Определение глубины

вкола иглы при

субокципнталыюй

пункции в зависимости

от окружности шеи

Окружность шеи, см	Глубина Ла ИГЛЫ,	в ко­мм
40	49
39	47
38	45
37	44
36	42
35	41
34	39
33	37
32	36
31	35
30	33

Необходимо помнить о том, что во избежание тяжелого осложнения — ране­ния продолговатого мозга — пункцион-ную иглу нельзя вводить глубже 50 мм у мужчин и 40 мм у женщин (табл. 2). Плотно надетая на иглу резинка (огра­ничитель) позволяет заранее установить допустимую величину проникновения иглы от кожи в глубину.

При дальнейших манипуляциях, будь то выведение СМЖ или введение воздуха в большую затылочную цистерну, необхо­димо предотвратить возможность смеще­ния иглы в глубь по направлению к продолговатому мозгу. Для этого необхо­димо прочно фиксировать павильон иглы I и II пальцами к области затылка больного. Необходимо также иметь в виду, что чрезмерное давление на иглу в тот

момент, когда она соприкаса­ется с затылочной костью, мо­жет привести к тому, что кончик иглы крючкообразно загнется и при извлечении иглы зацепит и повредит свободно плавающие в большой цистерне заднемоз-жечковые артерии.

Противопоказанием к суб-окципиталыюй пункции явля­ется объемный процесс в задней черепной ямке, обусловливаю­щий смещение ее образований в каудальном направлении с выполнением полости большой затылочной цистерны.

7. Субокципитальная пункция.

Расположение большой цистерны мо и направление иглы.

В этих случаях показано проведение пункции желудоч­ков мозга.

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ В ПОДОБОЛОЧЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО СПИННОГО МОЗГА

Введение лекарственных веществ непосредственно в ликвор-ную систему (интратекальио, эндолюмбалыю) является очень ответственной процедурой. Такой путь введения лекарственных препаратов (преимущественно этиотропных) в субарахноидаль-ное пространство наиболее часто показан при инфекционных поражениях мозговых оболочек и вещества головного мозга (менингит, менингоэнцефалит).

При крайне тяжелых вариантах течения бактериальных нейроинфекций интратекалыюе введение антибактериальных препаратов применяется в сочетании с основными методами их введения — внутримышечным, внутривенным и внутриарте-риальным.

Показаниями для интратекалыюго введения антибиотиков являются:

— ациклично протекающие (затяжные, вяло- и волнообразно текущие) тяжелые и крайне тяжелые формы гнойных менин­гитов и менингоэнцефалитов;

— угроза развития или наличие вентрикулита;

— угроза формирования абсцесса головного мозга на фоне основного заболевания и(или) организации гноя на поверхности головного мозга;

— тромбоэмболические поражения сосудов и синусов голо­вного мозга на фоне сепсиса;

21

20

— развитие гнойного менингита и(или) менингоэнцефалита как осложнения нейрохирургического заболевания, в том числе в послеоперационном периоде.

При выборе этиотропного препарата, предполагаемого к интратекальному введению, определении его разовых, курсовых доз и длительности курса необходимо помнить о том, что интратекалыюе введение антибиотика является дополнением к основной этиотропной терапии, а также учитывать следующие факторы:

— предрасположенность больного к аллергии;

— степень выраженности отека головного мозга (при выраженном отеке введение препаратов в концевую цистерну малоэффективно);

— спектр выделенных штаммов патогенных микроорганиз­мов, их чувствительность к антибиотикам;

— фармакокинетические и фармакодинамические особенно­сти конкретных препаратов и их сочетаемость (синергизм) с препаратами, в том числе антибактериальными, получаемыми больным в виде базисной терапии;

— возможность появления токсических эффектов при ин-тратекалыюм введении препаратов, особенно при наличии у больного тяжелого сопутствующего патологического процесса (поражение почек, печени и т. д.);

— проведение больному ликворосорбционной терапии и ряда других экстракорпоральных методов лечения.

Прямых противопоказаний к интратекальному введению антибиотиков нет, однако именно факторы непосредственного миелотоксического и других прямых токсических воздействий на ткани ЦНС большинства антибиотиков и противобактери-альных химиопрепаратов значительно сузили спектр исполь­зуемых для эндолюмбалыюго введения антибиотиков.

Второй, не менее существенной проблемой, является тенденция к изменению резистентности основных нейротроп-ных этиопатогенов к все еще широко используемым препаратам иенициллинового ряда и аминогликозидов первых поколений. Общепризнанным является факт, что не чувствительны in vitro и клинически к этим препаратам выделенные от больных практически 90% штаммов стафилококков, до 40% штаммов пневмококков, до 15% штаммов менингококков (в странах Азии, США, Канаде). Кроме того, наблюдается повсеместная тенденция к росту удельного веса в этиологии бактериальных нейроинфекций листерий, гемофильной палочки, энтеробакте-рий, традиционно резистентных к названным препаратам.

Опыт современной медицины и практика использования лечебных стандартов позволяют выделить основные группы антибиотиков, используемых для интратекального введения,

22

именно с учетом наиболее вероятной природы возбудителей и ожидаемой их резистентности к антибиотикам с коррекцией этиотропного лечения после получения результатов этиологи­чески направленного обследования.

Перечень используемых для интратекального введения антибиотиков, их противомикробный спектр и разовые дозы представлены в табл. 3.

Разовая лоза

Табл ица 3 Перечень интратекалыю вводимых антибиотиков и их разовые дозы

Примечание

Антибиотик (группа, название)

5 мг 1 раз в сутки

4—5 мг 1 раз в сутки 100 мг 1 раз в сутки

100 мг 1 раз в сутки 100 мг 1 раз в сутки 100 мг 1 раз в сутки 100 мг 1 раз в сутки 5—10 мг 1 раз в сутки каждые 48—72 ч

0,1—0,3 мг 1 раз в сут-

Аминогликозиды:

Малый опыт приме­нения

Амикацин (препарат

выбора)

Гентамицип

Малый опыт приме­нения препаратов груп­пы

Канамицина сульфат Цефалоспорины:

Цефтриаксон

Цефртаксим

Цефтазидим

Цефазолин Гликопептиды:

Ванкомицин Прочие:

амфотерицин В

Только взрослым

На современном этапе такие препараты, как пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, морфоциклин, неомицин, моно-мицин, левомицетина гемисукцинат, полимиксин-М для ин­тратекального введения не используют из-за выраженной токсичности.

Методика введения лекарственных препаратов в субарахно-идалыюе пространство состоит в следующем:

— разовую дозу вводимого препарата разводят в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида;

— после осуществления люмбалыюй пункции канюлю шприца вставляют в павильон пункционной иглы и набирают в шприц до 5—6 мл СМЖ и медленно вводят 2—3 мл содержимого шприца в субарахноидалыюе пространство, затем вновь наполняют шприц СМЖ до 5 мл и медленно вводят все содержимое шприца. После манипуляции пункционную иглу извлекают.

Если состояние больного позволяет, то ему показано нахождение в кровати с приподнятым ножным концом в течение 30 мин.

23

Если интратекалыгое введение антибиотиков выполняется в виде курса, то показаниями для отмены данной манипуляции являются:

— появление признаков токсического воздействия препарата;

— снижение содержания белка в СМЖ ниже 1 г/л;

— наступление лимфоцитарной санации СМЖ (кроме ту­беркулезного поражения ЦНС).

При продолжения интратекалыюго введения антибиотиков и наличии этих показаний к его отмене значительно возрастает риск развития различных токсических осложнений терапии.

Кроме антибиотиков, в практической медицине используют метод эндолюмбального введения и других лекарственных препаратов, в основном патогенетической направленности.

ЭНДОЛЮМБАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ВОЗДУХА И КОНТРАСТИРУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

Воздух или кислород в ликворосодержащие пространства в неврологической практике вводят, главным образом, при рентгенодиагностике (пневмомиелография, пневмоэнцефалогра-фия). Значительно реже газ в субарахноидалыюе пространство вводят с лечебной целью. И лишь в отдельных случаях невролог вводит в субарахноидалыюе пространство специальные рентге-ноконтрастирующие вещества (миелография).

ПНЕВМОМИЕЛОГРАФИЯ

Пневмомиелография — метод рентгенологического исследо­вания содержимого позвоночного канала с контрастированием при помощи введения в субарахиоидалыюе пространство спинного мозга воздуха или кислорода. Воздух, являясь «негативным» контрастирующим веществом, дает возможность проследить на рентгенограммах очертания спинного мозга и позвоночного канала.

Диагностические возможности пневмомиелографии в самых общих чертах могут быть сведены к обнаружению деформаций со стороны спинного мозга, субарахноидалыгаго и эпидураль-ного пространства в различных сочетаниях.

Особую ценность пневмомиелография приобретает в диаг­ностике патологических процессов, приводящих к компрессии спинного мозга, а также вторичных изменений дурального мешка. Пневмомиелография показана при подозрении на опухоль спинного мозга, выпадение межпозвоночных дисков, а также при деструктивных изменениях позвоночника с сужением субарахноидального пространства каким-либо пато­логическим процессом. Наиболее полную информацию пнев-

24

8. Положение больного при пневмомиелографии.

момиелография дает о состоянии переднего и заднего субарах­ноидального пространства.

Перед пневмомиелографией необходима следующая подготов­ка больного. Накануне вечером (перед сном) делают очиститель­ную клизму. Утром больного не кормят. Непосредственно перед процедурой (за 15 мин) пациентам с повышенной возбудимостью можно ввести подкожно 1—2 мл 2% раствора димедрола.

Всю процедуру проводят в рентгеновском кабинете. Больного укладывают на стол рентгеновского аппарата, как для люм-балыюй пункции. Необходимо, чтобы угол наклона этого стола мог изменяться в процессе исследования. У головного конца стола должен быть упор, чтобы предохранить сползание пациента при поднятии его ножного конца. Иногда больного крепят к столу лямками, что менее удобно.

Производят обычную люмбальную пункцию в положении больного лежа на боку. Берут необходимое количество СМЖ для анализов, затем ножной конец стола поднимают на 15—30° (рис. 8), выводят еще немного жидкости (всего, вместе с взятой для анализов, около 10—12 мл). В шприц «Рекорд» на 20 мл с хорошо пригнанным поршнем набирают воздух через несколько слоев стерильной марли. Если используется кислород, то его берут из кислородной подушки посредством прокола резинового шланга стерильной иглой от шприца (иглу оставляют на месте и накрывают стерильной салфеткой до окончания процедуры). Шприц с воздухом плотно соединяют с пункционной иглой, введенной больному эндолюмбально, и медленно, в течение 3—4 мин, вводят 20 мл воздуха, находя­щегося в шприце. Далее выпускают еще 10 мл СМЖ и снова вводят 20 мл воздуха. Так дробными порциями выводят 20—30 мл СМЖ и вводят для исследования поясничной области 30—40 мл, а для исследования вышележащих отделов — 50—60 мл воздуха, причем выведение СМЖ чередуют с

25