36. Височная периартериальная блокада.

Пунктиром обозначена проекция по­верхностной височной артерии, круж­ками — места внутрикожного и под­кожного введения раствора новокаина.

Показания: мигрень, головные боли мигренеподобного характера при гипертонической болезни и последствиях закрытой травмы головного мозга, а также при височном артериите. К механиз­мам благоприятного действия этой процедуры при мигреноз-ном синдроме относится блоки­рование перераздраженных сим­патических периартериальных волокон и рецепторов стенки сосуда. За счет этого уменьшается колебательная подвижность ви­сочной артерии и функционально сопряженных с ней сосудов твер­дой мозговой оболочки, а также уменьшаются отек и набухание стенки сосуда и окружающих тканей.

Больной лежит на спине, с повернутой в противоположную сторону головой.

Раствор новокаина вводят в двух местах (рис. 36). Одно из них находится непосредственно кпереди от ушной раковины на два поперечника пальца выше слухового прохода и соответствует вертикальной части поверхностной височной артерии.

Второе место определяют на середине виска пальпаторно, оно соответствует горизонтальной части поверхностной височ­ной артерии.

При приступе головной боли в этом месте часто отчетливо видны проступающие через кожу контуры напряженной и пульси­рующей артерии.

Тонкой иглой внутрикожно над артерией как в первой, так и второй точке вводят 1—1,5 мл 1% раствора новокаина до создания хорошо выраженной «лимонной корочки» (желвака). Затем вкалывают иглу в одном секторе «желвака» и подкожно вводят 2—3 мл раствора новокаина с расчетом туго инфиль­трировать ткани, окружающие здесь артерию.

Так же вводят иглу в другом секторе «желвака» и подкожно инфильтрируют ткани с другой стороны артерии. После извлечения иглы место инфильтрации на некоторое время придавливают стерильным марлевым шариком, а затем сма­зывают коллодием.

111

МЫШЕЧНЫЕ НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

37. Схема блокады передней лестничной мышцы (по Гейджу).

Новокаиновая блокада передней лестничной мыш­цы. Инфильтрацию раство­ром новокаина передней ле­стничной мышцы впервые предложил в 1939 г. Гейдж (Gage). Она применяется при так называемом синд­роме передней лестничной мышцы («скаленус-синд-ром»). Состояние рефлек­торного напряжения мыш­цы часто бывает обусловле­но раздражением корешков Сз-7 вследствие шейного ос­теохондроза либо в связи с наличием добавочного шей­ного ребра, вызывающего травматизацию нижнего

первичного ствола плечевого сплетения и подключичной артерии между ребром и напряженной передней лестничной мышцей.

Верхние концы мышцы прикрепляются к поперечным отросткам Cni-iv позвонков, ниже — к бугорку передней лест­ничной мышцы I ребра (бугорок Лисфранка). При глубоком вдохе I ребро поднимается, что облегчает ощупывание нижнего конца мышцы. Мышца определяется пальпацией над ключицей позади грудиноключично-сосцевидной мышцы. При блокаде левой передней лестничной мышцы врач локтевым краем

111 пальца левой кисти отодвигает кнутри ключичную порцию грудиноключично-сосцевидной мышцы. При этом для расслаб­ления мышцы больного просят наклонить голову в больную сторону. Затем больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. Одновременно врач, продолжая III пальцем левой кисти оттягивать кнутри грудиноключично-сосцевидную мышцу, под­ключает II палец левой же кисти, углубляя оба пальца вниз и как бы охватывая ими переднюю лестничную мышцу. Она очень хорошо контурируется и весьма болезненна при «скале-нус-синдроме». Правой рукой -между пальцами левой, как это показано на рис. 37, вкалывают тонкую короткую иглу в мышцу на глубину не более 0,5 см и вводят 2 мл 2% раствора новокаина. При новокаинизации правой передней лестничной

112

мышцы положение III и II пальцев левой кисти врача аналогично, однако ключичная порция грудиноключично-со­сцевидной мышцы оттягивается кнутри II пальцем. Иглу вводят также между пальцами, охватывающими переднюю лестничную мышцу. Нежелательно прокалывать мышцу насквозь и вводить большие количества раствора новокаина (чтобы избежать инфильтрации плечевого сплетения и симпатических образо­ваний). При правильном выполнении процедуры через несколь­ко минут у больного исчезают боли и парестезии в руке, а также другие симптомы. Положительный эффект новокаини­зации передней лестничной мышцы связан с уменьшением ее механического воздействия на нервные и сосудистые структуры, а также с уменьшением рефлекторных влияний, идущих от нейродистрофически измененной мышцы на другие сосуды и мышцы шеи [Попелянский Я.Ю., 1966].

Новокаиновая блокада грушевидной мышцы. При остеохон­дрозе поясничного отдела позвоночника возможна не только дискогенная компрессия корешков, на и сдавление седалищного нерва и ягодичной артерии между патологически измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Рефлекторное напряжение грушевидной мышцы и нейродистрофический процесс в ней часто возникают при раздражении 5-го поясничного и особенно 1-го крестцового корешков. Описан также миозит этой мышцы у гинекологических больных, так называемый пириформит. В распознавании синдрома грушевидной мышцы придают значение болезненности при пальпации области большого вертела бедренной кости и нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения. Важным симптомом является также возникновение болей в области ягодицы и по ходу седалищного нерва во время пассивного приведения бедра с одновременной ротацией его внутрь. Этот симптом возникает вследствие натяжения патологически измененной грушевидной мышцы и увеличения степени сдавления седалищного нерва между ней и крестцово-остистой связкой [Бобровникова Т.И., 1962; Попелянский ЯЛО, Бобровникова Т.И., 1968].

113

Для инфильтрации грушевидной мышцы раствором ново­каина больного укладывают вниз лицом, подложив под нижнюю часть живота подушку. Отыскивают три точки-ориентира, которые помечают спиртовым раствором йода: место соедине­ния задней верхней подвздошной ости с крестцом, седалищный бугор, большой вертел бедра. Затем от первой точки проводят две линии: одну—к латеральному краю седалищного бугра, другую — к наружному краю большого вертела бедренной кости. Соединяя точки большого вертела бедра и седалищного бугра, получают почти равнобедренный треугольник. Из вершины угла, образованного двумя первыми линиями, опускается биссектриса, которую в свою очередь делят на три равные

8 С. В. Лобзин

части (рис. 38). Иглу длиной 12 см вводят перпендикулярно коже в точке между нижней и средней третями бис­сектрисы на глубину 5—6 см до ощуще­ния сопротивления, которое оказывает игле крестцово-остистая связка.

После этого иглу извлекают на 1 см и, направляя ее несколько вверх, под углом 30° к прежней позиции, вновь вводят ее на глубину 1 см.

38. Топографоанатоми-ческая схема определе­ния места введения иг­лы при инфильтрации раствором новокаина грушевидной мышцы.

1 — грушевидная мишка;

2 — крестцово-остистм связка; 3 — нижнш «годич­на* артерии; 4 — седалищ­ный нерв.

После предварительного контроля (в павильоне иглы не должно быть крови) вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаи­на. Неприятных ощущений при введении раствора больной обычно не ощущает.

Поскольку болезненное напряжение гру­шевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией, идущей от 1-го крестцового корешка, то целесообразно комбинировать мышечную новокаиновую блокаду с блока­дой 1-го крестцового корешка на этой же стороне, поочередно проводя эти блокады у больных с синдромом грушевидной мышцы.

БЛОКАДА ПРИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ ПЕРИАРТРИТЕ

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) относят к группе нейро-дистрофических синдромов, проявляющихся болями и ограниче­нием движений в плечевом суставе (чаще в правом). При осмотре обнаруживается умеренная атрофия надостной, полостной и дельтовидной мышц, гиперестезия кожи, болезненность верхнего края трапециевидной мышцы при пальпации в подмышечной впадине и под акромионом, хруст в суставе. Гиперемии и припухлости в области плечевого сустава при этом обычно нет.

Активные движения в суставе ограничены и болезненны, особенно отведение и ротация плеча, в то время как движения вперед и назад (качательные или маятникообразные движения) свободны и безболезненны, что позволяет дифференцировать ПЛП от артрита плечевого сустава. При разведении и поднимании рук в стороны на больной стороне рука движется вместе с лопаткой. Также весьма типично для периартрита возникновение выраженных болей при отведении плеча до определенного угла.

Большинство современных исследователей отмечают про­фессиональный характер и связывают развитие ПЛП с

114

выполнением определенной работы (вязальщицы, столяры, машинистки, операторы ЭВМ, портные, ткачихи, шоферы, солдаты и т. п.).

По нашему мнению, выраженность клинических признаков ПЛП напрямую связана со степенью нарушений сегментарной трофической иннервации на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Кроме того, наличие ПЛП осложняет течение шейных радикуло- и плексопатий и затрудняет их лечение. Поэтому знание клинических особенностей этого заболевания позво­ляет неврологу выбрать оптимальную лечебную тактику при сочетании ПЛП с неврологическими проявлениями остео­хондроза.

Клинический опыт показал, что наиболее эффективным способом лечения ПЛП являются лечебно-медикаментозные блокады.

Классическим вариантом блокады является введение 10— 20 мл 0,5% раствора новокаина в связочно-сухожильный участок капсулы плечевого сустава с последующим введением через толстую иглу 15—25 мг эмульсии гидрокортизона или 40 мг кеналога.

Первым этапом блокады является внутрикожное введение через тонкую иглу 5 мл 0,5% раствора новокаина с форми­рованием «лимонной корочки», после чего приступают к блокаде надлопаточного нерва со стороны надостной ямки. Место инъекции расположено на биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицей в 3,5 см от его вершины. Затем иглу проводят через мягкие ткани надостной ямки до упора в кость и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. В шприц набирают раствор, состоящий из 10 мл 0,5% раствора новокаина и 40 мг кеналога, которым инфильтрируют окру­жающие кость ткани.

Второй точкой введения анестетика является область активного «звучания» боли — проекция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте ее пересечения с головкой плечевой кости.

После формирования «лимонной корочки» иглу вводят с послойной инфильтрацией мягких тканей до упора в кость, затем параоссально веерообразно от точки распространения болей вводят до 20 мл 0,5% раствора новокаина и 0,5 мл кеналога или 2 мл дипроспана.

Особенность блокады в нашей модификации заключается в дополнительном введении 5—10 мл 0,5% раствора новокаина в болезненные и уплотненные паравертебральные мышцы.

Курс лечения состоит из 3—5 блокад с промежутками в 3—5 дней.

115

ГИДРОКОРТИЗОН-НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Многолетние наблюдения, проведенные нами в клинике, показали, что вилочковая железа находится в тесной связи с другими органами внутренней секреции. В частности, при ее гиперплазии сопряженно подавляется функция коркового слоя надпочечников и, наоборот, гиперплазия коры надпочечников или введение кортикостероидов приводит к инволюции вилоч-ковой железы. Однако внутримышечные введения гормонов коры надпочечников не всегда хорошо переносятся больными, а для того, чтобы добиться значительной инволюции вилочковой железы, требуется длительное введение больших доз гормонов. Выбор метода местного введения гидрокортизона при миастении объясняли стремлением вызвать максимальную инволюцию тимической ткани, а также накопленным в клинике опытом купирования миастенических кризов с нарушениями дыхания путем загрудинной новокаинизации парааортальных сплетений [Лобзин B.C., 1968, 1970; Панов А.Г., Лобзин B.C., Рыбал-кин А.Е., 1970]. После гидрокортизон-новокаиновых блокад вилочковой железы наступало отчетливое уменьшение выра­женности симптомов миастении. В первую очередь уменьшались общая слабость и утомляемость, менее выраженными стано­вились глазодвигательные и бульбарные нарушения, нормали-зовывалось дыхание. Повторные медиастинограммы с контр-астированием после курса лечения блокадами свидетельствовали об уменьшении вилочковой железы и изменении ее структуры. Больные, которым вводили гидрокортизон, хорошо переносили лучевую терапию, что подтверждалось у них также лучшим состоянием лейкопоэза. Терапевтический эффект от применения гидрокортизон-новокаиновых блокад позволил применять их не только в качестве дополнительного метода при лучевой терапии, но и в виде самостоятельной лечебной процедуры [Панов А.Г. и др., 1970].

Для определения места расположения, размеров и формы вилочковой железы предварительно производят медиастино-графию с контрастированием. Направление и глубина введения иглы при инъекциях гидрокортизона зависят от полученных на медиастинограмме данных.

Методика. Вначале производят прокол средостения (так, как указано выше), продвигают иглу на нужную глубину (в среднем от 4 до 6 см) и вводят за грудину 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем шприц отсоединяют от павильона иглы, набирают в него 60—75 мг гидрокортизона, разведенного в 10 мл раствора новокаина, и эту смесь вводят за грудину. Согласно произведенным нами расчетам, при этом основное

116