артерией плеча (a. profunda brachii) располагаются в пле-

чемышечном канале (canalis humeromuscularis, canalis spiralis, canalis nervi radialis), образованном плечевой костью и трехглавой мышцей плеча (рис. 6.4.6). При наложении кровеостанавливающего жгута в средней трети плеча может быть поврежден лучевой нерв за счет сдавления его между плечевой костью и трехглавой мышцей. Между средней и нижней третью плеча лучевой нерв прободает латеральную межмышечную перегородку и оказывается в передней группе мышц плеча.

Рис. 6.4.6. Канал лучевого нерва.

331

Клиника повреждения нервов плечевого сплетения, его блокада

Подмышечный нерв (n. axillaris) часто повреждается при аксиллярных вывихах в плечевом суставе (механизм повреждения описан выше). Для повреждения подмышечного нерва характерно нарушение отведения руки во фронтальной плоскости.

Лучевой нерв (n. radialis) наиболее подвержен травматизации в верхней и средней трети плеча, так как располагается в непосредственной близости от костной основы и может быть поврежден костными отломками при переломе плечевой кости или вовлечен в костную мозоль. Клиника повреждения лучевого нерва связана с тем, что его глубокая ветвь осуществляет двигательную иннервацию мышц задней группы предплечья, осуществляющих разгибание кисти и пальцев. Для повреждения лучевого нерва или его глубокой ветви характерна «свисающая кисть» (нарушение разгибания кисти и пальцев). Глубокая ветвь лучевого нерва часто повреждается при переломах лучевой кости в верхней трети предплечья, так как располагается в этом месте в непосредственной близости от лучевой кости. Для повреждения лучевого нерва характерно также нарушение чувствительной иннервации на тыльной поверхности первых 2-х пальцев и с лучевой стороны 3-его пальца.

Кожно-мышечный нерв (n. musculocutaneus) может быть поврежден при ранениях в подмышечной ямке и в области плеча. Ветви этого нерва осуществляют двигательную иннервацию мышц передней группы плеча, в том числе – двуглавой мышцы. Конечной ветвью кожно-мышечного нерва является латеральный кожный нерв предплечья. Для повреждения кожномышечного нерва характерно нарушение сгибания верхней конечности в локте (в положении супинации) и нарушение чувствительности на наружной поверхности предплечья. В положении пронации сгибание в локте будет сохранено, так как осуществляется плечелучевой мышцей.

Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis)

часто повреждается вместе с основной веной, так как сопровождает ее. Этот нерв может быть поврежден при неправильно выполненных доступах к плечевому сосудисто-нервному пучку, а также при попытке использовать основную вену для венепункции в локтевой ямке. В результате страдает чувствительная иннервация на медиальной поверхности предплечья.

Срединный нерв (n. medianus) может быть поврежден в подмышечной ямке, на плече и в области локтя, но наиболее подвержен травматизации в нижней трети предплечья и в области запястья из-за своего относительно поверхностного положения. Клиника повреждения срединного нерва связана с тем, что его ветви осуществляют двигательную иннервацию мышц «тенара». При повреждении основного ствола срединного нерва либо его двигательной ветви (или ветвей), идущей к мышцам возвышения 1-ого пальца, будет страдать функция этого пальца, в первую очередь – его противопоставление. Изза превалирования тонуса мышц, отводящих и разгибающих большой палец, этот палец будет находиться в отведенном и разогнутом состоянии – «рука акушера». В дальнейшем, по прошествии времени, необходимого для атрофии мышц, формируется «кисть обезьяны», для которой характерен упло-

332

щенный «тенар». Кроме того, при повреждении срединного нерва страдает чувствительная иннервация на ладонной поверхности первых трех пальцев и с лучевой стороны 4-ого пальца.

Локтевой нерв (n. ulnaris) может быть поврежден в подмышечной ямке, на плече и предплечье, но наиболее часто повреждается в задней части локтя, так как располагается в этом месте сразу под собственной фасцией и в непосредственной близости от костной основы (находится между локтевым отростком и медиальным мыщелком плеча). Клиника повреждения локтевого нерва связана с тем, что его ветвями осуществляется двигательная иннервация червеобразных мышц. Для повреждения локтевого нерва характерна

«когтеобразная кисть» («лапа хищника»), при которой пальцы разведены и полусогнуты. Кроме того, при повреждении локтевого нерва страдает чувствительная иннервация на тыльной поверхности 5-ого, 4-ого и с локтевой стороны 3-его пальца, а также на ладонной поверхности 5-ого пальца и с локтевой стороны 4-ого пальца. При оценке чувствительности пальцев следует учитывать наличие перекрестной иннервации между ветвями различных нервов, а также между тыльными и ладонными нервами.

Блокаду плечевого сплетения можно осуществить со стороны шеи. Для этого находят точку, расположенную выше середины ключицы на 2,5- 3 см, иглу продвигают вниз (перпендикулярно к поверхности кожи) на глубину около 3 см. Пациент при этом должен сидеть, его руку со стороны проведения блокады оттягивают книзу.

Особенности плечевого сустава

Плечевой сустав (articulatio humeri) относится к шаровидным суставам с большим объемом движений, образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Суставные поверхности инконгруентны (не совпадают друг с другом), поэтому в плечевом суставе часто происходят вывихи. Над суставом находится свод плеча, образованный клювовидным, акромиальным отростками лопатки и клювовидно-акромиальной связкой. Этот свод защищает плечевой сустав сверху. Вывихам препятствует клювовидноплечевая связка, укрепляющая капсулу сустава, и окружающие мышцы: подлопаточная, клювоплечевая, двуглавая (плеча), большая грудная, надостная, подостная, малая круглая и дельтовидная. Нижне-медиальный участок суставной капсулы мышцами не укреплен, поэтому вывихи чаще всего осуществляются в сторону подмышечной ямки (см. выше).

Доступы к сосудисто-нервным образованиям надплечья и плеча, перевязка артерий

Наиболее распространенными доступами к подключичному сосуди- сто-нервному пучку являются дугообразный доступ Джанелидзе и Т- образный доступ Петровского. Пациент лежит на спине, его рука со стороны проведения вмешательства должна быть отведена в сторону и оттянута кверху. Доступ Джанелидзе (А на рис. 6.4.7) начинают по верхнему краю ключицы, на 2 см кнаружи от ключично-грудинного сочленения, проводят его в поперечном направлении к клювовидному отростку лопатки, а затем про-

333

должают вниз, параллельно дельтовидно-грудной борозде. Доступ Петровского (Б на рис. 6.4.7) состоит из двух частей: горизонтальная часть доступа (10-12 см) проходит по верхнему краю ключицы, вертикальная часть доступа (5-6 см) опускается вниз от середины горизонтальной части.

А

Б

Рис. 6.4.7. Доступы к подключичному сосудисто-нервному пучку: А.– дугообразный доступ Джанелидзе; Б.– Т-образный доступ Петровского.

В обоих случаях ключицу перепиливают или резецируют. Компоненты подключичного сосудисто-нервного пучка располагаются в следующей последовательности (снизу – вверх, спереди – назад, изнутри – наружу): 1) подключичная вена; 2) подключичная артерия; 3) латеральный пучок плечевого сплетения. С целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подключичную артерию желательно на 1 см дистальнее отхождения щито-шейного ствола.

Рис. 6.4.8. Доступ Пирогова к подмышечному сосудисто-нервному пучку.

Обнажение подмышечного сосудисто-нервного пучка осуществляется с учетом проекционной линии подмышечной артерии. Пациент лежит на спине, под лопатку подкладывают валик, рука отведена под прямым углом. Наибольшей популярностью пользуется проекционная линия Пирогова, проводимая по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки (рис. 6.4.8). При отсутствии волосяного покрова можно использовать проекционную линию Лисфранка (проводимую между передней и средней третями ширины подмышечной ямки) или Лангенбека (проводимую как продолжение медиальной борозды двуглавой мышцы плеча в подмышечную ямку). Во избежание повреждения подмышечной вены разрез следует осуществлять на 1 см кпереди от проекционной линии. Синтопия компонентов подмышечного сосудисто-нервного пучка описана выше (в главе «Топографическая анатомия надплечья и плеча»). С целью сохранности коллатерального кровотока

334

перевязывать подмышечную артерию следует выше (проксимальнее) отхождения от нее подлопаточной артерии (рис. 6.4.10).

Рис. 6.4.9. Доступ к плечевому сосудисто-нервному пучку: 2.– в верхней трети плеча; 3.– в средней трети плеча; 4.– в нижней трети плеча; 1.– проекционная линия (по медиальному краю двуглавой мышцы плеча).

Доступ к плечевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней или нижней трети плеча) осуществляется с учетом проекционной линии, про-

водимой по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. Для того чтобы не повредить основную вену и медиальный кожный нерв предплечья, располагающиеся в этой борозде, разрез проводят параллельно проекционной линии, отступив на 1 см кнаружи от нее (с учетом выпуклости бицепса – кпереди), см рис. 6.4.9. Пациент при этом лежит на спине, верхняя конечность отведена в сторону. В процессе доступа рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, образующую футляр для двуглавой мышцы плеча (саму мышцу после этого смещают в латеральном направлении), затем рассекают заднюю стенку футляра двуглавой мышцы, обнажая при этом основной сосу- дисто-нервный пучок плеча. В верхней трети плеча кнаружи от плечевой артерии располагается срединный нерв, кнутри от нее – локтевой нерв. В средней трети плеча срединный нерв пересекает плечевую артерию, располагаясь спереди от нее. В нижней трети плеча срединный нерв занимает медиальное положение по отношению к плечевой артерии.

При перевязке артерий следует учитывать особенности коллатерального кровоснабжения. В подостной ямке лопаточной области имеются хорошо выраженный анастомоз между артерией, огибающей лопатку (из бассейна подмышечной артерии), надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (из бассейна подключичной артерии). Артерия, огибающая лопатку, является ветвью подлопаточной артерии, которая непосредственно отходит от подмышечной артерии (рис. 6.4.10). Если перевязать подмышечную артерию ниже (дистальнее) отхождения от нее подлопаточной артерии, то верхняя конечность погибнет от недостатка кровоснабжения. Поэтому лигатуру на подмышечную артерию следует накладывать выше (проксимальнее) отхождения от нее подлопаточной артерии. В этом случае кровь

335

из подключичной артерии через надлопаточную артерию и глубокую ветвь поперечной артерии шеи будет попадать в артерию, огибающую лопатку, из нее (ретроградно) – в подлопаточную артерию, затем – в подмышечную артерию, на кровоснабжение свободной верхней конечности. Продолжением подмышечной артерии является плечевая артерия, от которой отходит глубокая артерия плеча. Ветви глубокой артерии плеча, анастомозируя с коллатеральными и возвратными артериями, принимают участие в формировании хорошо выраженного артериального анастомоза в области локтя. При перевязке плечевой артерии выше отхождения от нее глубокой артерии плеча этот анастомоз не задействуется, и верхняя конечность может погибнуть от недостатка кровоснабжения. Поэтому лигатуру на плечевую артерию следует накладывать на 1 см ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (чтобы образующийся выше лигатуры тромб не перекрывал просвета глубокой артерии плеча). В этой ситуации кровь по ветвям глубокой артерии плеча через анастомозы локтя будет попадать на плечо и в ниже расположенные области свободной верхней конечности. Зона между отхождением подлопаточной артерии (от подмышечной артерии) и отхождением глубокой артерии плеча (от плечевой артерии) называется «критической», так как перевязывать магистральную артерию в этой зоне нельзя, иначе на верхней конечности разовьются некротические процессы из-за недостатка кровоснабжения.

Рис. 6.4.10. Определение уровня перевязки подмышечной и плечевой артерии: 1.– подключичная артерия; 2.– подмышечная артерия; 3.– плечевая артерия; 4.– щито-шейный ствол подключичной артерии; 5.– надлопаточная артерия; 6.– подлопаточная артерия; 7.– артерия, огибающая лопатку; 8.– артериальные анастомозы подостной ямки лопаточной области; 9.– глубокая артерия плеча; 10.– «критическая» зона, в которой нельзя перевязывать артерию.

Доступ к лучевому нерву и глубокой артерии плеча (в средней трети плеча) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину заднего края дельтовидной мышцы с точкой, расположенной между нижней и

336

средней третью латеральной борозды двуглавой мышцы плеча (рис. 6.4.11).

Пациент лежит на животе, рука отведена в сторону. Послойно рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Головки трехглавой мышцы плеча разъединяют тупым способом.

Рис. 6.4.11. Доступ к лучевому нерву на плече: 1.– дельтовидная мышца; 2.– проекционная линия доступа к лучевому нерву.

Пункция подключичной вены

Рис. 6.4.12. Пункция подключичной вены по Сельдингеру.

Венепункция (прокол вены) подключичной вены широко используется для экстренного введения лекарственных препаратов в венозную систему (если поверхностные вены плохо контурируются), а также с целью катетеризации этой вены при необходимости длительного внутривенного введения лекарственных препаратов. Описано много точек, которые могут быть использованы для венепункции подключичной вены, однако наиболее часто (по Сельдингеру) используют точку, расположенную между средней и медиальной третью ключицы, ниже нее на 1,5-2 см (см. рис. 6.4.12). Эта точка учитывает расположение подключичной вены относительно ключицы (вена располагается кнутри от артерии, а артерия обычно пересекает ключицу посередине, или кнутри от середины). Для нахождения этой точки ключицу (от ключично-грудинного до ключично-акромиального сочленения) делят на три равные части, затем отмечают границу между внутренней и средней третью

337

ключицы и отступают от нее вниз на 1,5-2 см (чем толще ткани, тем ниже). После обработки места пункции антисептиком и создания «лимонной корочки» осуществляют вкол иглой, соединенной со шприцом, в направлении снизу вверх и снаружи вовнутрь. Более конкретно, угол между иглой и ключицей должен составлять около 45º, а по отношению к коже – около 15-20º. Такое направление иглы учитывает направление вены и уменьшает вероятность повреждения других компонентов подключичного сосудисто-нервного пучка (подключичной артерии и плечевого сплетения) и прокола вены насквозь по инерции. При проколе вены насквозь возникает гематома, при проколе подключичной артерии шприц заполняется алой артериальной кровью. При возникновении этого осложнения пункцию прекращают, на место вкола укладывают тяжесть и холод, а пункцию пробуют осуществить с противоположной стороны. Срез иглы должен быть обращен от поверхности кожи, что обеспечивает прокол вены при соблюдении достаточно острого угла наклона иглы по отношению к ней. Если направить срез иглы на поверхность кожи, то игла будет царапать переднюю стенку вены, а не прокалывать ее. Глубина вкола определяется индивидуально по расстоянию от места вкола до задней поверхности ключицы. При слишком глубоком введении иглы, промахнувшись мимо вены, можно повредить париетальную плевру и легкое. Если игла при этом не будет соединена со шприцом, то может возникнуть пневмоторакс. Однако основная причина, по которой игла обязательно должна быть соединена со шприцом, заключается в том, что через просвет иглы воздух может попасть в подключичную вену (воздушная эмболия), так как в этой вене может быть отрицательное давление вследствие присасывающего действия со стороны грудной полости. По большому кругу кровообращения воздушный эмбол попадет в сердце, а затем по малому кругу кровообращения – в легочные артерии, что может привести к рефлекторной остановке сердца. Прокол передней стенки вены обычно сопровождается характерным хрустом и чувством преодоления сопротивления (за счет прокалывания соединительнотканных перемычек, фиксирующих подключичную вену к задней поверхности ключицы). Появление в шприце темной венозной крови подтверждает прокол подключичной вены. Если венозная кровь не появляется в шприце после введения иглы на достаточную глубину, поршень шприца следует медленно потянуть на себя, так как в вене может быть отрицательное давление.

Катетеризацию подключичной вены удобнее всего осуществить посредством ее пункции специальной иглой с присоединенным к ней катетером. После выполнения пункции такой иглой остается только обеспечить фиксацию иглы путем ее подшивания к коже за специальные «крылышки». При отсутствии таких игл можно осуществить катетеризацию по проводнику. Для этого шприц отсоединяется от иглы, введенной в подключичную вену (просвет иглы при этом прижимается пальцем во избежание возникновения воздушной эмболии), и через просвет иглы вводится проводник – обладающая достаточной жесткостью нить с диаметром, меньшим, чем у иглы. После этого игла удаляется, а проводник остается в вене. Затем по проводнику насаживается катетер, попадающий в подключичную вену, и проводник уда-

338

ляется через катетер. Наружная часть катетера подшивается к коже или фиксируется с помощью лейкопластыря.

Если есть время и условия для выполнения венесекции (вскрытия вены), то гораздо безопаснее для пациента осуществить катетеризацию подключичной вены посредством венесекции головной вены в дельтовидногрудной борозде.

Временная остановка кровотечения на верхней конечности

При ранениях в подмышечной области временная остановка кровотечения из подмышечной артерии достигается путем тугого тампонирования раны при отведенной кзади и фиксированной верхней конечности. Только тампонирование раны (без отведения верхней конечности кзади) не обеспечивает в достаточной степени остановку кровотечения в этой ситуации. При отведении верхней конечности кзади ключица сближается с 1-ым ребром и подключичная артерия, расположенная между этими костными образованиями, сдавливается. Так как подмышечная артерия является продолжением подключичной артерии, кровотечение из нее при таком положении верхней конечности приостанавливается. Для фиксации поврежденной конечности в отведенном кзади положении используют противоположную верхнюю конечность – локти обеих рук связываются за спиной веревкой, ремнем или другим подручным средством. В таком положении пострадавший может находиться ограниченный промежуток времени (не более 1 часа), так как при этом в умеренной степени происходит сдавление и плечевого сплетения, кроме того, длительное нарушение кровоснабжения верхних конечностей может приводить к некротизации тканей.

При ранениях свободной верхней конечности временная остановка артериального кровотечения достигается наложением жгута на верхнюю часть плеча (у основания дельтовидной мышцы) (рис. 6.4.13) и тампонированием раны. Накладывать жгут на предплечье в такой ситуации не имеет смысла, так как артерии, расположенные между локтевой и лучевой костью, не могут быть пережаты в достаточной степени. Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча, так как при этом происходит пережатие лучевого нерва между трехглавой мышцей плеча и плечевой костью. Повреждение лучевого нерва за счет нарушения иннервации задней группы мышц предплечья сопровождается нарушением разгибания кисти и пальцев – формируется «свисающая кисть». В верхней части плеча лучевой нерв также находится в непосредственной близости от плечевой кости, но располагается при этом между головками трехглавой мышцы плеча. При наложении жгута у основания дельтовидной мышцы давление жгута передается на головки трицепса, а лучевой нерв при этом не повреждается. Для уменьшения травматизации кожных покровов следует подкладывать под жгут матерчатую прокладку. Жгут, накладываемый с целью временной остановки артериального кровотечения, затягивают с такой силой, чтобы исчезал пульс на лучевой артерии. К жгуту прикрепляют бирку с указанием точного времени его наложения. Жгут не должен находиться на верхней конечности более 1,5-2 часов, так как это может

339

привести к некротическим изменениям тканей. Если за указанный срок кровотечение не было остановлено окончательно, то жгут временно распускают, чтобы восстановить кровоснабжение тканей верхней конечности.

Рис. 6.4.13. Наложения кровеостанавливающего жгута на верхнюю конечность.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест №1

При флегмоне в подключичной области хирург рассек малую грудную мышцу и получил гной. Флегмона какого клетчаточного пространства имела место в этой ситуации?

А. Подкожного В. Пирогова-Парона

С. Поддельтовидного

D. Поверхностного субпекторального Е. Глубокого субпекторального

Тест № 2 Хирургу необходимо проложить доступ к правой подмышечной арте-

рии. Что служит проекционной линией для этого доступа по Пирогову? А. Верхний край волосяного покрова В. Передний край волосяного покрова С. Задний край волосяного покрова

D. Передний край дельтовидной мышцы Е. Задний край дельтовидной мышцы

Тест № 3 Больному показана перевязка подмышечной артерии. Выше отхождения

какой артерии должна осуществляться эта перевязка для сохранения коллатерального кровоснабжения верхней конечности?

А. Надлопаточной В. Подлопаточной

С. Огибающей плечо спереди D. Огибающей плечо сзади Е. Глубокой (плеча)