Глава 3 лечебно-диагностические блокады

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ БЛОКАД. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ БЛОКАДЫ

Используемые в современной неврологии лечебные блокады можно систематизировать следующим образом [Жулев Н.М. и др., 1992].

1. В зависимости от воздействия на нервные и тканевые структуры.

1.1. Тканевые (в асептически-воспалительно или дистрофически изме­ненные, склерозированные ткани).

1.2. Рецепторные (внутрикожные, в биологически активные точки, подкожные, внутримышечные, околомышечные, в ткани сухожилыю-периэр-тикулярпого комплекса, внутрисвязочиые, периваскулярные).

1.3. Претерминальные (в двигательные точки мышц).

1.4. Проводниковые (пери- и параневральные, эпи- и перидуральные, параваскулярные).

1.5. Ганглионарные (интервертебрально-ганглионарные, трункусно-ганг-лионарные).

2. В зависимости от механизма действия и ожидаемого эффекта.

2.1. Аналгезирующие.

2.2. Миорелаксирующие.

2.3. Ангиоспазмолитические.

2.4. Трофостимулирующие.

2.5. Рассасывающие.

2.6. Деструктивные.

3. В зависимости от вводимых медикаментов.

3.1. Однокомпонентные (новокаин, тримекаин, лидокаин, гидрокортизон, папайи, румалон, тромболизин).

3.2. Многокомпонентные (новокаин +• витамин Bi2 + АТФ, новокаин + лидаза +• гидрокортизон, новокаин + платифиллин, спирт + новокаин и др.). 4. В зависимости от количества и частоты блокад.

4.1. Однократные.

4.2. Курсовые (ежедневные, чрездневные, с различными другими промежутками во времени).

5. В зависимости от длительности введения и длительности воздействия (одномоментные введения, длительные введения, использование пролонгиро­ванных анестетиков, депо-препаратов).

61

Невралыю-симпатическнй синдром. Ярким примером его является каузалгия, которая может возникнуть при частичном повреждении срединного или большеберцового нерва. Новокаиновая блокада шейного пограничного симпатического ствола и перикаротидных сосудистых сплетений или блокада пояснично-крестцового отдела симпатической цепочки часто полностью снимает боли в конечности.

Ганглионарно-симпатическнй синдром, или синдром ирритации узлов пограничного симпатического ствола. Наблюдается при различных инфекци­онных заболеваниях, особенно часто герпетической этиологии, а также при остеохондрозе. Наиболее целесообразно проведение избирательной блокады пораженного ганглия (ганглиев), а в случае герпетического поражения назначают еще и противовирусные препараты.

Вазомоторно-симпатический синдром. К этой группе относятся: задний шейный симпатический синдром («шейная мигрень», синдром «позвоночной артерии» или синдром Барре —Льеу), синдром гиперрефлексии каротидного синуса, эритромелалгия, синдром Рейно и различные формы мигрени. Эффективны периартериальные новокаиновые инфильтрации, а также блокады звездчатого узла, шейного или поясничного отделов пограничного симпати­ческого ствола.

Кроме перечисленных болевых синдромов преимущественно периферической локализации и происхождения, приходится учитывать возможность и иных механизмов возникновения боли. Сюда можно отнести психогенные боли, таламические боли при органических поражениях зрительного бугра и оболочечно-болевой синдром при воспалении и раздражении мозговых оболочек. Естественно, что тактика врача при центрально обусловленных болевых синдромах зависит от нозологической формы, клини­ческих особенностей и течения болезни.

Выделение болевого синдрома помогает оценить возможные конкретные механизмы боли и определить главное направление терапевтического усилия — соответствующие методы блокады и другие виды лечения. Наряду с этими специфическими, соответствующими характеру и топике болевого синдрома, лечебными мероприятиями, направленными в основном на местный источник происхождения боли, применяют и общие воздействия, способствующие уменьшению болевых ощущений. Помимо психотерапии, используют и фармакологические методы общего воздействия: седативные, снотворные, анальге-тики, витамины группы В, антигистаминные препараты, транквилизаторы, введение растворов новокаина внутривенно.

Если при введениях новокаина у больного отмечается слабое анестезирующее действие (при достаточной концентрации и дозе), то следует всегда исследовать сыворотку крови на содержание кальция и калия. Как гипокальциемия, так и гиперкалиемия сопровождаются повышенной чувствительностью к боли.

Поскольку на порог восприятия боли влияют эндокршшо-гормональные изменения в организме, то при недостаточности функции паращитовидных желез перед новокаиновой блокадой назначают прием солей кальция, при овариальной гипофункции

(или климаксе) — фолликулярный гормон. При тиреотоксикозе желательно назначение метилурацила и других антитиреоидных препаратов для уменьшения болевых ощущений. Есть указания, что гормоны коры надпочечников и некоторые их синтетические заменители (кортизон, гидрокортизон и др.) оказывают общее анальгетическое действие. Перед блокадой и после нее для продления и усиления терапевтического эффекта полезно снизить активность симпатико-адреналовой системы. Отчетливо продлевают эффект блокады назначение per os порошков, содержащих кальция глицерофосфат, амидопирин, спазмолитик (или пахикарпин), димедрол. Иногда дополнительно назначают внутримышечные введения витаминов Bi и Вп.

Общие принципы проведения лечебно-диагностических бло­кад. Осуществление блокады требует прежде всего определенной подготовки врача. Необходимы прочные знания и очень четкие представления об анатомотопографических взаимоотношениях в той области, где производится блокада. Врач должен знать методику предпринимаемой им блокады и достаточно хорошо владеть техникой ее выполнения, поскольку «хирургия иглы» требует определенных практических навыков. Кроме того, он должен быть осведомлен о тех осложнениях, которые могут возникнуть при погрешностях методики выполнения блокады.

Не меньшее значение имеет и подготовка самого больного. Очень важно заранее определить чувствительность больного к тому лекарственному веществу, которое будет введено во время блокады. Например (поскольку иногда встречается индивиду­альная непереносимость новокаина), необходимо за 1—2 дня до планируемой блокады произвести внутривенную и подкож­ную пробу на чувствительность к новокаину. Аналогично поступают и с другими веществами.

Как упоминалось выше, важно состояние эмоциональной сферы больного, которому производят блокаду. В неврологи­ческой практике нередки случаи, когда от одного только прикосновения иглой больной впадает в обморочное состояние.

Следует подчеркнуть, что выполнение блокады должно быть обставлено так, как этого требует любая хирургическая операция. Блокаду необходимо производить с неуклонным соблюдением всех правил асептики.

Каждую блокаду следует начинать с тщательного проведения внутрикожной анестезии на участке предполагаемого введения иглы. С помощью очень тонкой иглы осторожно и по возможности безболезненно образуют на коже «лимонную корочку» и только после этого приступают к введению иглы, с помощью которой осуществляют блокаду.

Необходимо принять за правило, продвигая иглу в глубь тканей, возможно чаще контролировать местонахождение ее